UNITA SEMPLICE DIPARTIMENTALE DI GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA

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1 Pagina 1 di 7 INDICE: 1. SCOPO 2. DESCRIZIONE ATIVITA 3. INDICATORI 4. FONTI DI RIFERIMENTO REV n 1 Inserimento logo regione Lombardia Firma e Data 22/08/2010 Nome RQ Dott. F. Cupella Infermiere. T. Viola Preparato Dott. F. Cupella R U.O Approvato

2 Pagina 2 di 7 1. SCOPO I seguenti schemi hanno lo scopo di uniformare il comportamento nella gestione della Terapia anticoagulante Orale Utenti da sottoporre ad endoscopia operativa a rischio di sanguinamento o di trombosi. 1. DESCRIZIONE ATTIVITA Gestione della TAO (Terapia anticoagulante orale) nei pazienti da sottoporre ad endoscopia operativa a rischio di sanguinamento 1. Cosa sono gli anticoagulanti orali (o dicumarolici) Sono farmaci che modificano in modo controllato e reversibile la coagulabilità del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli incidenti tromboembolici con il minimo rischio di emorragie. 2. Perché gestire la TAO nei pazienti da sottoporre a endoscopia diagnostica operativa La TAO influisce negativamente sia nel provocare-facilitare l insorgenza di emorragie in corso di atti endoscopici, sia nell aggravare un eventuale complicanza emorragica correlata a un atto endoscopico operativo. 3. Quando sono indicati gli anticoagulanti orali Protesi valvolari cardiache Malattie valvolari cardiache Trombosi cardiaca endocavitaria Fibrillazione atriale Cardiomiopatia dilatativa

3 Pagina 3 di 7 Infarto miocardico acuto Tromboembolismo arterioso Prevenzione della trombosi venosa profonda Trattamento della trombosi venosa profonda e dell embolia polmonare e profilassi delle recidive Ictus Arteriopatie periferiche Stent coronarici medicati 4. Farmaci anticoagulanti orali attualmente disponibili in Italia a) warfarina sodica COUMADIN, compresse da 5 mg; b) acenocumarolo SINTROM, compresse da 4 mg e da 1 mg. I due farmaci differiscono essenzialmente per la diversa emivita biologica. La warfarina possiede un emivita di ore mentre l acenocumarolo di 12 ore. L acenocumarolo presenta perciò il vantaggio di una reversibilità dell effetto anticoagulante più rapida, che può risultare utile in caso di emorragia da sovradosaggio. 5. Come stabilire l adeguato dosaggio degli anticoagulanti orali VALORI TERAPEUTICI Rischio INR Rischio Trombotico Emorragico > 6 senza anticoagulanti INR (International normalized ratio) < = 1 rischio trombotico INR (International normalized ratio) > 3 rischio emorragico 6. Cosa occorre fare In previsione dell endoscopia? La decisione di sospendere una terapia anticoagulante (esponendo l Utente a rischio di eventi trombo embolici) deve essere commisurata al rischio di sanguinamento derivante dal mantenimento di tale terapia 7. Procedure ad alto rischio di sanguinamento e condizioni cliniche ad alto rischio di complicanze coagulative da sospensione TAO procedure ad alto rischio di sanguinamento (da somministrazione TAO) per cui modificare la TAO condizioni patologiche di alto rischio di complicanze coagulative da sospensione della TAO Alto rischio di sanguinamento polipectomia endoscopica ERCP operativa mucosectomia endoscopica dilatazione di stenosi terapie di varici Alto rischio di complicanze coagulative protesi cardiache con fibrillazione atriale sindromi tromboembofiliche fibrillazione atriale con stenosi mitralica tromboembolia venosa da meno di 3 mesi

4 PEG eco endoscopia operativa demolizione laser posizionamento protesi espandibili dell apparato digerente Pagina 4 di 7 8. Procedura a basso rischio di sanguinamento Condizioni cliniche a basso rischio di complicanze coagulative da sospensione TAO Basso rischio di sanguinamento EGDS, colonscopia con e senza biopsie o APC ERCP diagnostica inserzione di protesi biliopancreatiche senza sfinterotomia Ecoendoscopia diagnostica Enteroscopia push Basso rischio di complicanze coagulative protesi metallica aortica xenograft heart valve (biologiche) fibrillazione atriale senza valvulopatia trombosi venosa profonda da più di 3 mesi 9. Trattamento condizioni ad alto rischio di complicanze coagulative da sospensione TAO in procedure ad alto rischio di sanguinamento 1. Controllare l INR 5 gg prima dell indagine. Se l INR è >1,5 sospendere la TAO 2. Se il paziente assume Sintrom, inizia Eparina a basso peso molecolare, a dose terapeutica (es. Enoxeparina 1 mg/kg), sottocute, ogni 12 ore, senza mai superare U/die, il giorno dopo la sospensione della TAO. Se il paziente assume Coumadin, inizia Eparina a basso peso molecolare due giorni dopo la sospensione 3. L Eparina a basso peso molecolare deve essere continuata fino a 12 ore prima dell intervento endoscopico. 4. Riprende Eparina a basso peso molecolare alle stesse dosi terapeutiche a distanza di 12 ore dall intervento, se il paziente ha avuto un emostasi efficace. 5. Il giorno successivo all indagine può riprendere la TAO con il 50% della dose superiore a quella abituale, mantenendo l Eparina a basso peso molecolare fino al raggiungimento del range terapeutico dell INR ( 2,5-3,5). Controllare quindi l INR in seconda e in terza giornata: se INR è nel range terapeutico sospendere Eparina a basso peso molecolare e continuare TAO a dosaggio abituale (senza il 50% in più). Se l INR non è ancora nel range terapeutico (< 2,5) continuare Eparina sottocute fino al raggiungimento del suddetto range. N.B. Tutte le indicazioni suddette sono valide se creatinina < 2. In caso di insufficienza renale valutare paziente per paziente con le U.O. coinvolte

5 Pagina 5 di Trattamento di condizioni a basso rischio di complicanze coagulative da sospensione TAO in procedure ad alto rischio di sanguinamento 1. sospendere la TAO 5 gg prima dell indagine intervento endoscopico se l INR è > di 1,5 2. Se il paziente assume Sintrom inizia Eparina a basso peso molecolare il giorno dopo a dosi profilattiche (Enoxeparina UI sottocute/die) Se invece assume Coumadin inizia Eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche 2 giorni dopo la sospensione. 3. L Eparina a basso peso molecolare, a dosi profilattiche, deve essere continuata fino a 12 ore prima dell intervento. 4. Riprende Eparina a basso peso molecolare alle stesse dosi profilattiche a distanza di 12 ore dall intervento. 5. Se non si sono verificate complicanze emorragiche, il giorno successivo può riprendere la TAO con il 50% della dose superiore a quella abituale mantenendo l Eparina a basso peso molecolare fino al raggiungimento del range terapeutico dell INR (tra 2,5-3,5). Controllare quindi l INR in seconda e in terza giornata: se INR è nel range terapeutico sospendere Eparina a basso peso molecolare e continuare TAO a dosaggio abituale (senza il 50% in più). Se l INR non è ancora nel range terapeutico (< 2,5) continuare Eparina sottocute fino al raggiungimento del suddetto range. 11. Quindi: Esami endoscopici a BASSO rischio di sanguinamento in pazienti a basso e ad alto rischio trombo embolico da sospensione TAO nessuna correzione dello stato coagulativo per valori di INR nel range terapeutico (2,5 3,5) prima della procedura - Procedure ad ALTO rischio di sanguinamento in pazienti ad alto rischio di complicanze coagulative (tromboemboliche) da sospensione TAO: vedi 9. - Procedure ad ALTO rischio di sanguinamento in pazienti a basso rischio di complicanze coagulative (tromboemboliche) da sospensione TAO: vedi 10 N.B.: in caso di urgenza, la correzione dell INR con Plasma Fresco Congelato, rispetto alla somministrazione di Vitamina K, è più rapida e riduce il tempo necessario per riottenere la coagulazione dopo l esecuzione della procedura GESTIONE DELLA Terapia Antiaggregante NEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE AD ENDOSCOPIA OPERATIVA A RISCHIO DI SANGUINAMENTO In caso di terapia con Aspirina a basse dosi o Fans a dosaggio standard Procedura a basso rischio di sanguinamento Sospende l ASA(o Fans ) 3 giorni prima l esame endoscopica Procedura ad alto rischio di sanguinamento Sospenda Asa (o Fans ) 7 giorni prima l esame endoscopico In caso di monoterapia con Ticlopidina o Dipiridamolo o Clopidogrel (tranne stent coronarici)

6 Procedure a basso rischio di sanguinamento Sospende Ticlopidina, Dipiridamolo, Clopidogrel 7 giorni prima l esame endoscopico In caso di terapia con Ticlopidina ed Aspirina (doppia aggregazione ) Sospende Ticlopidina ed Aspirina 7 giorni prima, valutando da caso a caso Pagina 6 di 7 In caso di doppia aggregazione con Clopidogrel ed Aspirina in portatore di Stent coronarici Richiedere sempre consulto cardiologico Se stent non medicato inserito da più di un mese può sospendere doppia aggregazione Se stent medicato inserito da più di un anno può sospendere la doppia aggregazione (previo parere cardiologico) Se stent non medicato inserito da meno di un mese e se stent medicato inserito da meno di un anno valutare da caso a caso insieme al consulto cardiologico: può essere presa in considerazione, valutando il caso, la sospensione del Clopidogrel e lasciando l Aspirina. 2. INDICATORI Errore di procedura (%) questo indicatore viene calcolato rapportando in percentuale il numero dell NC pervenute con il numero degli Utenti sottoposti ad annualmente 3. FONTI DI RIFERIMENTO Bibliografia ASGE. Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointestibnal Endoscopy 2002; 50, No 7, Laurie Barclay, MD, Anticoagulant and Antiplatelet Therapy for Endoscopic Procedures Reviewed. Gut, 2008 ASGE. ASGE guideline: the management of low-molecular-weight heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopic procedure. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 61, No 2, A.M. Veitch, T. P. Baglin, A. H. Gershlick, S. M. Harnden, R. Tighe, S. Cairns. Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut, 2008; originally published online 9 May 2008 Guidelines Ogoschi K. Kaneko E, Tada M, et al. The management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastroenterolo Endosc ,47:2691-5

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