Coordinamento Regionale per la Medicina Convenzionata di Assistenza Primaria

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2 La persona fragile non presenta solo problemi clinici ma anche di relazione, di inabilità e di gestione Spesso un approccio basato sulla malattia può essere poco efficace o addirittura dannoso Un approccio basato su linee guida che sono verticali (su specifiche malattie) è insufficiente a risolvere i problemi dei nostri pazienti

3 Per: co-morbidità, disabilità, problemi sociali e relazionali non abbiamo l aiuto dell EBM! Altri problemi collegati: Scarsa attrattività del problema per il mercato Rischio di un approccio riduzionista professionale ( non è compito mio ) Inadeguato utilizzo delle altre risorse della rete di appartenenza ( Cure primarie)

4 Per: Descrivere le componenti della complessità Accompagnare l instabilità Facilitare la continuità di cura Migliorare la qualità dell assistenza

5 Può migliorare: gestione del tempo professionale utilizzo dei modelli assistenziali di cure primarie continuità di cura tra modelli efficacia d intervento

6 DOVE POSSO MIGLIORARE L ATTIVITA ASSISTENZIALE NEI CONFRONTI DEI MIEI PAZIENTI FRAGILI?

7 1. VARIABILI 3. CARATTERISTICHE DELLE RELAZIONI Direzione Piani e Programmi Socio- 2. RELAZIONI Lineari e non lineari poche molte moltissime molte COMPLESSO COMPLESSO C lineari e nonlineari poche C SEMPLICE COMPLICATO COMPLICATO C lineari analitico sistemico 4. APPROCCIO RISOLUTIVO Prede o ragni? De Toni, Comello : Utet Approccio risolutivo sistemico

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9 Clinica Disabilità Complessità gestionale Contesto 14/11/2010 9

10 le aree con una migliore assistenza primaria danno risultati sanitari migliori L'opposto è il caso per la fornitura specialista superiore, che è associato con peggiori risultati." Sources: Starfield et al, Milbank Q 2005;83: Macinko et al, J Ambul Care Manage 2009;32: Starfield 09/04 WC 6314

11 Classi di assistenza A Ambulatoriale D Domiciliare R Residenziale A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 H Ospedaliera R5A R5B H LEGENDA 1 RISPOSTE ASSISTENZIALI Strutture/modelli di assistenza Studio medico Reti di studi medici Studio medico di gruppo UTAP - Unità Territoriale di Assistenza Primaria / Casa della Salute UCCP - Unità Complessa di Cure Primarie SAD - Servizi Assistenziali Domiciliari (comunali) SID - Servizi Infermieristici Domiciliari ADP - Assistenza Domiciliare Programmata ADI Profilo A - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo A (fisioterapista con supporto sociale) ADI Profilo B - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo B (infermiere con supporto sociale) ADI Profilo C - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo C (medico con supporto sociale) ADI MED Profilo D - Assistenza Domiciliare Integrata Medica (équipe socio-sanitaria) ADI MED oncologica ADI MED avanzata (sperimentale) Ospedalizzazione domiciliare Centro diurno per non-autosufficienti senza ADI attivata Centro diurno per non-autosufficienti con ADI attivata Ospedale di comunità senza ADI attivata Ospedale di comunità con ADI attivata RSA 1 livello (nuclei a ridotta-minima intensità assistenziale) RSA 2 livello (nuclei a media intensità assistenziale) RSA 3 livello (nuclei ad elevata intensità assistenziale: nuclei per stati vegetativi permanenti, hospice) senza ADI attivata RSA 3 livello (nuclei ad elevata intensità assistenziale: nuclei per stati vegetativi permanenti, hospice) con ADI attivata Pronto soccorso / Ospedale 11

12 Si nota come, per il 31% dei pazienti assistiti ambulatorialmente viene richiesta l assistenza domiciliare.

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14 Definizione di fragilità dei MMG del Veneto La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell invecchiamento e delle malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali). Tale condizione, caratterizzata da maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura mirate attraverso una rete di gestione integrata.

15 LEGENDA 3 SCALA DEI DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ (SDGC) S - problemi di salute (gravità, comorbilità, politrattamento) S0 - assenza di patologie S1 - patologia/e di gravità lieve o media S2 - patologia/e di gravità elevata S3 - patologia/e instabili di gravità elevata D - problemi di disabilità fisica e cognitiva/ comportamentale (ADL / IADL) D0 - assenza di disabilità D1 - disabilità lievi (fisica: uso del bastone; cognitiva/comportamentale: deficit lieve) D2 - disabilità parziali (fisica: uso della carrozzina; cognitiva/comportamentale: deficit medio) D3 - disabilità gravi (fisica: allettamento; cognitiva/comportamentale: deficit grave) G - problemi di gestione del paziente (sanitaria e non) G0 - assenza di problemi di gestione del paziente G1 - problemi di gestione del paziente risolvibili con interventi di un singolo professionista G2 - problemi di gestione del paziente risolvibili con interventi multiprofessionali G3 - problemi di gestione del paziente risolvibili con interventi multiprofessionali ad alta integrazione C - problemi di contesto familiare e socio-ambientale (incluse le badanti) C0 - assenza di problemi di contesto familiare e socio-ambientale C1 - problemi di contesto lievi (famiglia e relazioni deboli) C2 - problemi di contesto medi (famiglia e relazioni molto deboli) C3 - problemi di contesto gravi (famiglia e relazioni assenti) 15

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17 Cognome e nome Codice Fiscale _ Dati identificativi del paziente Data di Peso Sesso Istruzione Data Medico curante nascita.. /.. /.... kg Altezza cm M F Elementare Media Superiore Universitaria.. /.. /.... Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1) A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H Integrazione organizzativa dell assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta Osservazioni Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3) Problemi Classi Osservazioni S Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3):...(n.codice) D Disabilità D0 D1 D2 D3 G Gestione G0 G1 G2 G3 C Contesto C0 C1 C2 C3 F Fragilità Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4) Classe Osservazioni F0 F1 F2 F3 T Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1) A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H Integrazione organizzativa dell assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta Osservazioni

18 I PASSAGGI CONCETTUALI

19 Dati identificativi del paziente Cognome e nome Codice Fiscale _ Data di nascita.. /.. /.... Peso kg Altezza cm Sesso Istruzione Data M F Elementare Media Superiore Universitaria.. /.. /.... Medico curante Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1) A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H Integrazione organizzativa dell assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta Osservazioni

20 LEGENDA 2 Classe SCALA D INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA PER L ASSISTENZA (I) Descrizione Integrazione AMBULATORIALE E DOMICILIARE RESIDENZIALE I0 Nulla Nessun coordinamento tra attori Nessun coordinamento tra attori I1 I2 I3 Bassa Media Alta Coordinamento tra paziente, famiglia e operatori mediante diario clinico assistenziale Coordinamento tra paziente, famiglia e operatori mediante diario clinico assistenziale, telefonate e incontri Coordinamento tra paziente, famiglia e operatori e mediante diario clinico assistenziale, telefonate, incontri e piano assistenziale Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG e operatori residenziali mediante registro delle consegne Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG e operatori residenziali mediante registro delle consegne e PAI (Piano Assistenziale Individuale) Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG e operatori residenziali mediante registro delle consegne, PAI (Piano Assistenziale Individuale) e incontri periodici della UOI (Unità Operativa Interna) 20

21 Dati identificativi del paziente Cognome e nome Codice Fiscale _ Data di nascita.. /.. /.... Peso kg Altezza cm Sesso Istruzione Data M F Elementare Media Superiore Universitaria.. /.. /.... Medico curante Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3) Problemi Classi Osservazioni S Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3):...(n.codice) D Disabilità D0 D1 D2 D3 G Gestione G0 G1 G2 G3 C Contesto C0 C1 C2 C3 Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4) F Fragilità Classe F0 F1 F2 F3 T Osservazioni

22 0 - STABILE: senza alcun problema clinico, o con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico* programmabile ad intervalli >60 giorni. 1 - MODERATAMENTE STABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di giorni. 2 - MODERATAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di più di una volta al mese ma meno di una volta/settimana. 3 - INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico non programmabile presumibilmente una o più volte/settimana ma non quotidiano. 4 - ALTAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico quotidiano. 5 - IN FASE DI ACUZIE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico pluriquotidiano 14/11/

23 LEGENDA 4 SCALA DELLA FRAGILITÀ (F) Classe Fragilità Tipo di paziente Stato del paziente Azione prevalente F0 Assente Sano - Prevenzione F1 Lieve Pre-fragile Reversibilità Cura e riabilitazione F2 Media Fragile Reversibilità/Irreversibilità Presa in cura F3 Grave Fragile grave Irreversibilità Accompagnamento T Estrema Terminale Terminalità (indice di Karnosky < 40%) Cure palliative

24 Dati identificativi del paziente Cognome e nome Codice Fiscale _ Data di nascita.. /.. /.... Peso kg Altezza cm Sesso Istruzione Data M F Elementare Media Superiore Universitaria.. /.. /.... Medico curante Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1) A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H Integrazione organizzativa dell assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta Osservazioni

25 Rischio coronarico: confronto del giudizio del medico rispetto a quello stimato con la carta europea nel 30% (451 soggetti) sovrastima del rischi nel 27% (392 soggetti) sottostima del rischio nel 43% (638 soggetti) stima sovrapponibile 11/14/

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27 RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA FRAGILITÀ, NOTE Coordinamento E OSSERVAZIONI Regionale per la Medicina Direzione Piani e Programmi Socio- (ad esempio informazioni su particolari criticità del paziente, della famiglia, del sistema socio-sanitario, ecc.; valutazioni sull efficacia e sugli elementi di insuccesso dell assistenza attuata fino alla data odierna, valutazioni sugli effetti attesi dell assistenza proposta a partire dalla data odierna, ecc.) FRAGILITÀ 3 2 Gestione 1 3 Disabilità 3 0 Rappresentazione unitaria della fragilità ottenuta mediante una piramide a base quadrangolare. La base è individuata dai valori attribuiti ai quattro determinanti, mentre l altezza è individuata dal valore percepito della fragilità. 3 3 Salute Contesto 27

28 Anche il numero di Raynolds non è mai stato dimostrato.