NOMENCLATORE FASIF ASSISTENZA COMPLETA N /2015 PIANO SANITARIO OPERAI ED IMPIEGATI LAVORATORE TITOLARE E EVENTUALE NUCLEO FAMILIARE ISCRITTO

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1 NOMENCLATORE FASIF ASSISTENZA COMPLETA N /2015 PIANO SANITARIO OPERAI ED IMPIEGATI LAVORATORE TITOLARE E EVENTUALE NUCLEO FAMILIARE ISCRITTO LIMITI E DISPOSIZIONI PARTICOLARI Il Nomenclatore che segue indica analiticamente per ciascun livello di assistenza e per ciascuna categoria di prestazioni le voci ammissibili, la forma di erogazione (diretta, rimborso), le disposizioni particolari e l importo del rimborso/della liquidazione a favore del singolo lavoratore e del suo nucleo familiare. Tutte le garanzie prestate ai seguenti punti sono fruibili sin dal primo anno di copertura. Per Assistito si intende sia il lavoratore titolare sia ogni eventuale singolo componente del nucleo familiare del lavoratore regolarmente iscritto al Fondo e per il quale venga versata la dovuta contribuzione come definito nel Regolamento Operativo del Fondo vigente all 1/1/2013. Si segnala che, con riferimento alle prestazioni in regime di SSN, il Fondo garantisce un pagamento diretto degli stessi ticket qualora l Assistito acceda presso i c.d. Centri Autorizzati. Resta fermo, in questo caso, che l accesso al pagamento diretto del ticket sanitario è subordinato al previo contatto da parte dell Assistito con la Centrale Operativa del Fondo ed al pieno rispetto da parte dell Assistito stesso della procedura di accesso al regime di assistenza diretta. Per ciascuna delle prestazioni previste dal presente Nomenclatore (visite specialistiche comprese e con esclusione dei pacchetti prevenzione), il rimborso/la liquidazione delle relative spese, nei termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è comunque subordinato alla presentazione della prescrizione del medico curante da parte dell Assistito contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata. La prescrizione, se non diversamente specificato, dovrà essere predisposta sempre da un medico diverso da quello che effettuerà direttamente o indirettamente la prestazione prescritta. Laddove possibile, qualora ci sia coincidenza tra 1

2 medico prescrittore e medico erogatore della prestazione, il rimborso delle spese, nei termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è subordinato alla presentazione al Fondo del referto. Con riferimento all operatività delle garanzie all estero, con i limiti e le modalità di fruizione previste per l Italia, il Fondo rimborsa le spese entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. La liquidazione delle spese avverrà con applicazione di una detrazione forfettaria del 15% dell importo di spesa complessivo qualora l Assistito non si trovi all estero per motivi di lavoro. Nel caso di prestazioni eseguite all estero, inoltre, si precisa che tutta la documentazione medica e di spesa dovrà essere trasmessa in originale e tradotta in italiano. A. Ricovero in istituto di cura per interventi chirurgici a seguito di malattia e infortunio A.1. Definizioni degli interventi chirurgici previsti in copertura NEUROCHIRURGIA - Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale - Interventi di cranioplastica - Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale - Asportazione tumori dell orbita - Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) - Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore - Interventi sul plesso brachiale CHIRURGIA GENERALE - Ernia inguinale e femorale (con esclusione di tutte le altre ernie della parete addominale) - Intervento per asportazione tumore alla mammella OCULISTICA - Interventi per neoplasie del globo oculare - Intervento di enucleazione del globo oculare - Cataratta ed interventi sul cristallino con eventuale vitrectomia 2

3 OTORINOLARINGOIATRIA - Asportazione di tumori maligni del cavo orale - Asportazione di tumori parafaringei, dell ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia) - Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale) - Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare - Ricostruzione della catena ossiculare - Intervento per neurinoma dell ottavo nervo cranico - Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari CHIRURGIA DEL COLLO - Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale - Tiroidectomia Allargata per patologie oncologiche maligne - Interventi sulle Paratiroidi - Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia CHIRURGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO - Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici - Interventi per fistole bronchiali - Interventi per echinococcosi polmonare - Pneumectomia totale o parziale - Interventi per cisti o tumori del mediastino - Interventi per poliposi nasale CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE - Interventi sul cuore per via toracotomica - Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica - Interventi sull aorta addominale per via laparotomica - Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale - Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario - Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi - Asportazione di tumore glomico carotideo - Safenectomia per grandi vasi (solo varici della grande safena) CHIRURGIA DELL APPARATO DIGERENTE - Interventi di resezione (totale o parziale) dell esofago - Interventi con esofagoplastica - Interventi sull esofago cervicale non per via endoscopica - Intervento per mega-esofago - Resezione gastrica totale 3

4 - Resezione gastro-digiunale - Chirurgia Gastrointestinale per Perforazioni - Intervento per fistola gastro-digiunocolica - Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia) - Interventi di amputazione del retto-ano - Interventi chirurgici sull Ano e sul Retto per patologie oncologiche maligne non per via endoscopica - Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale - Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale - Drenaggio di ascesso epatico - Interventi per echinococcosi epatica - Resezioni epatiche - Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari - Interventi chirurgici per ipertensione portale - Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica - Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica - Interventi per neoplasie pancreatiche UROLOGIA - Nefroureterectomia radicale - Surrenalectomia - Interventi di cistectomia totale - Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia - Cistoprostatovescicolectomia - Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale - Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare - Calcolosi urinaria GINECOLOGIA - Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia - Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica - Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia - Isterectomia con eventuale con eventuale annessectomia - Interventi chirurgici sulla mammella patologie oncologiche maligne escluse le protesi ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - Interventi per costola cervicale - Interventi di stabilizzazione vertebrale - Interventi di resezione di corpi vertebrali 4

5 - Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni - Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei - Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio - Interventi al tunnel carpale e dito a scatto CHIRURGIA MAXILLO- FACCIALE - Interventi di chirurgia oro maxillo-facciale per mutilazioni del viso conseguenti ad infortunio che comportino una riduzione delle capacità funzionali superiore al 25% TRAPIANTI DI ORGANO - Tutti ALTRI INTERVENTI - Ustioni estese con intervento chirurgico di trasferimento di lembo libero microvascolare - Appendicectomia con sospetta Peritonite - Interventi chirurgici sul Midollo Spinale per patologie oncologiche maligne - Interventi per Ricostruzioni di Gravi Mutilazioni degli arti da trauma GRANDI INTERVENTI ODONTOIATRICI - Implantologia su osso mascellare e mandibolare da infortunio ed eseguita da medico chirurgo (ai fini dell operatività della garanzia è necessaria la presentazione del Certificato di Pronto Soccorso relativo all Infortunio occorso), restando esclusi gli interventi per finalità puramente estetiche. - Fratture dei mascellari superiori trattamento chirurgico ortopedico - Resezione del mascellare superiore - Riduzione fratture mandibolari con osteosintesi - Osteiti mascellari, cisti follicolari e cisti radicolari CHIRURGIA PEDIATRICA (fino al compimento del quattordicesimo anno di età) - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) - Correzione chirurgica di artresie e / o fistole congenite - Correzione chirurgica di megauretere congenito - Correzione chirurgica di megacolon congenito - Idrocefalo ipersecrativo - Cisti e tumori tipici del bambino di origine bronchiale enterogena e nervosa (simpatoblastoma) - Atresia dell esofago 5

6 - Fistola dell esofago - Atresia dell ano semplice abbassamento addomino perineale - Atresia dell ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare abbassamento addomino perineale - Esteratoma sacroccigeo - Nefrectomia per tumore di Wilms - Fistole e cisti del canale onfalomesentrico con resezione intestinale Esclusioni: non sono ammessi in garanzia gli interventi chirurgici eseguiti a scopo prevalentemente estetico e/o non conseguenti a patologia salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da Infortunio e/o quelli relativi ai bambini che non abbiano ancora compiuto il terzo anno di età. A.2 Condizioni di liquidazione Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente senza applicazione di scoperti o franchigie, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti e fino alla concorrenza della somma assicurata annua di rimborso le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per un eventuale camera a pagamento) rimasti a carico dell Assistito. In questo caso, però, l Assistito non potrà beneficiare dell indennità sostitutiva per la quale si veda il successivo paragrafo A.4. Utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture fino alla concorrenza della somma assicurata annua, con l applicazione di uno scoperto del 20% con un minimo non indennizzabile di euro 2.000,00 per ricovero, fermi restando i limiti previsti dalle singole garanzie. Utilizzo di strutture convenzionate e di medici non convenzionati (c.d. Prestazioni Miste) Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici non convenzionati, le spese relative ai costi di struttura vengono liquidate direttamente dal Fondo alla struttura fino alla concorrenza della somma assicurata annua, fermi restando i limiti previsti dalle singole garanzie. Gli onorari dei medici (del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante 6

7 all intervento secondo le risultanze del verbale operatorio) saranno rimborsati all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. In ogni caso sul costo complessivo del ricovero verrà applicato uno scoperto del 20% con un minimo non indennizzabile di euro 2.000,00. Si precisa che tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica. In particolare: a) gli interventi concomitanti eseguibili mediante la medesima via di accesso utilizzata per l intervento principale, qualora effettuati nella medesima seduta operatoria, sono compresi nel limite di spesa massima rimborsabile per l intervento principale; b) gli interventi concomitanti non eseguibili mediante la medesima via di accesso utilizzata per l intervento principale, qualora effettuati nella medesima seduta operatoria, sono rimborsabili al 50%. In ogni caso lo scoperto del 20% con un minimo non indennizzabile di euro 2.000,00 sarà applicato sul costo complessivo del ricovero. A.3. Prestazioni Qualora l Assistito venga ricoverato per effettuare un intervento chirurgico, come sopra definito, avrà diritto alle seguenti prestazioni: Pre-ricovero La presente garanzia comprende: - analisi di laboratorio - accertamenti diagnostici - visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Eccezione fatta per l ipotesi di rimborso dei ticket sanitari in caso di ricorso da parte dell Assistito al Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste dalla presente garanzia sono autorizzate con le modalità e nelle misure previste dal successivo capitolo B Visite specialistiche, accertamenti 7

8 diagnostici e terapie di alta specializzazione ; tali prestazioni pertanto insistono sul massimale di cui al B.3. Nell ipotesi in cui alle prestazioni di cui alla presente garanzia faccia effettivamente seguito il relativo ricovero, si provvederà invece a modificare le modalità di liquidazione, applicando quanto previsto dal presente capitolo A. In tale ipotesi, eventuali somme anticipate dall Assistito e non dovute saranno allo stesso rimborsate. Intervento chirurgico La presente garanzia comprende: - onorari dell équipe chirurgica (primo chirurgo, aiuto, assistente, anestesista) secondo le risultanze del referto operatorio; - diritti di sala operatoria e materiale di intervento (compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate durante l intervento necessari al recupero dell autonomia dell Assistito). La tipologia di intervento deve risultare in modo inequivocabile dalla cartella clinica. Assistenza medica /Medicinali e cure in degenza La presente garanzia comprende: - prestazioni mediche e infermieristiche; - consulenze medico-specialistiche; - medicinali; - esami; - accertamenti diagnostici; - trattamenti fisioterapici e riabilitativi. Nell ipotesi di ricorso ad assistenza infermieristica privata individuale, la garanzia è prestata esclusivamente in forma diretta; il limite è di euro 60 al giorno per un periodo massimo di 30 giorni per degenza. Retta giornaliera di degenza La presente garanzia comprende la copertura integrale delle spese eventualmente correlate all'utilizzo di camere a pagamento presenti nei ricoveri presso strutture del Servizio Sanitario nazionale nel limite di euro 300,00 al giorno. Le giornate di degenza e le prestazioni effettuate devono risultare dalla cartella clinica. Esclusioni: non sono comprese in garanzia spese voluttuarie. 8

9 Accompagnatore La presente garanzia comprende vitto e pernottamento dell accompagnatore nel medesimo istituto di cura con il limite giornaliero di euro 100,00 e per il massimo di 45 giorni per ciascun anno assicurativo. Trasporto dell Assistito La presente garanzia prevede la liquidazione in regime di assistenza diretta delle spese di trasferimento d urgenza dell Assistito all istituto di cura con il massimo di euro 1.040,00 per annualità assicurativa e, in caso di iscrizione di familiari, con il limite massimo di euro 2.000,00 per l intero nucleo. Nel caso in cui l istituto si trovasse all estero i massimali di cui sopra si intendono raddoppiati. La scelta del mezzo di trasporto è effettuata in considerazione della situazione specifica dalla Centrale Operativa. Post-ricovero La garanzia comprende: - esami e accertamenti diagnostici - prestazioni mediche e chirurgiche - nonché le prestazioni finalizzate al recupero della salute quali i trattamenti fisioterapici o rieducativi * effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Eccezione fatta per il rimborso dei ticket sanitari in caso di ricorso da parte dell Assistito al Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste dalla presente garanzia sono erogabili in forma esclusivamente diretta in strutture sanitarie e con personale convenzionato con il Fondo e devono essere autorizzate con le modalità e nelle misure previste dal presente capitolo A. Solo ed esclusivamente per i trattamenti fisioterapici è data comunque facoltà all Assistito di avvalersi di strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo. In tal caso il rimborso sarà erogato entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. 9

10 La presente garanzia comprende inoltre: - medicinali ** - prestazioni infermieristiche * * Le suddette prestazioni sono comprese in garanzia qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura. ** I medicinali sono compresi in garanzia se prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. Trapianti a seguito di malattia e infortunio Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, il Fondo liquida le spese previste ai paragrafi intitolati Ricovero in Istituto di cura per interventi chirurgici a seguito di malattia e infortunio con i relativi limiti in essi indicati. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali. Sono escluse comunque tutte le spese connesse alla donazione di organi da parte dell Assistito. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Trattamenti laser finalizzati alla correzione della miopia Sono previste le stesse prestazioni descritte ai precedenti punti dell articolo A.3. La fruizione della presente garanzia è ammessa esclusivamente in forma diretta con il limite di euro 550 per anno e per nucleo. A.4. Indennità sostitutiva L Assistito, qualora non richieda alcun rimborso al Fondo, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di euro 80,00 per ogni giorno di ricovero, per i primi 30 giorni di ricovero per far fronte alle necessità legate al recupero a seguito della malattia, dell infortunio, al fine di favorire l'autonomia e la permanenza a domicilio in dipendenza di tali eventi. L indennità verrà elevata a euro 100,00 per ogni giorno di ricovero, a partire dal 31 mo giorno fino al 100 mo giorno di ricovero per persona, con le stesse modalità previste per ciascun Assistito la garanzia 10

11 viene prestata per un massimo di 300 giorni per nucleo familiare e annualità. Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante pernottamento: questo è il motivo per il quale, al momento del calcolo dell indennità sostitutiva, si provvede a corrispondere gli importi sopra indicati per ogni notte trascorsa all interno dell Istituto di cura. A.5. Massimale Relativamente ai rimborsi correlati alle spese sostenute a seguito di ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia e infortunio, il presente piano sanitario prevede un massimale di copertura che ammonta a euro ,00 per anno per ciascun componente del nucleo familiare. B. Visite specialistiche, analisi, accertamenti diagnostici e terapie di alta specializzazione B.1. Ambito della copertura per visite specialistiche, accertamenti diagnostici e terapie La presente garanzia copre le seguenti prestazioni, entro il massimale previsto al successivo paragrafo B.3. Visite specialistiche Il presente piano sanitario provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio; sono escluse dall'ambito di operatività della garanzia in questione le visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita, nonché le visite odontoiatriche e ortodontiche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica per singolo componente del nucleo familiare al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Il Fondo precisa che per tutte le prestazioni di cui al presente Capitolo il diritto alla liquidazione/al rimborso è comunque subordinato alla presentazione della prescrizione del medico curante contenente la patologia presunta o accertata dell Assistito. La prescrizione dovrà essere predisposta da un medico diverso da quello che effettuerà direttamente o indirettamente la prestazione prescritta. In alternativa, laddove ci sia coincidenza tra medico prescrittore e medico 11

12 erogatore della prestazione, la liquidazione/il rimborso delle spese, nei termini, limiti e condizioni di seguito illustrati, è subordinato alla presentazione al Fondo del referto. Nel caso in cui l Assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico. In tal caso, l'interessato dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket per il quale è avanzata la richiesta di rimborso, una fotocopia dell'impegnativa rilasciata dal medico curante (l'originale verrà trattenuta dalla struttura sanitaria che eroga il servizio diagnostico) contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata, oltre al foglio rilasciato dall ASL per l effettuazione delle prestazioni, o al foglio rilasciato dall ASL al momento della prenotazione o dell effettuazione delle prestazioni. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono pagate direttamente dal Fondo alle strutture interessate, con l applicazione di una franchigia di euro 30,00 per ogni visita specialistica, che l Assistito dovrà versare alla struttura sanitaria all atto della fruizione della prestazione. L Assistito dovrà inoltre presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate/non convenzionate e di personale non convenzionato con il Fondo, il rimborso per ogni visita specialistica sarà effettuato con l applicazione di un massimale di euro 30,00. L Assistito dovrà presentare copia della ricevuta della spesa sostenuta e della prescrizione del proprio medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata oppure il referto rilasciato dal medico che ha effettuato la visita. Alta diagnostica di immagine - Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) - Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) - Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) - Medicina Nucleare in Vivo Diagnostica radiologica tradizionale - Clisma opaco semplice e a doppio contrasto 12

13 - Colangiografia - Colecistografia - Mammografia - Scialografia - Urografia - Tomografia (Stratigrafia) di Organi o Apparati - Rx ortopanoramica - Rx di organo o apparato o colonna vertebrale totale anche senza mezzo di contrasto Esami contrasto grafici - Angiografia - Artrografia - Broncografia - Colangiografia - Isterosalpingografia - Qualsiasi esame contrastografico in radiologia interventistica Diagnostica strumentale - Elettromiografia - Elettroencefalogramma Terapie - Chemioterapia - Radioterapia - Dialisi Altri accertamenti diagnostici e analisi. Pronto soccorso Il presente piano sanitario prevede la copertura integrale dei ticket sanitari per: - accertamenti diagnostici diversi da quelli indicati alla precedente lettera B 13

14 - analisi del sangue conseguenti a malattia o a infortunio ed effettuati dal Servizio Sanitario Nazionale. Per ottenere il rimborso l'assistito dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket comprovante l'avvenuto pagamento, una fotocopia dell'impegnativa del medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata, oltre al foglio rilasciato dall ASL per l effettuazione delle prestazioni, o al foglio rilasciato dall ASL al momento della prenotazione o dell effettuazione delle prestazioni. Limitatamente alle analisi del sangue l Assistito potrà effettuare le prestazioni anche in regime di assistenza diretta entro il limite massimo di euro 36,15 per evento. Rientrano nell'ambito di copertura del presente piano sanitario anche i ticket per interventi di pronto soccorso, per i quali è previsto un rimborso in misura integrale. B.2. Condizioni di liquidazione Ferme restando le condizioni di liquidazioni specifiche per le visite specialistiche, e altri accertamenti diagnostici e analisi. Pronto soccorso, le altre prestazioni previste in B1 sono erogabili nelle seguenti modalità. Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari per le prestazioni previste in copertura. In questo caso, l Assistito dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket per il quale è avanzata la richiesta di rimborso, una fotocopia dell'impegnativa rilasciata dal medico curante (l'originale verrà trattenuto dalla struttura sanitaria che eroga il servizio diagnostico) contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata, oltre al foglio rilasciato dall ASL per l effettuazione delle prestazioni, o al foglio rilasciato dall ASL al momento della prenotazione o dell effettuazione delle prestazioni. Utilizzo di strutture sanitarie e medici convenzionati Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati, le spese sostenute vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture con l applicazione di una franchigia di euro 25,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia, che l Assistito dovrà versare alla struttura sanitaria all atto della fruizione della prestazione. 14

15 L Assistito dovrà presentare alla struttura la prescrizione, in originale, del proprio medico curante contenente l indicazione espressa della patologia presunta o accertata. Utilizzo di strutture convenzionate e di medici non convenzionati (c.d. Prestazioni Miste) Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici non convenzionati, le spese relative ai costi di struttura vengono liquidate direttamente dal Fondo alla struttura. Gli onorari dei medici saranno rimborsati all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. In ogni caso sul costo complessivo di ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia verrà applicata una franchigia di euro 25,00. B.3. Massimale Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni in questione corrisponde a euro 6.000,00 per anno per ciascun Assistito, sia il lavoratore titolare che ciascun componente dell eventuale nucleo familiare. C. Assistenza extraospedaliera C.1. Ambito della copertura Rientrano nell'ambito di questa copertura le seguenti prestazioni: Interventi di piccola chirurgia ambulatoriale La presente garanzia copre le spese sostenute per fronteggiare gli interventi di piccola chirurgia ambulatoriale, fatta eccezione per quelli eseguiti a scopo prevalentemente estetico o comunque non conseguenti ad una patologia. Il tipo di intervento deve risultare inequivocabilmente da opportuna certificazione rilasciata dal medico che ha eseguito la prestazione. Per ciò che concerne le modalità e la misura della liquidazione delle spese sostenute dall'assistito per questo tipo di interventi vale quanto previsto al paragrafo A.2. Utilizzo di lenti per occhiali correttive della vista (a contatto o per occhiali) Il Fondo liquida le spese per lenti correttive della vista, a contatto o per occhiali sostenute per il recupero dell attività di socializzazione volta a 15

16 favorire stili di vita attivi, escluse quelle da sole e subacquee. Non è prevista la liquidazione delle spese sostenute per l acquisto delle montature. Occorre presentare certificato del medico oculista, o dell optometrista regolarmente abilitati, attestante la modifica del visus. Si precisa inoltre che è necessario presentare il certificato di conformità rilasciato dall ottico, come da D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46. Si precisa che lenti a contatto e occhiali sono presidi che possono essere liquidati/rimborsati esclusivamente in maniera alternativa. Non potranno pertanto mai essere rimborsate lenti e al contempo lenti a contatto facenti riferimento al medesimo difetto da correggere, nell ambito comunque dei massimali previsti. Si precisa, infine, che è necessario sempre tenere distinti gli importi per le lenti da quelli delle montature. Il Fondo si riserva comunque la possibilità di richiedere ulteriori dettagli qualora necessario ai fini della valutazione del rimborso. La garanzia è prestata per le spese di cui sopra con applicazione di una detrazione del 30%. La liquidazione è prevista per un solo paio di lenti per persona ogni tre anni (36 mesi, intesi come mesi effettivi di contribuzione) con il limite di euro 120,00 per singolo componente del nucleo familiare. Per gli iscritti al FASIF a partire dal 1 gennaio 2013 l indennizzo potrà essere richiesto a partire dalla data di iscrizione al Fondo e, successivamente, decorsi tre anni (36 mesi) dalla data dell ultimo documento di spesa presentato al FASIF. Per gli assistiti la cui iscrizione al FASIF sia in continuità al Fondo preesistente FASIFIAT con copertura corrispondente al Piano di Assistenza Completa AC1 (Operai ed Impiegati) l indennizzo potrà essere richiesto decorsi tre anni (36 mesi) dalla data dell ultimo documento di spesa presentato al Fondo di provenienza. In deroga a quanto sopra, il contributo è riconosciuto ogni anno (a decorrere dalla data dell ultimo documento di spesa) nel caso di nuove lenti correttive della vista conseguenti a: glaucoma; 16

17 variazione del visus per i soggetti fino al compimento del quattordicesimo anno di età; Per ottenere la liquidazione, è necessario che pervenga al Fondo, la seguente documentazione: - ricevuta/fattura dell ottico che riporti la spesa complessivamente sostenuta accompagnata, nel caso dell acquisto di occhiali, dalla distinzione di dettaglio tra la quota relativa alla montatura (non liquidabile) e quella relativa alle lenti da vista; - referto di un medico oculista o di un optometrista attestante il numero di diottrie mancanti. Si ricorda che la visita oculistica, anche effettuata presso l optometrista stesso, è liquidabile dal Fondo come visita specialistica. A questo fine è necessario produrre ricevuta/fattura separata della visita o, quantomeno, la specificazione della spesa relativa alla visita nell ambito della medesima ricevuta/fattura complessiva. Il contributo è altresì riconosciuto nell anno in cui l Assistito sia sottoposto ad un intervento chirurgico agli occhi, a meno che nella medesima annualità l Assistito non abbia già ottenuto il contributo lenti. Prestazioni odontoiatriche Il presente piano sanitario provvede al pagamento delle spese sostenute per i seguenti trattamenti odontoiatrici - Visita odontoiatrica - Igiene orale - Paradontologia - Chirurgia orale - Conservativa - Endodonzia - Implantologia - Implanto-protesi - Protesi fisse - Protesi rimovibili - Gnatologia 17

18 - Ortodonzia (solo fino al compimento del quattordicesimo anno di età). Nel caso in cui l Assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari. Nel caso di utilizzo di strutture e personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all Assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture stesse senza applicazione di scoperti o franchigie fino al raggiungimento dei massimali annui previsti. Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo, le spese relative ai costi delle prestazioni vengono rimborsate all Assistito entro un limite massimo pari alla tariffa applicata per le medesime prestazioni dagli odontoiatri appartenenti al Network e previsti dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. Al Fondo dovrà pervenire la documentazione comprovante le prestazioni; in ogni caso, il Fondo si riserva il diritto di richiedere le ortopanoramiche di inizio e fine cura e/o una visita medica di controllo. Con riferimento alla visita odontoiatrica, la prescrizione della prestazione potrà essere effettuata anche dal professionista che eseguirà la stessa. Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente garanzia è previsto un massimale annuo pari ad euro 200,00 per il titolare. In caso di adesione del nucleo familiare è previsto un massimale annuo pari a euro 150,00 per singolo componente del nucleo familiare. D. Pacchetto maternità Il presente piano sanitario prevede la liquidazione delle ecografie e delle analisi clinico chimiche effettuate durante il periodo di gravidanza. Le prestazioni possono essere eseguite in regime di assistenza diretta presso strutture all uopo convenzionate con il Fondo; è tuttavia riconosciuta la possibilità di eseguire le prestazioni di cui al presente pacchetto avvalendosi del Servizio Sanitario Nazionale. Nel caso di prestazioni erogate da strutture sanitarie e personale non convenzionato con il Fondo, le spese relative ai costi delle prestazioni vengono rimborsate all Assistito entro un limite massimo pari alle tariffe 18

19 applicate per le medesime prestazioni dal Tariffario Previmedical (ed. 2010) disponibile nell Area Iscritti del Fondo. Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente copertura è previsto un massimale annuo e per evento pari ad euro 700,00. Le prestazioni devono essere prescritte e/o certificate dal medico che ha in cura la gestante; il certificato e la prescrizione del medico dovranno sempre contenere indicazione della data iniziale dell ultimo ciclo mestruale e/o della settimana di gestazione. In caso di utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale, si precisa che i ticket relativi alle prestazioni di cui sopra potranno essere presentati a rimborso dall Assistito solo se fatturati separatamente rispetto agli ulteriori esami ed analisi effettuati nella medesima seduta. In occasione del parto e previa presentazione della relativa cartella clinica, la presente copertura prevede altresì, in aggiunta a quanto sopra, il pagamento di un indennità di euro 80,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero. Gli importi corrisposti a titolo di indennità di ricovero non andranno ad intaccare il limite annuo e per evento di euro 700,00 sopra menzionato, valido solo per le prestazioni diagnostiche. E. Pacchetti prevenzione E.1 PREVENZIONE DEL RISCHIO ONCOLOGICO La garanzia vale esclusivamente per l Assistito principale. Le prestazioni devono essere eseguite nella loro totalità in regime di assistenza diretta presso strutture convenzionate selezionate dal Fondo. Non è prevista l operatività della presente garanzia all estero. Il piano di prevenzione prevede la copertura, ogni due anni, delle prestazioni sotto elencate da effettuarsi con le modalità di seguito descritte: Prestazioni previste per le donne Con età pari o superiore a 29 anni Con età pari o superiore a 45 anni PAP test, ecografia mammaria Mammografia Ecodoppler tronchi sovraortici 19

20 Prestazioni previste per gli uomini Con età pari o superiore a 45 anni PSA (specifico antigene prostatico) Ricerca del sangue occulto nelle feci su tre campioni Ecodoppler tronchi sovraortici Si precisa che qualora l Assistito abbia fruito nel biennio del pacchetto prevenzione, potrà fruire della presente garanzia solo decorsi 24 mesi dal precedente controllo. E.2 PREVENZIONE OFTALMOLOGICA MINORI Il presente piano sanitario prevede la copertura delle spese relative ad un pacchetto di prevenzione oftalmologica per minori compresi tra 6 anni e 11 anni. Tutte le prestazioni devono essere eseguite nella loro totalità in regime di assistenza diretta presso strutture convenzionate selezionate dal Fondo. Non è prevista l operatività della presente garanzia all estero. Il piano di prevenzione prevede la copertura, una sola volta nel periodo di vigenza della presente copertura (triennio) delle prestazioni sotto elencate: - Valutazione anamnestica - Esame del segmento anteriore (cornea, congiuntiva, ecc.) ed annessi oculari - Studio del fundus oculi per individuare patologia retiniche - Misurazione del tono oculare - Misurazione del visus per vicino e lontano, sia mono che bioculare - Valutazione della motilità oculare. Al termine della visita verrà rilasciata dal medico una sintesi contenente i dati raccolti e le eventuali prescrizioni sia al fine di consentire l acquisto dei presidi adatti, sia come punto di partenza per futuri controlli oftalmologici con visite o accertamenti di II livello, da fruire secondo le modalità e nei limiti previsti per le relative garanzie. 20