FONDI SANITARI E PRODOTTI MALATTIA

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1 FONDI SANITARI E PRODOTTI MALATTIA

2 CHI SIAMO LA SOCIETÀ PREVIMEDICAL - Servizi per la Sanità Integrativa - SpA (PREVIMEDICAL SpA) è un Third Party Administrator (TPA) indipendente specializzata nella prestazione di servizi amministrativi, liquidativi, informatici e consulenziali a Societa, Fondi, Compagnie ed Enti operanti nei settori della sanita integrativa, dell assicurazione malattia, dell assistenza, degli infortuni, dell invalidità, della premorienza e della non autosufficienza. PREVIMEDICAL è oggi una delle più importanti realtà del settore gestendo alcuni tra i più grandi Fondi e Casse Sanitarie italiani (di natura negoziale, aziendale e mutualistica) ed importanti Gruppi Assicurativi operanti nel ramo vita e nel ramo danni. MISSION Obiettivo di PREVIMEDICAL è quello di fornire alle Casse di Assistenza, ai Fondi Sanitari, alle Società di Mutuo Soccorso, alle Compagnie di Assicurazione ed ai Broker un qualificato servizio di gestione di tutti gli adempimenti amministrativi e liquidativi di loro competenza. PREVIMEDICAL dispone, inoltre, di una struttura specializzata nei servizi di contact center sanitario e di Centrali Operative in grado di garantire agli assistiti un agevole accesso al proprio network di strutture sanitarie ed odontoiatriche, potendo quindi garantire ai propri clienti un servizio a 360 dei propri Piani Sanitari. L operatività di PREVIMEDICAL è supportate da soluzioni tecnologiche estremamente innovative che consentono di fornire lle Casse di Assistenza, ai Fondi Sanitari, alle Società di Mutuo Soccorso, alle Compagnie di Assicurazione ed ai Broker soluzioni personalizzate e tecnologicamente all avanguardia. 02

3 PREDISPOSIZIONE PIANO DI ASSISTENZA SANITARIA COSTITUZIONE DI FONDI PREVIMEDICAL mette a disposizione il proprio know how per garantire l assistenza ed il supporto necessario allo svolgimento di tutti gli adempimenti normativi previsti per la costituzione e l avvio operativo di un Fondo Sanitario. L assistenza nella fase costitutiva del Fondo Sanitario comprende, tra l altro, lo svolgimento da parte di PREVIMEDICAL delle seguenti attività: - analisi preliminare della platea di riferimento dell istituendo Fondo, finalizzata alla mappatura dei bisogni assistenziali dei potenziali aderenti; - supporto nella redazione della fonte istitutiva (ove prevista), dell atto costitutivo e dello Statuto; - supporto nella predisposizione del Regolamento Operativo; - assistenza nello sviluppo del Nomenclatore/Tariffario, con previsione di pacchetti assistenziali personalizzati (pacchetto maternità, piani di prevenzione, ; - differenziazione dei livelli di assistenza del Fondo; - assistenza nello sviluppo del Network Sanitario convenzionato per la gestione delle prestazioni erogate in regime di assistenza diretta; - supporto nell eventuale procedura selettiva del gestore assicurativo cui affidare la gestione delle prestazioni del Fondo Sanitario; - aggiornamento sull evoluzione e sull applicazione della normativa in materia di assistenza sanitaria integrativa; - aggiornamento della documentazione che disciplina il funzionamento del Fondo. 03

4 GESTIONE AMMINISTRATIVA PREVIMEDICAL cura la gestione amministrativa delle posizioni individuali, svolgendo, tra le altre, le seguenti attività: - raccolta delle adesioni (con eventuale inclusione dei nuclei familiari) - produzione delle lettere di conferma di avvenuta adesione, attribuzione codici personali con eventuale invio della card personalizzata - tenuta delle posizioni e gestione delle variazioni anagrafiche - verifica della regolarità dei contributi versati e conseguente erogabilità delle prestazioni - gestione delle distinte di contribuzione trasmesse dalle aziende convenzionate - riconciliazione contabile e gestione delle anomalie - gestione dei solleciti per mancato versamento - registrazione di tutte le richieste di rimborso avanzate da ciascun assistito - gestione delle opzioni attivate e dei relativi massimali con riferimento anche al nucleo familiare GESTIONE CONTABILE PREVIMEDICAL svolge tutti gli adempimenti correlati alla gestione contabile del Fondo: in particolare, PREVIMEDICAL cura la determinazione dei budget, la predisposizione dei bilanci periodici di verifica, nonché del bilancio annuale, l effettuazione delle registrazioni contabili delle intervenute riconciliazioni e delle liquidazioni erogate. Con periodicità mensile o con frequenza concordata cura altresì la trasmissione al Fondo delle risultanze contabili relative all attività svolta. REPORTING Il sistema di PREVIMEDICAL gestisce una notevole quantità di report che viene costantemente aggiornata in base alle richieste dei clienti; l estrema flessibilità del sistema informativo e la tempestiva ricezione dei feed back conseguenti alle interrogazioni degli operatori consentono in qualsiasi momento di personalizzare la reportistica in base alle richieste dei propri clienti. Tutte le informazioni sono memorizzate in un database relazionale ed è pertanto possibile effettuare qualsiasi tipo di aggregazione dei dati in base alle specifiche esigenze. 04

5 GESTIONE DEI SINISTRI SPESE MEDICHE ASSISTENZA INDIRETTA OBIETTIVI PREVIMEDICAL garantisce ai propri clienti il completamento corretto, nei tempi previsti dal Regolamento del Fondo/Prodotto sanitario, dell attività liquidativa, tramite un controllo trasversale delle fasi in cui la medesima è articolata effettuato dalle diverse funzioni presenti in PREVIMEDICAL. I SERVIZI OFFERTI PREVIMEDICAL provvede alla gestione delle pratiche di rimborso avanzate dagli assistiti in relazione alle prestazioni ricevute presso strutture sanitarie diverse da quelle facenti parte del network convenzionato. In particolare, PREVIMEDICAL provvede preliminarmente al controllo delle domande di rimborso presentate dagli associati e della relativa documentazione accompagnatoria, predisponendo le comunicazioni di accredito ed, eventualmente, quelle di reiezione. Esaurita la fase di verifica preliminare, PREVIMEDICAL assicura ai clienti l esecuzione delle attività di seguito sinteticamente riepilogate: - calcolo dei rimborsi da erogare, tenuto conto degli scoperti e/o delle franchigie eventualmente previsti dal Nomenclatore/Tariffario del Fondo/Prodotto sanitario per il tipo di prestazione per cui è avanzata la richiesta di rimborso; - gestione delle richieste di revisione liquidazione - invio alla Banca di un flusso elettronico con le disposizioni di pagamento a favore degli aventi diritto; - produzione verso il cliente, su tabulati o flussi elettronici, dei dati analitici e sintetici, relativi alle prestazioni erogate;archiviazione documentale delle pratiche di liquidazione; - archiviazione delle pratiche di revisione delle liquidazioni precedentemente effettuate ed oggetto di integrazione o correzione. 05

6 GESTIONE DEI SINISTRI SPESE MEDICHE IN ASSISTENZA DIRETTA OBIETTIVI PREVIMEDICAL garantisce la gestione medico-operativa dei sinistri con accesso alla rete del proprio Network Sanitario, composta da Case di Cura, Aziende Ospedaliere, Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico (IRCCS), Centri Diagnostici o Laboratori con accesso privilegiato, e pagamento diretto alle Strutture Sanitarie di quanto dovuto a sensi della copertura sanitaria dalla Compagnia, Banca, Fondo o Cassa Aziendale. I SERVIZI OFFERTI I) LA CENTRALE OPERATIVA La Centrale Operativa, attraverso il proprio know-how medico e tecnico-assicurativo, fornisce supporto medico-assicurativo nella gestione delle polizze malattia. L attività degli operatori si integra in parallelo con l operato di 22 medici, coordinati da un Responsabile medico. La Centrale è operativa dal lunedì alla domenica, 24h su 24h incluse le festività nazionali La Centrale Operativa svolge le seguenti attività: fornisce risposte personalizzate effettua una veriica medico-assicurativa in merito all erogabilità della prestazione; richiede dati anagraici, la casa di cura ed il nominativo dell équipe medica prescelta, prenota presso le strutture mediche convenzionate le prestazioni garantite dal piano sanitario; veriica puntualmente il convenzionamento dell équipe medica (gestione integrale del pagamento diretto) fornisce feed back all Assicurato invia fax di autorizzazione al pagamento diretto alla Struttura Sanitaria facente parte del Network Sanitario nel rispetto delle condizioni generali di polizza garantisce il monitoraggio medico della prestazione (riservato ai ricoveri) effettua attività di back ofice medico-operativo (controllo dei costi verso tariffe convenzionate) provvede al pagamento diretto alla Struttura Sanitaria convenzionata 06

7 GESTIONE DEI SINISTRI SPESE MEDICHE IN GARANZIA DIRETTA II) NETWORK SANITARIO PER L ACCESSO PRIVILEGIATO ED A TARIFFE CONVENZIONATE, UNITAMENTE AL PAGAMENTO DIRETTO L attività nell area salute è garantita capillarmente e qualitativamente sul territorio grazie a reti di fornitori selezionate. E fornito un processo di gestione certificato ISO sia per le nuove strutture (ricerca, selezione, invio di scheda informativa e raccolta documentazione, valutazione del medico di rete, visita in loco, contratto di convenzione) sia per i fornitori già convenzionati (pianificazione annuale di riferimento). Di seguito le principali caratteristiche del servizio: è reso disponibile un Network Sanitario costituito da Case di cura private, Aziende Ospedaliere, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), Centri Diagnostici e Laboratori, per un totale di oltre strutture sanitarie convenzionate le reti sanitarie di assistenza per la gestione delle urgenze e l assistenza domiciliare sono costituite da: ambulanze, medici specialistici, fisioterapisti, infermieri, operatori socioassistenziali, dentisti (anche postazione odontoiatrica mobile), medici agopuntori ed omeopati, ottici, per un totale di oltre operatori sanitari qualificati la rete è selezionata con criteri certiicati ISO capillarità sul territorio nazionale dinamicità (estensibilità, modularità) lessibilità legata a speciicità gestionali: a) gestione diretta e rimborsuale b) accesso a tariffe controllate elaborazione di preventivi personalizzati (tempi di degenza e costi) monitoraggio delle dimissioni per tutti i sinistri gestiti con conseguenti autorizzazioni aggiuntive per casi particolari e adeguamento del preventivo iniziale azioni dirette sui fornitori sulla base di segnalazioni di criticità o disservizi 07

8 CONTACT CENTER PREVIMEDICAL mette a disposizione dei propri clienti un Contact Center finalizzato a rendere disponibile agli aderenti un servizio di assistenza completa (operativo tutti i giorni, 24h su 24h) su tutti gli aspetti relativi al Fondo stesso. In particolare il servizio, che comprende l attivazione di numeri telefonici e mailbox dedicati, consente di fornire i seguenti supporti, articolati in 2 livelli di servizio: I livello a) servizio di informativa generale; b) servizio di assistenza agli aderenti ed alle aziende nell utilizzo degli strumenti web e nel recupero delle password smarrite; c) assistenza nell individuazione delle strutture del network sanitario ad accesso indiretto ; d) informazioni sulla posizione individuale (regolarità contributiva, periodi di carenza, designazione beneficiari, etc). II livello: e) risposta a quesiti complessi non evasi dal I livello; f) servizio di informativa sullo stato delle pratiche di rimborso e sui massimali residui g) gestione reclami. Per le attività di II livello è prevista una procedura di identificazione telefonica mediante la richiesta della coppia di password ed UserId contenuta nella card personale di ciascun assistito. SERVIZI AGGIUNTIVI I) SERVIZIO DI ACCESSO INDIRETTO AL NETWORK SANITARIO PREVIMEDICAL mette a disposizione del Fondo direttamente o attraverso partnership con primari operatori internazionali un servizio di accesso indiretto ad un network sanitario che prevede per gli associati al Fondo: - l assegnazione di una card card nominativa per l accesso al network sanitario; - l accesso a tariffe ridotte per visite specialistiche ed esami diagnostici; 08

9 SERVIZI AGGIUNTIVI - l accesso a tariffe ridotte per ricoveri/day hospital. Le tariffe ridotte saranno usufruibili in relazione ai servizi di degenza ( alberghieri ) con esclusione dei costi relativi all equipe medica; - l accesso ad un area riservata del sito web del Fondo mediante autenticazione attraverso un codice user id ed una password personale e riservata. Nel sito web del Fondo sarà visualizzabile l elenco dei centri diagnostici e degli operatori sanitari convenzionati, suddivisi per regioni e province. Si precisa che per poter usufruire delle tariffe ridotte di cui all ipotesi sub c), la richiesta dell assicurato dovrà essere necessariamente veicolata attraverso il contact center di PREVIMEDICAL; resta inteso che l organizzazione del ricovero rimarrà a carico dell iscritto. PREVIMEDICAL si occuperà della predisposizione e del recapito della card nominativa e delle credenziali di accesso al network sanitario a favore di ciascun iscritto (attivo e passivo). II) ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) PREVIMEDICAL rende disponibile ai propri clienti un servizio di assistenza domiciliare integrata, alternativa rispetto al ricovero presso strutture sanitarie, che consente agli assistiti non autosufficienti di rimanere presso il proprio ambiente di vita domestico. Il servizio comprende sia l erogazione di prestazioni sanitarie che un sostegno di tipo socioassitenziale, avvalendosi della collaborazione di figure professionali sanitarie e sociali (MMG, infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l ausilio di volontari). L ADI, previa elaborazione di un piano personalizzato ed individuazione di un responsabile del caso, fornisce svariate prestazioni a contenuto sanitario, quali prestazioni mediche da parte dei medici di medicina generale, prestazioni infermieristiche, compresi prelievi ematici da parte di personale qualificato, prestazioni di medicina specialistica da parte degli specialisti dell Azienda Sanitaria Locale dipendenti o in convenzione, prestazioni riabilitative e di recupero psico-fisico, erogate da terapisti della riabilitazione o logopedisti, supporto di tipo psicologico, purché finalizzato al recupero socio-sanitario. III) GESTIONE DI PROGRAMMI PERSONALIZZATI DI MEDICINA PREVENTIVA (CHECK-UP UOMO/ DONNA >< 40 ANNI) PRESSO LE STRUTTURE CONVENZIONATE PREVIMEDICAL è in grado di gestire l attivazione di un programma di prevenzione sanitaria, finalizzato naturalmente ad una tutela precauzionale della salute dell iscritto. Infatti l avvio di un piano di prevenzione consente di ridurre il rischio di erogare rimborsi per prestazioni connesse a patologie più estese, mappare i rischi tempo per tempo connessi alla propria platea di riferimento, garantendo al contempo al network sanitario un volume minimo di interventi funzionale all applicazione di tariffe ridotte rispetto al tariffario ordinario riservate ai clienti del network. IV) TELEMEDICINA PREVIMEDICAL è in grado di rendere disponibile ai propri clienti l accesso a tecniche mediche ed informatiche che permettono la cura dell assistito a distanza, nonché, più in generale, a servizi sanitari a distanza. V) SECOND OPINION (SO); Il servizio SO garantisce all assistito di ricorrere al parere di altro medico e/o altra struttura sanitari al fine di confrontare una prima diagnosi od un indicazione terapeutica. La Second Opinion può essere fornita in ordine a qualsivoglia patologia, assumendo il servizio una rilevante importanza nei casi più gravi ed invalidanti. VI) ARCHIVIAZIONE OTTICA DOCUMENTALE DEI SINISTRI DISPONIBILE SU WEB PREVIMEDICAL è in grado di rendere disponibile ai propri clienti la visibilità via web della documentazione informativa inerente la posizione dei propri assistiti, previa archiviazione ottica dei sinistri. 09

10 PREVIMEDICAL SPA via Ferretto, Mogliano Veneto (TV) ITALY tel fax

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