MODULO DI RACCOLTA DATI POLIZZA/CONVENZIONE LLOYD S Infortuni e Malattia Da restituire compilato tramite fax n o mail:

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1 AVVERTENZE: Limiti di età: Le garanzie tutte non possono essere sottoscritte da persone che non hanno compiuto il 18 anno di età; le richieste di coloro che hanno compiuto il 65 anno di età restano soggette ad approvazione preventiva dei sottoscrittori. Validità quotazioni: le quotazioni hanno una validità massima di 30 giorni (calcolati dalla data di recezione del modulo di proposta) Ai sensi del Regolamento IVASS 35/2010 si ricorda che la documentazione precontrattuale e contrattuale, contenente nota informativa e condizioni di assicurazione è pubblicata nella pagina DATI ADESIONE- Insurance Period Data decorrenza ore del giorno di pagamento del premio Periodo di assicurazione 12 mesi DATI DELL ADERENTE- Insured personal details Cognome Nome Residenza (Via/Piazza/Corso e n. civico) (CAP) (Comune) (Prov.) Codice fiscale Genere Maschio Femmina Data di Nascita Fare clic qui per immettere una data.comune di Nascita Prov. Nascita Fare clic Telefono Fax GARANZIE Benefits and sum to be insured GARANZIA BASE- ALWAYS INCLUDED Rischi professionali ed extraprofessionali- Professional and Extra Professional Risks Morte ed Invalidità Permanente da Infortunio- Accidental death and Permanent disablement due to accident Garanzie opzionali / Premio lordo annuo cumulativo- Optional covers / Annual Premium Inabilità temporanea da infortunio / 300 Euro Temporary Disablement due to accident Indennità giornaliera da ricovero a seguito infortunio/ 100 Euro - Hospitalization Indennità giornaliera da ingessatura/ 100 Euro - Plaster cast Rimborso spese mediche da infortunio/ 100 Euro - Medical Expenses reimbursement due to accident Invalidità permanente da malattia Permanent disablement following sickness N.B. in caso di scelta di questa garanzia compilare l all.1 Questionario Lloyd s Malattia - Health questionnaire to be provided Estensione rischio guerra War Risk N.B. è soggetta ad approvazione e quotazione preventiva- to be approved Specificare- to be specified: Destinazione- destination Durata- time Fare clic qui per immettere una data. Capitale Assicurato e Premio - Benefits and sum to be insured Capitale Assicurato prescelto/ premi lordi annui per la GARANZIA BASE: Euro ,00/Euro 375,00 Euro ,00/Euro 750,00 Euro ,00/Euro 1.125,00 Euro ,00/Euro 1.500,00 Euro ,00/Euro 2.250,00 DICHIARAZIONI DELL ADERENTE- DOMANDA Quali infortuni o malattie Le hanno impedito di attendere alle Sue normali occupazioni per periodi superiori a 14 RISPOSTA giorni negli ultimi 5 anni? What accidents or illness have prevented you from attending to your business or occupation for periods of more than 14 days during the past five years?

2 Le e' mai stata rifiutata od accettata a condizioni speciali una copertura assicurativa per infortuni, vita, malattia? Nessun assicuratore Le ha mai annullato o si e' rifiutato di rinnovare la Sua copertuta? In caso positivo fornisca dettagli. Effettua viaggi aerei come passeggero di aeromobili di linea? Se si fornisca il numero dei viaggi e le probabili destinazioni? Have you ever been declined or accepted on special terms, for life, accident, or illness insurance, or has any company ever cancelled or declined to renew your policy? Ha intenzione di effettuare viaggi aerei in qualità diversa da quello di passeggero? Se si dare dettagli Will you be travelling by air as a passenger scheduled flight? If yes, please state the approximate number of flights and anticipated destinations and type of aircraft (e.g. commercial/private fixed wing/helicopter). Nel caso in cui usi un veicolo per svolgere la Sua attività dica indicativamente qual è la percorrenza annua media In the case of use of a vehicle for business purposes please state your mileage per annum. Intende effettuare viaggi all estero nei prossimi 12 mesi? In caso affermativo precisare se per lavoro o per vacanza e probabile destinazione Are you planning to travel abroad withing the next 12 months? If yes, please state destination and whether for business or leisure. Si prega indicare se intende intraprendere alcuni dei rischi sotto elencati nei prossimi 12 mesi A. Sport invernali? - Si devono includere anche le gare? - Winter sports? Are the competitions to be included? B. Immersione subacquea con respiratore? Scuba Diving? C. Alpinismo, comprendente l'uso di funi e guide? Rock Climbing or Mountaineering normally involving the use of ropes or guides? D. Speleologo? - Potholing? E. Caccia a cavallo e/o attività equestre e/o gare/concorsi ippici? Hunting on horseback and/or horseriding and/or equestrian races/competitions? F. Partecipazione a qualsiasi tipo di corsa o competizione? Driving or riding in any kind of Race or Competition? G. Guida le motociclette? (specificare c.c.) Riding Motor Cycles or Scooters? (state c.c.) H. Viaggi aerei diversi da quelli sopra indicati? Air Travel other than as described above? I. Qualche altra occupazione, sport, passatempo o attivita' che presumibilmente costituisca un aggravamento di rischio? Any other occupation, sport, pastime or activity which is likely to involve extra risk of accident? *SE HA INDICATO RISPOSTA AFFERMATIVA A QUALCUNO DEI SUDDETTI RISCHI (A- I) FORNISCA I DETTAGLI IF YOU HAVE TICKED ANY OF THE "YES/SI" BOXES GIVE FULL DETAILS BELOW CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (PRIVACY) L Aderente, preso atto dell Informativa sulla Privacy, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03: al trattamento dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati * ACCONSENTE NON ACCONSENTE idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) per le finalità di cui al punto 1-A dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2. alla comunicazione dei dati personali, comprendendo eventualmente in tale definizione anche i dati sensibili (dati idonei a rivelare lo stato di salute) ed i dati giudiziari (dati * ACCONSENTE NON ACCONSENTE idonei a rivelare la qualità di indagato o imputato) alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 dell informativa che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1-A della medesima informativa. allo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale dei pacchetti ACCONSENTE NON ACCONSENTE assicurativi dei soggetti indicati nell informativa nei confronti dell'interessato. * ATTENZIONE: il mancato consenso pregiudica il buon fine della pratica

3 COMPILARE SOLO IN CASO DI SCELTA DELLA GARANZIA INVALIDITA PERMANENTE DA MALATTIA Allegato 1 Questionario Lloyd s Malattia - Health questionnaire ILLNESS LLOYD'S PROPOSAL FORM PRIMA DI RISPONDERE ALLE DOMANDE LEGGA ATTENTAMENTE LA DICHIARAZIONE RIPORTATA NELL'ULTIMA PAGINA DEL PRESENTE QUESTIONARIO CHE DEVE ESSERE RESTITUITO FIRMATO. AD OGNI DOMANDA DEVE ESSERE DATA UNA RISPOSTA COMPLETA E CORRETTA DA PARTE DELL'ASSICURATO O, IN SUO NOME, DAL FIRMATARIO 1. Beneficiari in caso di morte Beneficiary in case of death: 2. Occupazione (se più di una specificare) Nature of occupation (if more than one, state all):fare clic qui per immettere testo. 3. Se svolge un attività non solo di natura sedentaria fornisca dei dettagli If your duties are not solely of an office or administrative nature, please give details:: 4. Fumatore? Se sì, quante sigarette fuma alla settimana? Do you smoke? If yes, state amount per week 5. Consuma alcolici? Se sì quanti bicchieri beve alla settimana? Una unità è definita in Italia come 12.7mL / 10 grammi di alcool puro (etilico) Do you drink alcohol? If yes, state number of units consumed per week. One unit is defined in Italy as being 12.7mL / 10 grams of pure alcohol (ethanol) 6. Specifichi il periodo di copertura richiesto Please state period of insurance required: Da/from: Fare clic qui per immettere una data.a/to : 7. Soffre di qualche difetto della vista e dell'udito? In caso positivo fornisca dettagli. Do you suffer from defective hearing or vision? If yes, to what extent? 8. Avete mai sofferto di Have you ever suffered from : A. Ernia del disco o altri disturbi alla spina dorsale, Ernia o altre patologie reumatiche o da artrite? a 'slipped disc' or other spinal disorder, a hernia or any rheumatic or arthritic condition? B. Pressione alta, patologie cardiache, emorroidi, vene varicose o altri problemi alla circolazione, febbri reumatiche o diabete? high blood pressure, a heart condition, haemorrhoids, varicose veins or other circulatory disorder, rheumatic fever or diabetes? C. Stati di depressione o ansieta', stati nervosi o mentali, attacchi di panico, perdita temporanea di coscienza, fitte o paralisi di alcun genere, o dipendenza da droghe o alcolici? clinical depression or anxiety, any nervous or mental condition, fainting episode, blackout, fit or paralysis of any kind, or alcohol or drug addiction? D. Soffrite di difetti alla vista o all'udito o ad altri sensi? clinical depression or anxiety, any nervous or mental condition, fainting episode, blackout, fit or paralysis of any kind, or alcohol or drug addiction? E. Soffrite di qualche problema respiratorio, problemi urinari o allergici, o qualsiasi altro problema all'apparato digerente? any respiratory, urinary or allergic condition, or any disorder of the digestive system?

4 F. Avete sofferto di qualche altra patologia negli ultimi 5 anni dove avete avuto bisogno di visite o trattamenti medici o altri sintomi che potrebbero necessitare dette visite in futuro? any other condition in the past 5 years needing medical advice or treatment, or any symptom or tendency that might necessitate this in the future? 6. Si è mai sottoposto o ha qualche motivo di credere di doversi sottoporre ad un intervento chirurgico? In caso positivo fornisca dettagli. Have you undergone or have any reason to believe you may need to undergo a surgical operation? If yes, give details. 7. Avete consultato il vostro medico curante negli ultimi 24 mesi? Se si', spiegare motivi della visita/e e data/e. Have you consulted your personal physician in the last 24 months? If yes, please give FULL reason for consultation(s) and date(s). 8. Vi siete mai sottoposti al test HIV, o avete alcuna ragione o stile di vita che vi possa far credere poter risultare positivo al test HIV/Aids o epatite B o C, e/o siete mai risultati positivi per altre malattie trasmesse sessualmente, o state aspettando i risultati di questi test? Se si', dare informazioni Have you ever tested, or do you have any reason by way of lifestyle to believe that you could test positive to HIV/Aids or Hepatitis B or C, and/or have you been tested positive for any other sexually transmitted disease, or are you awaiting the result of such a test? If yes, please give details. 9. Al di la' delle informazioni che ha fornito qui sopra, attualmente gode di buona salute? Apart from any matter you have already described, are you now in and do you generally enjoy good health? 10a. E' attualmente assicurato contro la malattia? In caso positivo specifichi con chi e per quali capitali: Are you insured against illness? If yes, say with whom and for what sums insured: 10b. L' ammontare settimanale o mensile dei benefici di questa assicurazione e di tutte le altre a Vostro nome supera il Vostro reddito netto settimanale o mensile? Se si', dare informazioni Do the weekly or monthly benefits under all the insurances carried by you, including that now applied for, exceed your average net weekly/monthly income? If yes, give details. 11. Le è mai stata rifiutata od accettata a condizioni speciali una copertura assicurativa per infortuni, vita, malattia? Nessun assicuratore Le ha mai annullato o si e' rifiutato di rinnovare la Sua copertuta? In caso positivo fornisca dettagli. Have you ever been declined or accepted on special terms, for life, accident, or illness insurance, or has any company ever cancelled or declined to renew your policy?

5 Dichiarazione Per quanto e' di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun fatto e' stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l'errata descrizione di un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale si intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare I'accettazione o la diversa valutazione della proposta da parte dell'assicuratore). Sono altresi' consapevole che l'assicuratore determinera' i termini e le condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello stesso non impegna me a sottoscrivere la copertura ne'l'assicuratore ad accettarla. To the best of my knowledge and belief, the information provided in connection with this proposal, whether in my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material fact may entitle Underwriters to void the insurance. I understand that Underwriters will determine their terms and conditions upon the information provided in connection with this proposal; and I further understand that the signing of this proposal does not bind me to complete or Underwriters to accept this Insurance. Firma, con data, del Contraente Signature and Date of the Assured Firma Fare clic qui per immettere una data. Data

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