Revisione Data Causale 0 31/12/2008 Prima stesura 1 11/03/2013 Prima revisione

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1 Pagina 1 di 9 Revisione Data Causale 0 31/12/2008 Prima stesura 1 Prima revisione Fasi Funzioni Firma Data Dr. Francesco Palumbo Resp. S.S. Protocolli UO EST USL7 Redazione Dott. Stefano Dami Ref. Medico CO UO EST USL7 Dott. S. Casini Dir. Med. UO Emodinamica AOUS Dott. Alessandro Iadanza Dir. Med. UO Emodinamica AOUS Dott. Carlo Pierli Resp. UO Emodinamica AOUS Dott. R. Favilli Resp. Cardiologia AOUS Dott. F. Bui Resp. UO Cardiologia Nottola Dott. C. Baldini Resp. UO Cardiologia Campostaggia Dott. Davide Ricci Resp. Sez. Cardiologia Abbadia S.S. Verifica Dott. Roberto Monaco Resp. UO EST 118 Prof. Fulvio Bruni Direttore PS e Medicina di Urgenza AOUS Dott. Luciano Francesconi Direttore DEU ASL 7 Giovanni Becattini Direttore DipIO USL 7 Approvazione Resp. Uff. Processi e Procedure Accreditamento USL7 Resp. UOS Accreditamento e Qualità dei percorsi ass.li AOUS Dott. Mauro Maccari Direzione Sanitaria ASL 7 Dott.ssa S. Briani

2 Pagina 2 di 9 1. Scopo del protocollo: Il Progetto SIENA PR-IMA ha le finalità di: incrementare il numero dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto con ST sopraslivellato (STEMI) sottoposti a trattamento di rivascolarizzazione; ridurre i tempi di trattamento; definire il trattamento ottimale in relazione alle risorse disponibili o attivabili nel territorio di competenza. Le azioni da mettere in atto per raggiungere le finalità elencate sono rappresentate da: anticipo del momento decisionale a domicilio a cura del medico del 118 con il supporto della consulenza dell Emodinamica, decisione precoce dopo la presa in carico da parte del Medico in Pronto Soccorso con il supporto della consulenza dell Emodinamica, inizio precoce del trattamento farmacologico concordato, 2. Modalità operative. Il Medico, sia sul territorio che nei Pronti Soccorsi di Nottola, Campostaggia e Abbadia, effettua una valutazione clinico-anamnestica ed un ECG a 12 derivazioni entro 10 minuti dal contatto con il paziente. Qualora dovesse valutare l opportunità di effettuare un accesso in Emodinamica, attiva il Percorso STEMI. 2.1 Modalità operative da territorio: l'equipaggio ALS da territorio comunica alla Centrale Operativa l attivazione del Percorso STEMI e il codice numerico di rientro. Trasmette l'ecg a 12 derivazioni all UTIC di Siena, l'operatore di centrale addetto alla Gestione mette in comunicazione il Medico 118 con il Medico dell'emodinamica, tramite il numero telefonico dedicato e viene concordato il percorso terapeutico ottimale, il Medico 118 comunica al Medico Emodinamista il tempo stimato di arrivo e attua la terapia concordata secondo gli scenari possibili come esposto al punto 3, l equipaggio ALS comunica all'operatore C3 l'arrivo alle Scotte e quest ultimo allerta il reparto di UTIC/Emodinamica, il personale del Reparto UTIC/Emodinamica, in casi selezionati di particolare criticità o instabilità emodinamica, accoglie l'equipaggio al Piano 4S Terzo Lotto (ingresso di fronte alla RMN) dove sono presenti 4 ascensori per lettiga-ambulanza e dove è presente anche 1 ascensore dedicato e fornito di chiave, l equipaggio 118 comunica prima possibile il libero-operativo all'operatore C3, il Medico di emergenza compila la scheda segnalazione evento e la invia alla Centrale Operativa via fax l operatore di centrale addetto alla ricezione stampa la scheda relativa all evento.

3 Pagina 3 di Modalità operativa da Pronto Soccorso: Il Medico del Pronto Soccorso concorda con il Medico UTIC-Emodinamica e con il Medico 118 in servizio presso il PET del P.S. stesso (qualora in sede), la necessità del trasferimento in Emodinamica. Successivamente attiva la Centrale Operativa 118 comunicando l attivazione del Percorso STEMI da PS ed invia la scheda di segnalazione evento opportunamente compilata via fax alla Centrale Operativa. l operatore di ricezione emergenza apre scheda intervento procedendo alla consueta intervista telefonica con assegnazione di codice colore rosso. l operatore addetto alla gestione attiva le risorse idonee per effettuare il trasferimento: 1 Opzione 2 Opzione 3 Opzione Nottola Diurno Parte il medico PET in turno insieme all infermiere per i trasferimenti in servizio attivo con la prima ambulanza disponibile e viene attivato il medico Est reperibile a copertura del PET. Secondo la tempistica stimata e le condizioni cliniche valutate dal Medico di P.S.: a) si medicalizza con PET limitrofo. In tal caso parte il Medico del PET con l infermiere per i trasferimenti. Se si utilizza un PET con ASA, l infermiere del PET ricostituisce l equipaggio con il Medico reperibile. b) parte l infermiere in servizio attivo per i trasferimenti con la prima ambulanza disponibile e si procede alla medicalizzazione in itinere. Se il Medico del PET decide di supportare il trasferimento, l ambulanza rimane a copertura del territorio. In carenza di risorse la medicalizzazione può essere effettuata dal Medico EST Reperibile oppure, se non disponibile, dal Medico di P.S. Notturno Parte il medico PET in turno con la prima ambulanza disponibile e viene attivato il medico Est reperibile per coprire il PET. Qualora sia stata attivata l ambulanza di PET viene attivata l ambulanza reperibile a copertura del PET. Parte il medico EST reperibile o l infermiere reperibile in base allo stimato di arrivo di ciascuno con la prima ambulanza disponibile. Se viene attivato l infermiere reperibile, si procede alla medicalizzazione con secondo PET o in itinere secondo la tempistica stimata e le condizioni cliniche valutate dal Medico di P.S.. Campostaggia Diurno Notturno Parte il medico e l infermiere del PET in servizio attivo con la prima ambulanza disponibile. Parte il medico e l infermiere del PET in servizio attivo con la prima ambulanza disponibile. Parte l infermiere in servizio attivo per i trasferimenti con la medicalizzazione tramite PET limitrofo o in itinere secondo la tempistica stimata e le condizioni cliniche valutate dal Medico di P.S.. Parte l infermiere in turno di P.S. e viene attivato l infermiere per i trasferimenti a coprire il turno di P.S. Si procede alla medicalizzazione tramite Pet limitrofo o in itinere secondo la tempistica stimata e le condizioni cliniche valutate dal Medico di P.S.. In carenza di risorse la medicalizzazione può essere effettuata dal Medico EST Reperibile oppure, se non disponibile, dal Medico di P.S. In carenza di risorse la medicalizzazione può essere effettuata dal Medico EST Reperibile oppure, se non disponibile, dal Medico di P.S.

4 Pagina 4 di 9 1 Opzione 2 Opzione 3 Opzione Abbadia S.S. Diurno Notturno Parte il medico e l infermiere del PET in turno con la prima ambulanza disponibile. Parte il medico e l infermiere del PET in turno con la prima ambulanza disponibile. Parte il medico di PS, sostituito dall ospedaliero in appoggio, e l infermiere reperibile per i trasferimenti. Si utilizza la prima ambulanza disponibile. Parte il medico di PS, sostituito dall ospedaliero in appoggio, e l infermiere reperibile per i trasferimenti. Si utilizza la prima ambulanza disponibile. Se viene utilizzata l ambulanza di PET si attiva la reperibile a copertura del territorio. l operatore di centrale addetto alla ricezione stampa la scheda relativa all evento. 3. Scenari possibili: sia da territorio che da Pronto Soccorso. 3.1 SCA + STEMI da territorio o da PS senza indicazione per la fibrinolisi preospedaliera. Si effettua l accesso diretto in emodinamica senza effettuare la fibrinolisi preospedaliera se i pazienti hanno una o più delle seguenti condizioni: 1. SCA +STEMI con inizio sintomi da meno di 2 ore e tempo tra il primo contatto medico PCI inferiore a 90 minuti (Tempo di trasferimento in Ambulanza stimato inferiore a 60 minuti). 2. SCA + STEMI con sintomi iniziati da più di 2 ore. 3. SCA + STEMI in paziente con controindicazioni alla fibrinolisi. Protocollo terapeutico concordato Ossigeno. Nitroderivato (os, ev) se indicato. Morfina (ev) se indicato. Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 250 mg ev). Eparina UHF (5000 U.I. Bolo ev, se possibile calcolare il dosaggio di 70 UI/Kg). Ticagrelor 180 mg (2 cp 90 mg per os): scelta consigliata. Se controindicato il Ticagrelor (Pregressa emorragia intracranica, TAO, Dializzati, Insufficienza epatica severa, terapia con Claritromicina, Nefazodone, Atazanavir), somministrare Clopidogrel 600 mg (2 cp 300 mg per os). 3.2 SCA + STEMI da territorio o da PS con indicazione alla fibrinolisi preospedaliera. In questo caso la centralizzazione deve essere effettuata in base all esito della fibrinolisi. Si decide per l accesso diretto: -in UTIC se dopo la fibrinolisi l ST sopra si riduce del 50% e i sintomi scompaiono -in Emodinamica se dopo la fibrinolisi l ST e la sintomatologia rimangono invariati,

5 Pagina 5 di 9 La fibrinolisi preospedaliera deve essere effettuata nel caso in cui coesistano le seguenti quattro condizioni: 1. Sintomi iniziati da meno di due ore. 2. Tempo stimato primo contatto medico PCI maggiore di 90 minuti oppure primo contatto medico accesso in emodinamica maggiore di 60 minuti. 3. IMA esteso. 4. Basso rischio di sanguinamento: -dal territorio e da PS: assenza di tutte le controindicazione alla fibrinolisi. -da PS: valutazione tramite Crusade Bleeding Score. ( Protocollo terapeutico concordato: Ossigeno Nitroderivato (os, ev) se indicato Morfina (ev) se indicato Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 250 mg ev) Eparina UHF (4000 U.I. Bolo ev, se possibile calcolare il dosaggio di 60 UI/Kg). Clopidogrel 300 mg (1 cp 300 mg per os) solo per età inferiore ai 75 anni. Metalyse: Peso (kg) Tenecteplase (mg) Tenecteplase (U) < Tra 60 e Tra 70 e Tra 80 e SCA NSTEMI da Pronto Soccorso: si dispone la centralizzazione per i pazienti nei Pronto Soccorso Spoke che presentano SCA, in assenza di STEMI (NSTEMI), se si verifica la presenza di una o più delle seguenti condizioni per le quali è indicata l'esecuzione di una coronarografia entro due ore. La centralizzazione avverrà: Presso l UTIC o l Emodinamica secondo la consulenza telefonica. Presso il PS del centro Hub in assenza di posti letto in UTIC o Emodinamica. 1. SCA + NSTEMI + PA < 90 mmhg (instabilità emodinamica). 2. SCA + NSTEMI + TV o FV (instabilità elettrica). 3. SCA + NSTEMI + ANGINA REFRATTARIA. 4. SCA + NSTEMI + ANGINA RICORRENTE (nonostante trattamento massimale antianginoso)

6 Pagina 6 di 9 Protocollo terapeutico concordato Ossigeno. Nitroderivato (os, ev) se indicato. Morfina (ev) se indicato. Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 150 mg ev). Eparina UHF (5000 U.I. Bolo ev, se possibile calcolare il dosaggio di 70 UI/Kg). Ticagrelor 180 mg (2 cp 90 mg per os): scelta consigliata. Se controindicato il Ticagrelor (Pregressa emorragia intracranica, TAO, Dializzati, Insufficienza epatica severa, terapia con Claritromicina, Nefazodone, Atazanavir), somministrare Clopidogrel 600 mg (2 cp 300 mg per os). 3.4 SCA + NSTEMI da territorio in pazienti con : 1. SCA + NSTEMI + PA < 90 mmhg (instabilità emodinamica). 2. SCA + NSTEMI + TV o FV (instabilità elettrica). 3. SCA + NSTEMI + ANGINA REFRATTARIA. In questi pazienti è indicata la centralizzazione al fine di verificare l'indicazione all effettuazione dell esame angiografico entro 2 ore. La centralizzazione avverrà: Presso l UTIC o l Emodinamica secondo la consulenza telefonica. Presso il PS del centro Hub in assenza di posti letto in UTIC o Emodinamica. Protocollo terapeutico concordato Ossigeno. Nitroderivato (os, ev) se indicato. Morfina (ev) se indicato. Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 150 mg ev). Eparina UHF (5000 U.I. Bolo ev, se possibile calcolare il dosaggio di 70 UI/Kg). 3.5 Pazienti che accedono al Pronto Soccorso AOUS SIENA: viene predisposto l'accesso diretto in UTIC/EMODINAMICA attraverso il Percorso STEMI Intraospedaliero. Il Medico di Pronto Soccorso contatta il collega specialista tramite linea telefonica dedicata e concorda il percorso terapeutico ottimale affinchè il tempo FMC (First Medical Contact) to balloon risulti < 60 minuti. Protocollo terapeutico concordato Ossigeno. Nitroderivato (os, ev) se indicato. Morfina (ev) se indicato. Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 250 mg ev). Eparina UHF (5000 U.I. Bolo ev, se possibile calcolare il dosaggio di 70 UI/Kg). Ticagrelor 180 mg (2 cp 90 mg per os): scelta consigliata. Se controindicato Ticagrelor (Pregressa emorragia intracranica, TAO, Dializzati, Insufficienza epatica severa, terapia con Claritromicina, Nefazodone, Atazanavir), somministrare Clopidogrel 600 mg (2 cp 300 mg per os)

7 Pagina 7 di 9 4. Algoritmo decisionale. Numeri Utili: UTIC: Cordless cardiologo di guardia: Fax centrale operativa: SCA + STEMI con sintomi da meno di 2 ore e tempo stimato contatto medico emodinamica inferiore a 60 minuti. SCA + STEMI con sintomi iniziati da più di 2 ore. SCA + STEMI in paziente con controindicazioni alla fibrinolisi. Accesso diretto in UTIC/Emodinamica -Ossigeno. -Nitroderivato (os, ev) se indicato. -Morfina (ev) se indicato. -Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 150 mg ev). -Eparina UHF (5000 U.I. Bolo ev o 70 UI/Kg). -Ticagrelor (os 180 mg). -Clopidogrel (os 600 mg) se Ticagrelor controindicato SCA + NSTEMI DA PRONTO SOCCORSO con: -PA < 90 mmhg, oppure -TV/FV, oppure -Angina refrattaria, oppure -Angina ricorrente. SCA + NSTEMI DA TERRITORIO con: -PA < 90 mmhg, oppure -TV/FV, oppure -Angina refrattaria Accesso a centro Hub: -in UTIC o Emodinamica secondo consulenza telefonica. -in PS HUB in assenza di posti letto in UTIC o Emodinamica. -Ossigeno. -Nitroderivato (os, ev) se indicato. -Morfina (ev) se indicato. -Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 150 mg ev). -Eparina UHF (5000 U.I. Bolo ev o 70 UI/Kg). SCA + STEMI in presenza di tutte e 4 le condizioni seguenti: 1. Sintomi iniziati da meno di 120 min. 2. Primo contatto medico-pci > 90 min, oppure primo contatto medico-accesso emodinamica > 60 min. 3. IMA esteso. 4. Basso rischio di sanguinamento: -da territorio e da PS: assenza di tutte le controindicazione alla fibrinolisi; -da PS: valutazione tramite Crusade Bleeding Score) Fibrinolisi e accesso diretto: -in UTIC se l ST si riduce del 50% e i sintomi scompaiono dopo fibrinolisi -in Emodinamica se ST e sintomi rimangono invariati dopo fibrinolisi -Ossigeno. -Nitroderivato (os, ev) se indicato. -Morfina (ev) se indicato. -Aspirina (Acetilsalicilato di lisina 250 mg ev). -Eparina UHF (4000 U.I. Bolo ev o 60 UI/Kg). -Clopidogrel (os 300 mg) solo se sotto ai 75 anni. -Metalyse.

8 Pagina 8 di 9 5. Allegati. 5.1 Allegato A. Scheda segnalazione evento

9 Pagina 9 di Allegato B. Scheda fibrinolisi.