La presenza di Aspergillus fumigatus nell espettorato: quando è patologica?

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Cristina Valentino
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1 La presenza di Aspergillus fumigatus nell espettorato: quando è patologica? dott.ssa E Montemitro dott.ssa L Menchini U.O. Fibrosi Cistica Responsabile: dott.ssa V Lucidi

2 2 ASPERGILLO Il genere Aspergillus rappresenta il gruppo di funghi più diffuso nel nostro ambiente e comprende più di 185 specie. La specie isolata più di frequente è l A. fumigatus, seguita dall A. flavus e dall'a. niger. Circa 20 di queste specie, sono riconosciute da tempo come agente scatenante di infezioni opportunistiche nell'uomo.

3 3 ASPERGILLO Il nome di questi miceti deriva dalla locuzione latina "asperges, aspergillus", che significa aspersorio. Nel lontano 1729 il sacerdote P.A. Micheli catalogò per la prima volta questi microorganismi; documentò la peculiare struttura "ad aspersorio" dell'aspergillus, dando il nome ad un nuovo genere di microorganismi.

4 4 ASPERGILLO Si stima che ogni individuo inali giornalmente un numero di cellule fungine pari a 6 x 10 7, di cui l'8% è costituito da Aspergillus. Negli ambienti chiusi o nelle aree dove la vegetazione è particolarmente generosa la quota di cellule fungine inalate aumenta fino a 6 x 10 8 al giorno!.

5 5 ASPERGILLO L A.fumigatus vive in nomerosi substrati, come foraggi, grano, noci, cotone, rifiuti organici ed acque inquinate da materiale organico. Il maggior rischio per la colonizzazione ed infezione polmonare da aspergillo polmonare per i pazienti ad alto rischio infettivo è rappresentato dai lavori di ristrutturazione.

6 6 ASPERGILLO: colonizzazione Circa il 50% dei pazienti con Fibrosi Cistica hanno le vie aeree colonizzate da Aspergillus fumigatus. Questo fungo (inalato come spore) per lo più rimane a lungo un ospite innocente; in alcuni pazienti induce una complessa risposta immnunitaria (produzione di anticorpi dell allergia IgE- e anche anticorpi IgG). La risposta immunitaria può indurre una particolare infiammazione, con comparsa di infiltrati polmonari, bronchite e bronchiectasie. Stevens DA, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis. 2003;37 Suppl 3:S225-64

7 7 ASPERGILLO: definizione I pazienti si dividono in: portatori persistenti pazienti sensibilizzati all aspergillo pazienti con infezione polmonare (ABPA) Fillaux J, Bremont F, Murris M et al Assessment of Aspergillus sensitization or persistent carriage as a factor in lung function impairment in cystic fibrosis patients" Scandinavian Journal of infectious Diseases 2012

8 8 ASPERGILLO: colonizzazione La complicanza "Aspergillosi broncopolmonare allergica" o ABPA interessa dall'1 al 15% dei pazienti con FC. In uno studio epidemiologico condotto su pazienti tratti dal Registro Europeo della Fibrosi Cistica la frequenza di ABPA è risultata in media di circa l'8%: assai rara nei pazienti fino ai 6 anni di età, essa si assesta intorno al 10% nelle età successive. Fattori predisponenti: 1. lunga colonizzazione da Pseudomonas aeruginosa 2. funzionalità polmonare alterata 3. stato nutrizionale compromesso Mastella G, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis. A European epidemiological study. Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Eur Respir J 2000;16: Ritz N, et al. Risk factors for allergic bronchopulmonary aspergillosis and sensitisation to Aspegillus fumigatus in patients with cystic fibrosis. Eur J Pediatr. 2005;164:577-82

9 9 ASPERGILLO: colonizzazione Vale la pena ricordare che molti pazienti CF possono presentare positività ai test cutanei (prick-test) praticati con antigeni di Aspergillus fumigatus (40-60% di tutti i pazienti): questa positività peraltro non consente da sola di far diagnosi di ABPA, si tratta semplicemente di "ipersensibilità" all' Aspergillus, che non obbligatoriamente prelude al quadro di Aspergillosi Bronco-Polmonare Allergica.

10 10 ASPERGILLO: diagnosi La diagnosi si basa sul rilievo di un deterioramento respiratorio: sintomi di tipo asmatico infiltrati polmonari che non rispondono al trattamento antibatterico bronchiectasie e impatto di muco nei bronchi livelli alti di IgE totali nel siero (oltre 1000U) IgE e IgG specifiche anti-aspergillus fumigatus nessun parametro preso singolarmente è sufficiente per la diagnosi Thia LP, Balfour Lynn IM Paediatr Respir Rev Diagnosing allergic bronchopulmonary aspergillosis in children with cystic fibrosis 2009 Mar;10(1): doi: /j.prrv

11 ASPERGILLO: FASE INIZIALE colonizzazione semplice 11 Solitamente in cavità preesistenti (bronchiectasie: freccia verde) Micronoduli centrolobulari Consolidazioni peribronchiolari

12 Aspergillosi bronco-invasiva 12 Tracheobronchite: ispessimento pareti bronchiali (freccia azzurra) Micronoduli centrolobulari (freccia viola) Consolidazioni peribronchiolari (freccia rosa), opacità a «vetro smerigliato» (freccia verde), noduli con segno dell alone (freccia gialla) O.F.FI.CI.UM 26 GENNAIO 2013

13 Aspergillosi bronco-polmonare allergica (ABPA) 13 Broncocele-impatto mucoide: bronchi dilatati e ripieni di secrezioni, in sede parailare-centrale (freccia rossa) Infiltrati polmonari multipli (noduli di consolidazione) freccia viola

14 Aspergillosi bronco-polmonare allergica (ABPA) 14 Bronchiectasie varicoidi e cistiche freccia azzurra) Impatto mucoide: broncocele (freccia gialla) Infiltrati polmonari multipli (freccia viola)

15 15 ASPERGILLO: trattamento Il trattamento si basa essenzialmente sulla somministrazione protratta di cortisonici (per parecchie settimane ma talora anche per mesi): la durata del trattamento dipende dalla risposta clinica e dal comportamento dei livelli di IgE, il cui dosaggio periodico nel sangue serve a monitorare l'efficacia del trattamento. Studi prospettici hanno dimostrato l efficacia della terapia con farmaci antifungini (itraconazolo in particolare, ma anche voriconazolo). Elphick HE, Southern KW. Antifungal therapies for allergic bronchopulmonary aspergillosis in people with Cystic Fibrosis Cochrane Database Syst Rev Jun 13;6:CD Review

16 16 ASPERGILLO Interrogativi aperti: Quale è il vero ruolo? L aspergillo colonizza più facilmente pazienti con malattia polmonare più avanzata? La colonizzazione/infezione da aspergillo è una conseguenza o causa iniziale del peggioramento della funzionalità respiratoria?

17 GRAZIE!

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