Indicazioni alla chirurgia bariatrica nel diabete di tipo 2

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1 Maccagno, Aprile 2012 Giornate Diabetologiche Luinesi II Edizione Facciamo quadrato intorno al Diabete Indicazioni alla chirurgia bariatrica nel diabete di tipo 2 E. Piantanida Università degli Studi dell Insubria, Varese

2 Proiezioni globali per aree geografiche del numero di persone con diabete (20-79 anni) la prevalenza del diabete di tipo 2 è in rapido e continuo incremento in tutto il Mondo, tanto da assumere le proporzioni di un epidemia Mondo (prevalenza stimata nel 2010 = 8.3%, prevalenza attesa nel 2030 = %)milioni milioni (+51%) Europa % IDF Diabetes Atlas 5th Edition 2011 International Diabetes Federation.

3 Complicanze mediche dell obesità Complicanze respiratorie ipofunzione ostruttiva s. apnee notturne ipoventilazione Nonalcoholic fatty liver disease Ipertensione intracranica idiopatica Ictus cerebri Cataratta Malattia coronarica Diabete mellito tipo 2 steatosi steatoepatite cirrosi Dislipidemie Ipertensione arteriosa Pancreatite grave Colelitiasi Complicanze ginecologiche irregolarità mestruali sterilità s. ovaio policistico Osteoartrite Problemi cutanei Gotta Tumori maligni mammella, utero, cervice, colon, esofago, pancreas rene, prostate Flebite stasi venosa

4 Classificazione di sovrappeso e obesità in relazione a BMI, circonferenza addominale e rischio di patologia * aumento del rischio per diabete mellito tipo 2, ipertensione arteriosa e m. coronarica 94 cm secondo i criteri IDF # 80 cm secondo i criteri IDF

5 La circonferenza addominale è strettamente correlata con l adiposità intraaddominale (AIA) 300 anteriore r = 0.80 AIA (cm2) tessuto adiposo viscerale tessuto adiposo sottocutaneo posteriore circonferenza addominale (cm) Després JP et al. Diabet Metab 2001; 27:

6 Nurses Health Study infermiere (età anni) esenti al momento dell arruolamento da diabete, malattia coronarica, ictus e patologia neoplastica BMI e relativo rischio relativo di di diabete tipo 2 per in donne Rischio di diabete tipo 2 di corretto l età instatunitensi 14 anni di (età nel 1976), seguite per follow-up in anni rapporto alle variazioni del 14 pesoanni tra i 18 anni e il 1976 Colditz G et al. Ann Intern Med 1995; 122 (7):

7 Frequenza di diabete di tipo 2 e malattia cardiovascolare per quintili di circonferenza addominale non corretti per il BMI Uomini (n ) Donne (n ) Balkau B et al. Ann Intern Med 2007; 116:

8 adipe viscerale non diabetico diabetico OR % CI: p < Freemantle N et al. Int J Clin Pract 2008; 62 (9):

9 Contribution of adipocyte-derived factors to beta-cell dysfunction in diabetes Yu-Feng Zhao et al. Int J Biochem Cell Biol 2006; 38: leptina adiponectina FFA TNF-α α IL-6 resistenza alla leptina ipersecrezione di insulina e aumento dell apoptosi esaurimento della β-cellula Nolan CJ et al. Lancet 2011; 378:

10 Terapia del sovrappeso e dell obesit obesità: quale e quando? Modificato da The practical guide: Identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults: NIH Pub ,2000.

11 Chirurgia bariatrica o metabolica restrittivi bendaggio gastrico regolabile per via laparoscopica (LAGB) prevalentemente restrittivi bypass gastrico Roux-en Y (RYGB) prevalentemente malassorbitivi diversione bilio-pancreatica (BPD)

12 Chirurgia bariatrica o metabolica: nuovi approcci bypass duodeno-digiunale (DJB) sleeve gastrectomy interposizione ileale (IT) Rubino F et al. Ann Rev Med 2010; 61:

13 397 pazienti (343 donne) con obesità morbigena età media 37.6 anni (16-65 anni) The normalization of glucose metabolism after gastric bypass does not appear to be related solely to weight loss or decreased caloric intake, but may also be due to the bypass of the neuroendocrine axis of the antrum and duodenum Pories WJ et al. Ann Surg 1987; 206:

14 Scopo: valutare prospetticamente la mortalità in pazienti con obesità morbigena sottoposti a chirurgia bariatrica 641 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica 627 pazienti trattati farmacologicamente hanno completato lo studio a 10 anni Sjöström L et al. N Engl J Med 2004; 351:

15 Regressione del diabete, dell ipertensione, dell iperuricemia e della dislipidemia dopo 2 anni e dopo 10 anni nei pazienti obesi trattati chirurgicamente rispetto ai pazienti obesi del gruppo di controllo Sjöström L et al. N Engl J Med 2004; 351:

16 Incidenza del diabete, dell ipertensione, dell iperuricemia e della dislipidemia dopo 2 anni e dopo 10 anni nei pazienti obesi trattati chirurgicamente rispetto ai pazienti obesi del gruppo di controllo Sjöström L et al. N Engl J Med 2004; 351:

17 Scopo: confrontare l efficacia del bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB) rispetto alla dieta convenzionale su prevenzione e remissione del diabete di tipo 2 e dell ipertensione nell obesità di III grado 122 pazienti (età 48.5±1.05 anni), BMI 45.7±0.67 Kg/m 2 ) 73 pazienti sottoposti a bendaggio gastrico 43 controlli (pazienti che hanno rifiutato l intervento) follow-up 4 anni BMI Kg/m 2 LAGB 45.9±0.89 Kg/m ±0.71 Kg/m 2 no LAGB 45.2±1.04 Kg/m ±1.37 Kg/m 2 Pontiroli AE et al. Diabetes Care 2005; 28:

18 prevenzione primaria comparsa di diabete comparsa di ipertensione arteriosa LAGB 0.0% LAGB 1.4% no LAGB 17.2% no LAGB 25.6% (p = ) (p = ) prevenzione secondaria remissione del diabete remissione dell ipertensione LAGB 45% LAGB 2.3% no LAGB 4% no LAGB 20.5% (p = ) (p = ) Pontiroli AE et al. Diabetes Care 2005; 28:

19 621 studi, 888 bracci di trattamento pazienti età media 40.2 anni BMI medio 47.9 Kg/m 2 calo ponderale medio 38.5 Kg quota di eccesso ponderale perso 55.9% tra i diabetici: risoluzione del diabete = 78.1% risoluzione o miglioramento del diabete = 86.6% Buchwald H et al. Am J Med 2009; 122:

20 efficacia nel miglioramento della malattia diabetica in relazione a diverse tecniche chirurgiche LAGB RNYGB BPD risoluzione del DM tipo % 80.3% 95.1% risoluzione del DM tipo 2 < 2 anni 55% 81.6% 94% 58.3% 70.9% 95.9% 46.2% 59.7% 63.6% 0.1% 0.5% 1.1% remissione del diabete: risoluzione del DM<tipo 2 anni glicemia a digiuno 1002 mg/dl Hbentità A1c < 6.5% del calo ponderale per almeno un anno, morte perioperatoria senza terapia farmacologica Buse JB et al. Diabetes Care 2009; 32: Buchwald H et al. Am J Med 2009; 122:

21 Meccanismi attraverso i quali la chirurgia metabolica migliora il diabete mellito di tipo 2 riduzione del volume gastrico induzione della sazietà diminuzione dell introito calorico malassorbimento dei nutrienti riduzione del peso riduzione della massa adiposa viscerale a. spesso il controllo glicemico si verifica pochi giorni dopo il bypass gastrico, molto prima che sia stato ottenuto un significativo calo ponderale b. a parità di calo ponderale, il controllo glicemico migliora in modo più evidente dopo bypass gastrico rispetto all intervento dietetico o alla chirurgia restrittiva c. dopo bypass gastrico, ma non dopo chirurgia restrittiva, sono descritti casi di ipoglicemia iperinsulinemica

22 hindgut o lower intestinal" hypothesis accelerato transito di nutrienti all intestino distale, con aumento della secrezione di GLP-1, peptide YY e ossintomodulina The normalization of glucose metabolism after gastric bypass does not appear to be related solely to weight loss or decreased caloric intake, but may also be due to the bypass of the neuroendocrine axis of the antrum and duodenum foregut o higher (upper) intestinal hypothesis Pories WJ et al. Ann Surg 1987; 206: esclusione del duodeno e del digiuno prossimale dal transito di nutrienti, che evita la secrezione di molecole che favoriscono l intolleranza glucidica altri meccanismi soppressione della secrezione di Ghrelin alterazione della sensibilità intestinale ai nutrienti alterazioni della flora microbica intestinale malassorbimento lipidico con riduzione dei depositi lipidici nel muscolo scheletrico Thaler JP and Cummings DE. Endocrinology 2009; 150:

23 Meccanismi della regressione del diabete nel bypass gastrico tasca gastrica passaggio accelerato del cibo nella parte distale del tenue Ghrelin: secreta dal fondo gastrico, stimola l appetito parziale malassorbimento lipidico GIP: secreto dal duodeno, stimola la secrezione insulinica Peptide YY: secreto nella parte distale del tenue in risposta al cibo, induce sazietà GLP-1: secreto nella parte distale del tenue in risposta al cibo, stimola la secrezione insulinica, sopprime la secrezione di glucagone, induce sazietà miscela cibo / enzimi digestivi Kashyap SR et al. Clev Clin J Med 2010; 77(7):

24 la chirurgia bariatrica dovrebbe essere considerata per adulti con BMI 35 Kg/m 2 e diabete di tipo 2, specie se il diabete è difficile da controllare con la modifica dello stile di vita e la terapia farmacologica (B) nonostante piccoli studi abbiano mostrato un vantaggio sul controllo glicemico della chirurgia bariatrica nei pazienti con diabete di tipo 2 e BMI Kg/m 2, allo stato attuale ci sono prove insufficienti per raccomandare in modo generalizzato la chirurgia in pazienti con BMI < 35 Kg/m 2 al di fuori di protocolli di ricerca (E) i benefici a lungo termine, il rapporto costo-beneficio e i rischi della chirurgia bariatrica in individui con diabete di tipo 2 dovrebbero essere analizzati in studi randomizzati controllati ben progettati con il confronto con una terapia ottimale farmacologica e comportamentale (E) Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S61.

25

26 la chirurgia bariatrica è un trattamento appropriato per persone con diabete di tipo 2 e obesità che non raggiungono gli obiettivi terapeutici raccomandati con le terapie mediche, specie in presenza di comorbilità maggiori la chirurgia dovrebbe essere un opzione accettata in persone con diabete di tipo 2 e BMI 35 Kg/m2 la chirurgia dovrebbe essere considerata un opzione terapeutica alternativa in pazienti con BMI Kg/m2 quando il diabete non può essere adeguatamente controllato con un regime medico ottimale, specie in presenza di altri fattori maggiori di rischio cardiovascolare le prove disponibili indicano che la chirurgia bariatrica per i pazienti obesi con diabete di tipo 2 ha un buon rapporto costo-beneficio nei pazienti gravemente obesi ha effetti favorevoli sullo stato di salute, compresa la riduzione della mortalità per tutte le cause per rendere ottimale l uso futuro della chirurgia bariatrica come modalità di cura del diabete di tipo 2, è necessaria ulteriore ricerca Dixon JB et al. Diabet Med 2011; 28:

27

28 Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes Scopo: confrontare l efficacia della terapia medica intensiva da sola rispetto alla terapia medica + bypass gastrico o sleeve gastrectomy in obesi con diabete mellito di tipo 2 non controllato obiettivo primario: HbA1c 6% a 12 mesi dalla randomizzazione con o senza terapia farmacologica Criteri di inclusione: età anni BMI Kg/m2 HbA1c > 7% Schauer PR et al. N Engl J Med 2012; March 26 ( /NEJMoa ).

29 Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes Risultati: dei 150 pazienti, 140 (93%) hanno completato lo studio remissione del diabete a un anno in: Schauer PR et al. N Engl J Med 2012; March 26 ( /NEJMoa ).

30 Scopo: confrontare l efficacia di due diverse metodiche di chirurgia metabolica (bypass gastrico e diversione biliopancreatica) rispetto alla terapia medica convenzionale in pazienti obesi con diabete mellito di tipo 2 remissione del diabete: glicemia a digiuno < 100 mg/dl HbA1c < 6.5% per almeno un anno, senza terapia farmacologica Buse JB et al. Diabetes Care 2009; 32: Criteri di inclusione: età anni BMI 35 Kg/m2 storia di diabete 5 anni HbA1c 7% (almeno 3 volte) Mingrone G et al. N Engl J Med 2012; March 26 ( /NEJMoa ).

31 Risultati: tutti i pazienti operati hanno interrotto la terapia farmacologica entro 15 giorni dall intervento remissione del diabete a 2 anni in: nessun paziente in terapia medica 15/20 (75%) bypass gastrico 19/20 (95%) diversione biliopancreatica Mingrone G et al. N Engl J Med 2012; March 26 ( /NEJMoa ).

32 Scopo: valutare la probabilità di conseguire il controllo glicemico, lipidico e pressorio in pazienti obesi con diabete mellito di tipo 2 sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) Sintesi delle raccomandazioni ADA per il controllo glicemico, pressorio e lipidico per pazienti adulti con diabete mellito HbA1c < 7.0% PA < 130/80 mmhg colesterolo LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl in presenza di patologia cardiovascolare) Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1: S11-S pazienti sottoposti a RYGB 115 pazienti trattati farmacologicamente follow-up 2 anni Leslie DB et al. Obes Surg 2012; 22:

33 Risultati calo ponderale controllo glicemico, lipidico e pressorio Leslie DB et al. Obes Surg 2012; 22:

34 Conclusioni a 2 anni dall intervento di bypass gastrico la percentuale di pazienti obesi con diabete mellito di tipo 2 che raggiunge i 3 obiettivi terapeutici ADA è significativamente superiore rispetto a quella dei pazienti trattati farmacologicamente (38.2% versus 17.4%, p < 0.01) dopo correzione per età, sesso, BMI e grado di obesità alla valutazione basale, i pazienti trattati con bypass gastrico hanno una probabilità di conseguire i 3 obiettivi terapeutici 5.2 volte superiore rispetto ai pazienti trattati farmacologicamente Leslie DB et al. Obes Surg 2012; 22:

35 Algoritmo di gestione del controllo metabolico nel diabete mellito di tipo 2

36 Fattori predittivi del successo della chirurgia metabolica durata della malattia diabetica < 5 anni = risoluzione del diabete nel 95% dei casi > 10 anni = risoluzione del diabete nel 50% dei casi gravità della malattia diabetica pazienti controllati con dieta e terapia orale = successo pazienti in terapia insulinica = minore probabilità di successo BMI elevato, con marcata insulinoresistenza e iperinsulinemia post-prandiale, soprattutto se peptide C > 3 ng/ml abilità ed esperienza del chirurgo, adesione del paziente alle modifiche dietetico-comportamentali e disponibilità al follow-up Scherntaner G et al. Diabet Care 2011; 34 (Suppl. 2): S355-S360.

37 Linee di ricerca nella chirurgia metabolica a) risoluzione del diabete valori di BMI? durata della malattia diabetica? stadio della malattia diabetica? criteri per definire la regressione del diabete? recidiva del diabete? b) prevenzione a lungo termine delle complicanze c) riduzione a lungo termine della mortalità

38 Nonostante il diabete di tipo 2 sia stato il dominio del medico, i chirurghi possono ora essere in grado di ottenere un maggior successo nel conseguimento di un migliore controllo metabolico il successo di diversi tipi di chirurgia bariatrica suggerisce che non dovrebbero essere interpretati con un ultima risorsa. Tali procedure possono essere prese in considerazione più precocemente nel trattamento dei pazienti obesi con diabete di tipo 2 Zimmet P et al. N Engl J Med 2012; March 26, /NEJMe

39 Storia naturale del diabete di tipo 2: evoluzione della malattia e terapia anni dalla diagnosi esordio diagnosi insulina insulinoresistenza secrezione insulinica monoterapia orale politerapia orale modifica dello stile di vita glicemia postprandiale glicemia a digiuno complicanze microvascolari complicanze macrovascolari Ramlo-Halsted BA and Edelman SV. Prin Care 1999; 26: Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347:

40 Grazie per l attenzione!

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