TROMBOSI SISTEMICA IN PEDIATRIA Test diagnostici Terapia Profilassi

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1 TROMBOSI SISTEMICA IN PEDIATRIA Test diagnostici Terapia Profilassi Maria Messina Centro Di Riferimento Regionale Per Le Malattie Emorragiche E Trombotiche Ereditarie In Eta Pediatrica Servizio Di Immunoematologia E Medicina Trasfusionale Ospedale Infantile Regina Margherita Torino Torino,

2 FATTORI DI RISCHIO Congeniti ipercoagulabilità Acquisiti rallentamento del flusso alterazioni coagulazione alteraz. parete vascolare

3 FATTORI DI RISCHIO CONGENITI Alterazioni genetiche delle differenti componenti del sangue possono direttamente o indirettamente influenzare la bilancia emostatica ed innescare uno stato protrombotico. Possono essere suddivise in : perdita di funzione degli anticoagulanti naturali aumento di funzione dei fattori procoagulanti diminuzione della funzione del sistema fibrinolitico Fattori coagulazione TROMBOSI Anticoagulanti naturali/fibrinolisi EMORRAGIA

4 TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TVP/EP): FATTORI DI RISCHIO CONGENITI Deficit di Antitrombina Deficit di Proteina C Deficit di proteina S Disfibrinogenemia FV Leiden Mutazione della protrombina Iperomocisteinemia

5 TROMBOEMBOLISMO VENOSO: FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI Immobilizzazione (anestesia generale traumi) Chirurgia pelvica o ortopedica maggiore Patologia oncologica Estroprogestinici Gravidanza e puerperio Terapia ormonale sostitutiva Cardiopatie Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Disordini mieloproliferativi Nefropatie Policitemia CVC

6 TROMBOEMBOLISMO VENOSO: ALTRI FATTORI DI RISCHIO Iperomocisteinemia da carenza vitaminica APC resistance in assenza di mutazione Aumentati livelli di Fattore VIII IX - XI Aumentati livelli di Fibrinogeno

7 QUALI ESAMI RICHIEDERE? Antitrombina Proteina C Proteina S Fibrinogeno LAC - Anticorpi anticardiolipina APC resistance mutazione F.V Leiden Mutazione protrombina Omocisteinemia MTHFR Fattore VIII Assetto lipidico

8 ANTICOAGULANTI NATURALI Gli anticoagulanti naturali modulano i processi emocoagulativi impedendo che essi procedano in modo eccessivo. La carenza congenita degli anticoagulanti naturali è trasmessa come carattere autosomico dominante ed è correlata ad alto rischio di manifestazioni trombotiche anche in giovane età (più di 70 differenti mutazioni nel gene della proteina C, 131 nel gene della proteina S, 127 nel gene dell antitrombina).

9 ANTITROMBINA III Azione principale su F.Xa e Trombina Rispetto agli altri anticoagulanti naturali il deficit di ATIII è quello che porta al maggior rischio tromboembolico ( 4 volte rispetto ad APCr, 3 volte rispetto a PS, 2 volte rispetto a PC). I test di laboratorio impiegano substrati cromogenici e la reazione valuta l attività di trombina residua in presenza di eparina Interferenze: - evento acuto - terapia eparinica - epatopatie

10 PROTEINA C La PC è un inibitore fisiologico del fattore V e VIII ed è vit. K dipendente. La trombina la trasforma nella forma attiva APC che inattiva i Fattori Va e VIIIa. Il difetto in omozigosi provoca la porpora fulminans del neonato. Il difetto in eterozigosi può portare a fenomeni di trombosi più frequentemente venose che arteriose.

11 PROTEINA C TEST DI LABORATORIO I test di laboratorio sono di tipo funzionale Si basano sull attivazione della PC presente nel campione mediante un attivatore specifico da veleno di serpente.la quantità di proteina C attivata viene determinata con test cinetico Interferenze: - evento acuto - epatopatie - TAO - deficit vit k - gravidanza ( ) - estroprogestinici ( )

12 PROTEINA S La proteina S è un cofattore della PC ed è vitamina K dipendente. Esiste in due forme : 40% libera ( agisce come cofattore della PC). 60% è legata alla proteina C4b-BP appartenente al sistema del complemento. La carenza è indice di alto rischio di trombosi venose. Le carenze di PS vengono classificate come: - Tipo I : livelli antigenici ridotti della PS totale e conseguente riduzione funzionale. - Tipo II: livelli antigenici normali sia della PS libera che totale ma riduzione della funzionalità. - Tipo III: livelli antigenici normali della PS totale ma riduzione della frazione libera e della funzionalità.

13 PROTEINA S TEST DI LABORATORIO Esistono due tipi di test: - Coagulativo volto a determinare la funzionalità della PS senza separare la frazione legata al C4b- BP. - Immunoenzimatico: basato su anticorpi monoclonali ad altà affinità per gli antigeni della proteina libera. Interferenze: - sesso. - stato ormonale ( uso di contraccettivi orali). - gravidanza. - presenza della mutazione del fattore V leiden - presenza di anticoagulanti tipo lupus - terapia anticoagulante orale.

14 PROTEINA S TEST DI LABORATORIO I test di tipo funzionale possono essere usati come test iniziale dal momento che sono in grado di riconoscere tutti e tre i tipi di carenza. Un test funzionale alterato dovrebbe essere valutato tenendo conto delle possibili interferenze e confermato dalla determinazione dei livelli di proteina libera.

15 PROTEINA C

16 DIAGNOSTICA MOLECOLARE E principalmente rivolta alla determinazione di fattori di rischio congeniti (polimorfismi genetici) la cui ricerca è facilmente attuabile con le diffuse metodiche di biologia molecolare. E rivolta ad individuare mutazioni puntiformi di un singolo nucleotide: - cambiamento in un gene tale che una coppia di basi è rimpiazzata da un altra coppia di basi. Le mutazioni puntiformi presentano una tale frequenza nella popolazione da essere considerate delle VARIANTI POLIMORFICHE.

17 FATTORE V - PC Fattore Va Arg306 Arg506 Arg679 Arg306 Arg506 Arg679 Fattore V inattivato PC APC PS Trombina TM Endotelio F.VIIIa F.VIII inatt.

18 FATTORE V LEIDEN Il fattore V attivato è un cofattore essenziale per l attivazione della protrombina a trombina.il suo effetto pro-coagulante è normalmente inibito dalla proteina C attivata che lo taglia in tre parti La mutazione avviene a livello della tripletta nucleotidica che codifica per arginina in posizione 506. Sostituzione aminoacidica che impedisce il taglio da parte della proteina C attivata rallentando l inattivazione del fattore V. Soggetti normali : la tripletta in posizione 506 è CGA (arginina) Soggetti portatori della mutazione : la tripletta in posizione 506 è CAA (glutammina)

19 FATTORE V LEIDEN La prevalenza del FV Leiden nella popolazione caucasica è 5-6% ed è del 17-20% in pazienti selezionati con storia di trombosi venosa. Gli eterozigoti hanno un rischio relativo (RR) di sviluppare TVP di 5-10 volte superiore rispetto ai non portatori, mentre per gli omozigoti il RR è pari a volte. Altre mutazioni interessano il sito di inattivazione in posizione 306 (associazione con trombosi non chiara) - FV Cambridge ( R306T) - FV Hong Kong (R306G).

20 Aplotipo HR2: FATTORE V - Polimorfismo A4070G nell esone 13 del FV - Sostituzione di una istidina con arginina in posizione 1299 del dominio B del FV (H1299R) Diversi studi hanno riconosciuto HR2 come un fattore di rischio protrombotico confermabile da una significativa alterazione dei valori di APCr. Aumentato rischio protrombotico per quei soggetti che ereditano l aplotipo HR2 e il FV leiden. Soggetti con aplotipo HR2 hanno un aumento relativo dell isoforma più trombogenica e glicosilata del FV

21 PROTROMBINA La protrombina o fattore II svolge un ruolo fondamentale nella cascata coagulativa in quanto la sua attivazione in trombina porta alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina e formazione del coagulo. La frequenza genica della mutazione è del 5-6% nei pazienti con TVP, e dell 1-2% nella popolazione sana. Portatori in eterozigosi hanno un RR 3 volte maggiore rispetto ai controlli. L omozigosi è rara. La protrombina è codificata da un gene localizzato sul cromosoma 11. Tale gene è strutturato in 14 esoni separati da 13 introni con una zona a monte in 5 e una a valle in 3 non tradotte.

22 PROTROMBINA La mutazione è stata individuata in posizione nella regione 3 ( sostituzione di una guanina G con una adenina A). Il rischio di trombosi è associato al fatto che in questa zona in 3 è presente un GENE PROMOTER che presiede alla produzione di protrombina stessa. La mutazione attiva il promotore che determina una maggiore produzione di proteina, creando uno scompenso nell equilibrio dei sistemi coagulativo e fibrinolitico.

23 MTHFR L MTHFR è un enzima coinvolto nel metabolismo dell aminoacido metionina ed interviene nel processo di rimetilazione da omocisteina a metionina tramite l intervento della vitamna B12. La mutazione C677T ( sostituzione di una citosina in timina al nucleotide 677) causa una riduzione dell attività enzimatica della MTHFR con conseguente aumento di Omocisteina. La frequenza è del % in eterozigosi e del 10-12% in omozigosi

24 Metabolismo dell omocisteina Metionina S-Adenosil Metionina Tetraidrofolato Dimetilglicina 5-10 Metilen tetraidrofolato Vit B 12 MTHFR 5-Metil Betaina tetraidrofolato OMOCISTEINA CBS PLP Cistationina S-Adenosil Metionina Cisteina

25 MTHFR Altri polimorfismi si trovano : All interno dello stesso gene ( A1298C, G1793A). All interno di altri geni coinvolti nel metabolismo dell omocisteina ( metionina sintasi A2756G, metionina sintasi reduttasi A66G) L associazione diretta di tali polimorfismi con la malattia trombotica è dibattuta. Ben investigata per MTHFR C677T, meno per le altre sostituzioni.

26 ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI Auto-anticorpi verso proteine leganti i fosfolipidi (β2- GPI e protrombina, F. XI, proteine C e S) che inducono rischio trombotico arterioso o venoso Sindrome da Ac. Antifosfolipidi: trombosi arteriosa o venosa o poliabortività con positività per ACA o LAC Etiologia Idiopatica Secondaria a malattie autoimmuni, neoplastiche, internistiche, gravidanza Ac. Antifosfolipidi transitori di natura benigna parainfettivi diretti contro altri antigeni fosfolipidici

27 ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI ACA: antigene ß 2 GP1/PL anti-ß 2 GP1: antigene ß 2 GP1 libera LAC (anticoagulante lupico): antigene protrombinasi/pl

28 LAC Devono essere eseguiti almeno tre test PTT + correzione PTT sensibile ai LAC (in base al contenuto di fosfolipidi) drvvt + test di conferma Devono rimanere positivi dopo 6-8 settimane

29 ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI Possibili quadri laboratoristici ACA+ - anti-ß 2 GP1+ / LAC + ACA anti-ß 2 GP1- / LAC + ACA + anti-ß 2 GP1+ / LAC -

30 Lipoproteina (a) Fattore di rischio per aterosclerosi e infarto del miocardio negli adulti Trombosi venosa nei bambini Livelli > 30 mg7dl o > 72 nmol/l Omologia con il plasminogeno: inibizione competitiva su fibrinolisi Ruolo controverso Può con la dieta e nelle malattie renali

31 TROMBOSI ARTERIOSA FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI Costituzionali Metabolici Comportamentali Ematovascolari Aterosclerosi Correlazione infiammazione/trombosi primi stadi dell aterosclerosi mediati dall infiammazione

32 TROMBOSI ARTERIOSA FATTORI DI RISCHIO CONGENITI F.VIII VII Fibrinogeno Polimorfismi glicoproteine piastriniche (?) Polimorfismi di geni estranei all emostasi non è stata dimostrata nessuna correlazione tra trombosi arteriosa e polimorfismi genici: probabilmente sono coinvolti più geni che forse interagiscono tra di loro

33 SCREENING TROMBOFILICO L esistenza di più marcatori rispecchia il lato multifattoriale della trombosi in cui la coesistenza di multipli difetti ne modula la variabilità clinica. Problema per il laboratorio: quali e quanti marcatori inserire nello screening trombofilico. Sviluppo di nuovi sistemi diagnostici per la diagnosi precoce di coagulopatie

34 A CHI FARE GLI ESAMI? Pazienti con storia di TVP : idiopatica < 45 anni sedi atipiche di trombosi TVP ricorrenti Trombosi venose superficiali ricorrenti Parenti di primo grado del probando Familiarità per tromboembolismo venoso Patologie ostetriche

35 PEDIATRIA:A CHI FARE GLI ESAMI? Adolescenti con storia di Trombosi idiopatica: SI Neonati/bambini con TVP o stroke non CVC correlata: può essere giustificata Neonati/bambini con trombosi sintomatica CVC correlata: non vi sono dati sufficienti per raccomandarla Familiarità per tromboembolismo venoso: da valutare su base individuale dopo counseling Screening in bambini/ragazzi asintomatici (CVC, terapia per LLA, estroprogestinici): test non raccomandati Raffini, Hematology 2008

36 QUANDO E COME? Prima di iniziare la terapia, se possibile (comunque eseguire lo studio molecolare) In condizioni di base dopo sospensione TAO in condizioni di salute buone Studio genitori Protocollo completo

37 LA TERAPIA DELL EVENTO TROMBOTICO

38 TERAPIA CON FARMACI TROMBOLITICI UK - rtpa Agiscono convertendo il plasminogeno in plasmina UK utilizzata a basse dosi per disostruire cateteri occlusi rtpa utilizzata per via sistemica per la terapia di eventi trombotici Fascia di età in cui vengono più utilizzati : neonati e bambini < 1 anno

39 TERAPIA CON TROMBOLITICI Disostruzione cateteri: Instillazione: UK fiale da 5000 U/ml Nessun Monitoraggio ml nel lume x 2-4 h Infusione: UK brevi infusioni di Monitoraggio: PT-PTT 150 U/Kg/h x h fibrinogeno - TT Terapia sistemica : BOLO MANTENIMENTO MONITORAGGIO UK 4400 U/Kg 4400 U/Kg/h x 6-12 h PT-PTT-Fib-TT rtpa Nessuno mg/kh/h x 6 h idem

40 PROBLEMI LEGATI ALLA TERAPIA CON TROMBOLITICI Valori del plasminogeno alla nascita diminuiti del 50 % rispetto all adulto Diminuita concentrazione del plasminogeno per malattie sottostanti Molti episodi tromboembolici diagnosticati tardivamente (soprattutto da cateteri venosi) Rischio significativo di emorragie maggiori (3%), soprattutto negli immaturi e nella chirurgia cardiovascolare

41 TERAPIA CON TROMBOLITICI E consigliabile non ripetere la terapia se c è una retrombosi Il trombolitico dovrebbe essere seguito, nella terapia sistemica, da infusione di eparina ( con o senza bolo iniziale ) o eparina a basso peso molecolare Nelle prime settimane di vita i livelli di plasminogeno sono bassi : PFC

42 EPARINA NON FRAZIONATA Molecola eterogenea con peso molecolare medio di d ( da 3000 a d ) Si lega all N-terminale dell AT attraverso una sequenza pentasaccaridica Catalizza l attività inibitoria dell AT su trombina e altre serin-proteasi ( Xa, IXa, XIa )

43 AUMENTATA RICHIESTA NEI PAZIENTI PEDIATRICI Accelerata clearance nei neonati Diminuita concentrazione dell AT nel primo mese di vita Patologie sottostanti che diminuiscono ulteriormente la concentrazione di AT Aumentata concentrazione di proteine della fase acuta Ritardo nella diagnosi di TE

44 TERAPIA EPARINICA NEI PAZIENTI PEDIATRICI BOLO : 75 U/Kg e.v. infuse in almeno 10 DOSE INIZIALE : bambini < 1 anno : 28 U / Kg / h bambini > 1 anno : 20 U / Kg / h

45 PROBLEMI LEGATI ALLA TERAPIA EPARINICA Non vi sono clinical trials che stabiliscano un range ottimale dell APTT Alto grado di variabilità inter e intra-paziente L APTT riflette la concentrazione dell eparina nel 70 % delle volte APTT non è utilizzabile nella S. da APA : eparinemia : U/ml Neonati : APTT prolungato fisiologicamente in pazienti a rischio di emorragie endocraniche

46 EFFETTI COLLATERALI TERAPIA EPARINICA EMORRAGIE : rare le emorragie maggiori nei bambini ( farmaco sottodosato? ) PIASTRINOPENIA : non se ne conosce l incidenza in età pediatrica, ma sembra essere meno significativa rispetto agli adulti OSTEOPOROSI : non ne è conosciuta l incidenza. Comunque sconsigliato l uso a lungo termine

47 TERAPIA IN CASO DI EMORRAGIA 1. Interrompere l infusione di eparina 2.Somministrare SOLFATO DI PROTAMINA Dose max : 50 mg. Velocità di infusione : 10 mg/ml al max a 5 mg/min Tempo trascorso dall ultima infusione di eparina Dose protamina in mg/100 U di eparina infusa < 30 minuti 1 mg/100 U di eparina minuti mg/100 U di eparina minuti mg/100 U di eparina >120 minuti mg/100 U di eparina

48 EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE Peso molecolare d Si legano all AT potenziandone l azione inibitrice sulle serin-proteasi Alta attività specifica contro il fattore Xa Non causa l allungamento dell APTT

49 LMWH Emivita più lunga : somministraz. 1-2 volte/die Maggiore stabilità farmacocinetica Somministrazione sottocutanea Diminuito rischio di osteoporosi Diminuita incidenza di piastrinopenia APTT non alterato Più efficaci nel trattamento iniziale del TE nei pazienti pediatrici Monitoraggio meno stretto Protamina efficace solo parzialmente

50 TERAPIA CON LMWH ENOXAPARINA bambini < 2 mesi : 1.5 mg/kg/12 h bambini > 2 mesi : 1 mg/kg/12 h NADROPARINA bambini < 2 mesi : 120 UI/Kg/12 h bambini > 2 mesi : 100 UI/Kg/12 h Durata della terapia : 6-10 giorni

51 ANTICOAGULANTI ORALI Acenocumarolo (SINTROM) e warfarin (COUMADIN) interferiscono competitivamente con il metabolismo della vitamina K Vit.K :cofattore essenziale per la carbossilazione dei residui di ac.glutammico (GLA) dei fattori II,VII,IX,X e degli inibitori PC e PS. I residui di GLA sono siti di legame per il Ca ++

52 ANTICOAGULANTI ORALI Somministrazione orale Picco plasmatico: 90 Emivita: 8 h per acenocumarolo h per warfarin Dosaggio: 0.2 mg/kg/die iniziale aggiustamento in base all INR Tempo richiesto per raggiungere range terapeutico: 5 gg nel bambino 3 gg nell adolescente

53 ANTICOAGULANTI ORALI FATTORI INTERFERENTI Farmaci: antibiotici,anticonvulsivanti chemioterapia Agiscono: -alterando la clearance o l assorbimento - inibendo la sintesi di fatt. vit.k dip. - interessando altre vie della coagulazione - interferendo con la funzione piastrinica - alterando la mucosa intestinale

54 ANTICOAGULANTI ORALI FATTORI INTERFERENTI Dieta neonati allattati al seno:molto sensibili all AO neonati non allattati al seno: poco sensibili all AO alimentazione parenterale: poco sensibili all AO alimenti ricchi in vit.k: risposta all AO Coagulopatie: epatopatie

55 ANTICOAGULANTI ORALI EFFETTI COLLATERALI osteoporosi: ostecalcina deve essere - carbossilata per essere incorporata nell osso e partecipare alla mineralizzazione. Sembra però che intervenga anche nel riassorbimento osseo. I livelli di osteocalcina sono età-dipendenti e aumentati diverse volte rispetto all adulto.

56 TERAPIA TROMBOSI VENOSE Neonati : da valutare caso per caso se non si fa terapia : monitorare l andamento del trombo e, se si estende, iniziare la terapia eparina non frazionata: 3-5- gg e poi LMWH LMWH per 6 settimane 3 mesi con monitoraggio del trombo Trombolitici : NO a meno che l ostruzione non provochi una compromissione critica di organi o arti In caso di trombolisi: dosare il plasminogeno e, se basso, trasfondere PFC Monagle et al., Chest 2008

57 TERAPIA TROMBOSI VENOSE Bambini TVP/EP : eparina non frazionata: per almeno 5-10 giorni + TAO anche a partire dal 1 giorno LMWH s.c. per almeno 5 giorni + TAO LMWH s.c. per 6 mesi se non possibile TAO Trombolitici : in TVP/EP molto estese, previo dosaggio plasminogeno ed eventuale trasfusione di PFC Trombosi ricorrenti: TAO a tempo indefinito Trombosi ricorrenti secondarie: TAO fino a rimozione causa Monagle et al., Chest 2008

58 TERAPIA TROMBOSI VENOSA Deficit congenito omozigote PC/PS : 1 - trattare immediatamente i neonati con porpora fulminans con PFC o concentrati di PC per 6-7 settimane 2 - dopo risoluzione lesioni cutanee e sotto copertura della terapia sostitutiva si inizia la TAO ( INR 3-4.5)

59 LA PROFILASSI PRIMARIA

60 PROFILASSI PRIMARIA RACCOMANDATA Malattie cardiache congenite (TAO) Bambini portatori di CVC in alimentazione parenterale totale (TAO) Gravi traumi con Glasgow coma score < 8, danni toracici o spinali + CVC NON RACCOMANDATA Portatori CVC + tumore Portatori di CVC Traumi PORTATORI DIFETTO TROMBOFILICO? Monagle et al., Chest 2008

61 NUOVI ANTICOAGULANTI

62 INIBITORI DIRETTI DELLA TROMBINA : BIVALIRUDIN, ARGATROBAN Vantaggi indipendenti dai livelli di ATIII Farmacocinetica Minor sanguinamento a fronte di uguale anticoagulazione (negli adulti) Agiscono anche sulla trombina legata al coagulo maggiore efficacia Non causano HIT Svantaggi Non c è antidoto Infusione e.v. continua Monitoraggio con APTT Escrezione epatica

63 INIBITORI DEL F.Xa AT-INDIPENDENTI FONDAPARINUX In terapia già dopo la prima somministrazione Effetto anticoagulante persistente per 24 ore unica somministazione giornaliera Non può essere neutralizzato con protamina

64 ANTIAGGREGANTI

65 FARMACI ANTIPIASTRINICI: ASPIRINA Inibizione irreversibile di 2 cicloossigenasi (COX-1 e COX-2) che catalizzano la conversione dell acido arachidonico in PGH 2 a sua volta precursore del trombossano (che induce aggregazione piastrinica e vasocostrizione) e della prostaciclina (inibisce aggregazione piastrinica e induce vasodilatazione)

66 FARMACI ANTIPIASTRINICI: ASPIRINA COX1: l aspirina inibisce irreversivilmente sia quella piastrinica che quella megacariocitica unica somministrazione per azione antiaggregante COX2: presente nei monociti, meno sensibile all azione dell aspirina,è coinvolta in processi patologici diversi (iperalgesia, infiammazione). Viene rapidamente risintetizzata dosi più alte di aspirina ad intervalli più brevi

67 FARMACI ANTIPIASTRINICI: ASPIRINA Assorbimento rapido nello stomaco e nel primo tratto dell intestino Picco plasmatico minuti dopo l ingestione Emivita Effetto antiaggregante permane per tutto il tempo di sopravvivenza delle piastrine (vita media 10 gg) 5-6 gg dopo l assunzione solo il 50% delle piastrine circolanti funziona normalmente

68 FARMACI ANTIPIASTRINICI: ASPIRINA DOSAGGIO adulto: mg/die (anche 30 mg/die) bambino: proposti diversi dosaggi per patologia 1-5 mg/kg/die shunts, ev.cerebrovasc mg/kg/die protesi valvolari mg/kg/die nella fase acuta della Kawasaki seguita da 3-5 mg/kg/die x 7 settimane

69 FARMACI ANTIPIASTRINICI: ASPIRINA MONITORAGGIO: non previsto EFFETTI COLLATERALI rari dolori addominali, nausea, emorragie (dosedipendenti) S.di Reye: encefalopatia acuta con grave interessamento epatico. Dose-dipendente