Un reale buon compenso glicometabolico?

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1 Un reale buon compenso glicometabolico? Dei Cas A., Bellei G. U.O. Endocrinologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 Presentazione del caso Presentiamo il caso di un paziente maschio di 43 anni, affetto da LADA (latent autoimmune diabetes in adults) da circa 9 anni, in terapia insulinica secondo schema basal-bolus. Il riscontro di un episodio ipoglicemico severo notturno ha posto il sospetto che l ottimale compenso glicometabolico (HbA1c 6,5%) sottendesse, in realtà, una spiccata variabilità glicemica ed episodi ipoglicemici non avvertiti. Per questo motivo si è deciso di avvalersi dell ausilio di un sensore glicemico mediante la tecnologia Flash Glucose Monitoring.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Il paziente riferisce di aver sempre goduto di buona salute e di non assumere farmaci in cronico. Presenta un anamnesi familiare positiva per distiroidismo e negativa per diabete e malattie cardiovascolari precoci. Peso 69 kg, altezza 178 cm, BMI 21,8 kg/m 2, PA 110/80 mmhg, esame obiettivo nella norma.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Giunge per la prima volta alla nostra osservazione nel 2006, per il riscontro, agli esami ematochimici di routine, di iperglicemia a digiuno (142 mg/dl), confermata in un successivo controllo. Si pone quindi diagnosi di diabete mellito, si richiede la valutazione del compenso glicometabolico e, in considerazione della giovane età e del fenotipo clinico del paziente, dell assetto auto-anticorpale. Si richiede, inoltre, screening per eventuali patologie autoimmuni associate e per le complicanze (fundus oculi, albuminuria, visita cardiologica ed ecografia dei tronchi sovra-aortici).

5 Esami ematochimici all'esordio di malattia Glicemia a digiuno: 165 mg/dl (vn mg/dl) HbA1c: 7,1 % (vn 4-6,1%); 54 mmol/mol (vn 20-42) Peptide C: 1,1 ng/dl (vn 1,08-3,36 ng/dl) Creatinina: 0,9 mg/dl (vn 0-1 mg/dl) Microalbuminuria: 6 mg/24 h (vn 0-30 mg/24 h) TSH reflex: 1,870 mu/ml (vn 0,4-4 mu/ml) Anticorpi anti GAD65: 19,2 UI/ml con (vn 0-3 UI/ml) Anticorpi anti-ia2, anti-insula, anti-tg, anti-tpo, anti-gliadina, anti-transglutaminasi: negativi FOO, visita cardiologica, Eco-TSA: nei limiti

6 Proposte terapeutiche iniziali Il paziente viene istruito alla dieta a contenuto fisso di carboidrati e a basso indice glicemico (circa 1800 kcal - 55% CHO) e a un'attività fisica regolare in precedenza non praticata; viene inoltre impostata terapia con metformina 500 mg 1 cp bid. Nel 2007, dopo un anno dalla diagnosi di malattia, per il peggioramento del compenso glicemico (HbA1c 7,6%, vedi slide successiva) associato a una riduzione della riserva insulinica pancreatica (peptide C 0,9 ng/dl), è stata introdotta terapia insulinica secondo schema basal-bolus e il paziente è stato istruito alla conta dei CHO e all utilizzo di fattori di correzione. I valori di HbA1C si sono sempre mantenuti ottimali, con buona compliance del paziente alla terapia.

7 Andamento dei valori di HbA1c ( ) HbA1C (%)

8 Follow-up a 2 settimane (1) Dall analisi dell andamento glicemico si conferma la stima di un ottimale compenso glicometabolico (HbA1c 6,6%), corrispondente al buon andamento mediano dei valori glicemici, a discapito, tuttavia, della presenza di numerosi episodi ipoglicemici (23, con una durata media di 93 minuti) soprattutto notturni, frequentemente non avvertiti dal paziente. Il paziente riferisce soddisfazione per la facilità e comodità di impiego del sensore, con una media di 18 scansioni giornaliere (vedi slide successiva).

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10 Follow-up a 2 settimane (2) Il rischio stimato di eventi ipoglicemici è presente nel corso di tutta la giornata. La maggior variabilità glicemica è relativa alla fascia oraria della mattina caratterizzata da picchi iperglicemici post-prandiali >250 mg/dl, con successiva riduzione fino all ipoglicemia prima del pranzo (vedi slide successive).

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13 Proposte terapeutiche a 2 settimane In considerazione dei numerosi episodi ipoglicemici notturni, si decide di ridurre la posologia di insulina glargine (14 UI 12 UI). Viene inoltre consigliato, in accordo con la dietista, di introdurre una colazione a più basso indice glicemico (salata con toast).

14 Follow-up a 4 settimane (1) Dall analisi dell andamento glicemico, la stima del compenso glicometabolico si mantiene ottimale (HbA1c 6,8%). Si riscontra una riduzione degli episodi ipoglicemici (13 rispetto ai 23 del controllo precedente), concentrati maggiormente nelle ore notturne, con durata media di 113 minuti. Emerge, inoltre, un aumento del numero medio delle scansioni giornaliere effettuate dal paziente (23) (vedi slide successiva).

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16 Follow-up a 4 settimane (2) Dall analisi degli indicatori di profilo emerge una riduzione del rischio di eventi ipoglicemici diurni che persiste, tuttavia, elevato durante la notte. Si conferma una marcata variabilità glicemica nella fascia oraria mattuttina, con elevati valori glicemici 2 ore dopo colazione e riduzione degli stessi prima del pranzo (vedi slide successive).

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19 Proposte terapeutiche a 4 settimane Alla luce della persistenza del rischio ipoglicemico notturno, viene suddivisa l insulina glargine in 2 somministrazioni giornaliere (6 UI ore 8 e 6 UI ore 21). Al fine di ridurre il picco iperglicemico post-colazione, viene suggerito di aumentare la posologia dell'analogo ultrarapido della colazione di 1 UI con introduzione di uno spuntino a metà mattina (30 g CHO) per prevenire l ipoglicemia prima del pranzo.

20 Follow-up a 6 settimane (1) Al terzo controllo la stima del compenso glicometabolico risulta lievemente peggiorata (HbA1c stimata 7,1%). Si assiste a una netta riduzione sia del numero sia della durata degli episodi ipoglicemici (3, di durata media di 50 minuti). Il numero medio delle scansioni giornaliere effettuate dal paziente (24) si mantiene stabile (vedi slide successiva).

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22 Follow-up a 6 settimane (2) L analisi degli indicatori di profilo del glucosio mostra una netta riduzione del rischio di ipoglicemia, sia diurno sia notturno, e la riduzione della variabilità glicemica con contenimento del picco iperglicemico dopo colazione (vedi slide successive).

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25 Confronto dei parametri glicometabolici

26 Confronto degli indicatori di profilo del glucosio 2 settimane 4 settimane 6 settimane

27 Proposte terapeutiche finali In conclusione, emerge la necessità di individuare una strategia terapeutica in grado di maggiormente ottimizzare il compenso glicometabolico del paziente, senza tuttavia aumentare i rischi ipoglicemici. In base all analisi dell andamento glicemico e della risposta alle diverse strategie terapeutiche adottate, sarà necessaria l ottimizzazione della terapia insulinica basale.

28 Discussione e conclusioni (1) La tecnologia Flash Glucose Monitoring si è dimostrata un valido ausilio, sia per il medico sia per il paziente. Ha permesso al medico, grazie alla visualizzazione del grafico dell andamento glicemico giornaliero e settimanale (rapporto AGP, Ambulatory Glucose Profile), di adottare modifiche terapeutiche personalizzate sulla base delle caratteristiche del paziente. Ha conferito al paziente una maggiore consapevolezza dell oscillazione della glicemia durante la giornata e di come vari in relazione all assunzione di cibo e all esercizio fisico.

29 Discussione e conclusioni (2) Si è quindi rivelata uno strumento educativo, che ha permesso, mediante la determinazione in tempo reale non solo del singolo valore glicemico, ma specialmente del trend della glicemia, di intraprendere validi cambiamenti comportamentali e opportune correzioni insuliniche, al fine di ridurre le escursioni glicemiche in diversi momenti della giornata. Ha inoltre consentito al paziente di conoscere e di avvicinarsi alle nuove tecnologie, che rappresentano un ausilio fondamentale per la gestione della malattia.

30 Bibliografia Alberti KGMM, et al. Diabet Med 1998;15: Groop L, et al. Diabetologia 2006;49: Inzucchi S, et al. Diabetes Care 2015;38: Pozzilli P, et al. Diabetes Care 2001;24: