EBLM e Linee Guida: il TSH Riflesso, i marcatori di danno miocardico

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1 EBLM e Linee Guida: il TSH Riflesso, i marcatori di danno miocardico Marina Vitillo UOC Patologia Clinica ACO San Filippo Neri Roma 29 novembre 2012

2 Introduzione Appropriatezza prescrittiva Appropriatezza organizzativa Appropriatezza di refertazione

3 Agenda Diagnosi delle Tireopatie Funzionali Diagnosi dell IMA NSTEMI Diagnosi di Scompenso Cardiaco

4 Diagnosi delle Tireopatie Funzionali TSH FT4 FT3 TPO TRAb La valutazione di laboratorio della funzione tiroidea prevede l esecuzione di combinazioni diverse degli esami TSH, FT4, FT3. Questi tre esami sono richiesti quasi sempre insieme, anche se numerose evidenze indicano che la concentrazione del solo TSH, misurata con metodiche ad alta sensibilità, classifica correttamente la maggior parte dei casi. Indicati nella diagnosi delle tireopatie autoimmuni. TG TGAb

5 IL TSH RIFLESSO Ipotalamo TRH Ipofisi TSH feedback T4 5 deiodasi T3

6 Perché il TSH

7

8 TSH RIFLESSO NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI

9 LG TIROIDE SFN: 2002

10 TSH Riflesso SFN (2011)

11 TSH Riflesso SFN TSH TSH< TSH>4.67 FT4<1.49 FT4 FT4>1.49 STOP FT4 STOP FT3 STOP STOP

12 Appropriatezza negli algoritmi diagnostici: l esperienza del TSH Riflesso Marina Vitillo, Sebastiano La Rocca UOC Patologia Clinica ACO San Filippo Neri Roma 13 settembre 2012

13 Risultati FT4-81.3% FT3-89.2%

14 Risultati Novembre 2011 maggio 2012 TSH FT4 FT3 Totale (18.7%) 470 (.8%) 0% -81.3% -89.2% -2568, , ,32 euro

15 n. Risultati Analisi per interni TSH FT4 FT ago/11 set/11 ott/11 nov/11 dic/11 gen/12 feb/12 mar/12 apr/12 mag/12 giu/12 lug/12 ago/12 set/12 ott/12 mese FT4-82.4% FT3-89.6%

16 n. Risultati Analisi per esterni TSH FT4 FT mese

17 Risultati Novembre 2011 Novembre 2012 TSH FT4 FT3 Totale (17.6%) 884 (.4%) 0% -82.4% -89.6% -5027, ,08 572,84 euro

18 Indagine conoscitiva sull Applicazione dell Appropriatezza Prescrittiva nelle Strutture Ospedaliere del Lazio Marina Vitillo, Maria Teresa Muratore 1, Daniele M. Naim 2, Fiorella Bottan 3, Francesco Bondanini 4, Bruna Trincas 5, Alessandra Amendola 6, Bruno Mariani 7, Mirella Tronci 7, Sebastiano La Rocca UOC Patologia Clinica, ACO San Filippo Neri, Roma; 1 UOC Laboratorio Analisi, PO Viterbo; 2 UOS Laboratorio Analisi, POI L. Di Liegro, Roma; 3 UOC Medicina di Laboratorio, AO S. Giovanni- Addolorata, Roma; 4 UOC Biochimica Clinica, Ospedale Pertini, Roma; 5 Laboratorio RxCA, Roma; 6 UOC Virologia, INMI L. Spallanzani, Roma; 7 UOC Microbiologia e Virologia, AO S. Camillo-Forlanini, Roma.

19 Materiali e Metodi 61 strutture ospedaliere del Lazio

20 Risultati Tipologia laboratori Biochimica base Microbiologia e virologia Biochimica core Biochimica e microbiologia Biochimica e microbiologia Biochimica core Biochimica base Microbiologia e virologia 47 strutture ospedaliere Classificazione laboratori per volume di attività (test/anno) 30% 30% 19% 21% < >

21 Risultati Indicare il n. di test effettuati nell anno per TSH, FT4, FT3, TPO, TGAb, TG, TRAb 47 strutture ospedaliere TSH FT4 FT3 TPO TGAb TG TRAb

22 Risultati Presenza linee guida tiroide 21% 17% Se esistono linee guida sulla richiesta di test tiroidei 62% SI NO non risponde Presenza linee guida tiroide 12 17% 8 6 n. 4 2 SI NO Non risponde 0 < >

23 Risultati Valori di riferimento 21% 11% 68% Se gli intervalli di riferimento (IR) degli ormoni tiroidei sono calcolati sulla popolazione dalla letteratura calcolati non risponde 12 Valori di riferimento 11% 8 6 n. 4 2 dalla letteratura calcolati non risponde 0 < >

24 47 strutture ospedaliere del Lazio

25 TSH RIFLESSO NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI

26

27 Proposta di inserimento nel nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali della prestazione TSH-Reflex arina Vitillo, Maria Teresa Muratore 1, Daniele M. Naim 2, Fiorella Bottan 3, Francesco Bondanini 4, Bruna Trincas 5, Alessandra Amendola 6, Bruno Mariani 7, Mirella Tronci 7, Sebastiano La Rocca UOC Patologia Clinica, ACO San Filippo Neri, Roma; 1 UOC Laboratorio Analisi, PO Viterbo; 2 UOS Laboratorio Analisi, POI L. Di Liegro, Roma; 3 UOC Medicina di Laboratorio, AO S. Giovanni-Addolorata, Roma; 4 UOC Biochimica Clinica, Ospedale Pertini, Roma; 5 Laboratorio RxCA, Roma; 6 UOC Virologia, INMI L. Spallanzani, Roma; 7 UOC Microbiologia e Virologia, AO S. Camillo-Forlanini, Roma.

28 Proposta TSH-R Lazio

29

30 Proposta TSH-R Lazio

31 Proposta TSH-R Lazio

32 REFERTO TSH + FT4 + FT3 TSH Riflesso TSH-R TSH<min o >max TSH min e max FT4 REFERTO SOLO TSH TSH<min FT4<max FT3 TSH<min FT4>max REFERTO TSH + FT4 TSH>max FT4 REFERTO TSH + FT4

33 Prestazioni Ambulatoriali Lazio 2011 (fonte ASP)

34 Ipotesi di risparmio TSH-R TSH FT4 FT3 Costi x 19, X 19, x 19, , 86 euro

35 Ipotesi di risparmio TSH-R TSH FT4 FT3 Costi x 19, X 19, x 19, , 86 euro 0% % = %= ? Costi , , , , 48 euro ,38

36 Proposte future PSA Reflex ANA Reflex

37 Agenda Diagnosi delle Tireopatie Funzionali Diagnosi dell IMA NSTEMI Diagnosi di Scompenso Cardiaco

38

39 Agenda

40

41 Agenda

42 Agenda

43 Agenda

44

45 LG MDM SFN (20)

46 Pronto Soccorso gen- feb- mar- apr- mag- giu- lug- ago- set- ott- nov- dic- gen- 11 feb- 11 mar- 11 apr- 11 mag- 11 giu- 11 mese n. richieste mioglobina CK-MB troponina I Medicina d'urgenza gen- feb- mar- apr- mag- giu- lug- ago- set- ott- nov- dic- gen- 11 feb- 11 mar- 11 apr- 11 mag- 11 giu- 11 mese n. richieste mioglobina CK-MB troponina I U.T.I.C gen- feb- mar- apr- mag- giu- lug- ago- set- ott- nov- dic- gen- 11 feb- 11 mar- 11 apr- 11 mag- 11 giu- 11 mese n. richieste mioglobina CK-MB troponina I

47 Risultati SFN (6 mesi) II semestre Reparto Analisi differenza variazione costi complessivo Pronto Soccorso Medicina d'urgenza U.T.I.C. Tutti i reparti mioglobina , CK-MB ,00 troponina I ,60 mioglobina , CK-MB ,90 troponina I ,80 mioglobina ,50 CK-MB ,90 troponina I ,40 mioglobina ,60 CK-MB ,20 troponina I , ,50-1.1, , ,60

48 Risultati SFN (1 anno) 12 mesi 12 mesi 7/-6/11 7/9-6/ differenza variazione costi mioglobina ,00 PS CK-MB , ,80 troponina I ,40 mioglobina , Tutti i reparti CK-MB , ,00 troponina I ,20

49 Risultati Indicare il n. di test effettuati nell anno per CKMB, TnI, TnT, Myo, BNP, NT-ProBNP. 47 strutture ospedaliere CKMB TnI TnT Myo BNP NT- ProBNP

50 Risultati Se esistono linee guida per la richiesta di marcatori di danno miocardico Presenza linee guida marcatori cardiaci NO non risponde SI 36.8% 36.8% SI NO non risponde

51 47 strutture ospedaliere del Lazio

52 Agenda Diagnosi delle Tireopatie Funzionali Diagnosi dell IMA NSTEMI Diagnosi di Scompenso Cardiaco

53 Appropriatezza Prescrittiva: l Esperienza del BNP nella Diagnosi dello Scompenso Cardiaco Marina Vitillo 1, Paola Salera 1, Laura Cuomo 1, Nadia Aspromonte 2, Marco Tubaro 2, Massimo Santini 2, Augusto Tricerri 3, Luigi Zulli 3, Sebastiano La Rocca 1 1 UOC Patologia Clinica, 2 Dipartimento Cardio Vascolare, 3 UOC Pronto Soccorso e Medicina D Urgenza, ACO San Filippo Neri, Roma. Salerno 4 ottobre 2012

54 n. richieste Introduzione Trend richiesta BNP anno

55 Materiali e Metodi PRONTO SOCCORSO U.T.I.C. MEDICINA D'URGENZA MEDICINA INTERNA III MEDICINA INTERNA I CARDIOLOGIA - Uomini AMBULATORIO S. FILIPPO NERI CARDIOLOGIA - Donne ORTOPEDIA MEDICINA INTERNA II PNEUMOLOGIA U.T.I.R. GERIATRIA CHIRURGIA D'URGENZA RIANIMAZIONE RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA T. INT. CARDIOCHIRURGICA AMBULATORIO SALUS INFIRMORUM CHIRURGIA VASCOLARE NEUROLOGIA GASTROENTEROLOGIA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA AMBULATORIO S. ANDREA T. INT. POSTOPERATORIA (TIPO) CARDIOCHIRURGIA T. INT. NEUROCHIRURGICA CHIRURGIA TORACICA NEUROCHIRURGIA UROLOGIA ONCOLOGIA PSICHIATRIA PREOSPEDALIZZAZIONE RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE CHIRURGIA GENERALE OSTETRICIA E GINECOLOGIA AMBULATORIO T.A.O. MEDICINA TRASFUSIONALE OCULISTICA OTORINOLARINGOIATRIA Richieste di BNP nel 2011 per reparto

56 Materiali e Metodi

57

58 Materiali e Metodi Per confermare la diagnosi di scompenso in pz con quadro clinico non chiaro Nella diagnosi differenziale della dispnea

59 n. richieste Risultati Pronto Soccorso gen f eb mar apr mag giu - 45%

60 Dubbio Inappropriatezza prescrittiva in eccesso I Inappropriatezza prescrittiva in difetto

61 Materiali e Metodi Audit clinico Medico di Laboratorio Medico di Pronto Soccorso Cardiologo esperto di Scompenso

62 Risultati audit clinico Comportamento (%) Appropriato Inappropriato

63 n. test Risultati differenza % Andamento richiesta BNP feb mar apr mag giu mese % Febbraio Giugno: - 37,8% ,00

64 n. test differenza % Risultati Andamento richiesta BNP feb mar apr mag giu lug ago set ott mese % Febbraio Ottobre: - 37,9% ,50

65 n. richieste Risultati Trend richiesta BNP anno Proiezione ad un anno: ,41

66 Ringraziamenti Dott. Sebastiano La Rocca Dott.ssa Paola Salera Dott.ssa Irene Silvestri Prof. Aldo Clerico Dott.ssa Agatina Fadda Dott. Romolo Dorizzi

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