Sezione di Chirurgia d Urgenza e Generale. Le sepsi di origine biliare Prof. Guido Basile

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Giulio Valente
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1 Università di Catania Dipartimento di Chirurgia Sezione di Chirurgia d Urgenza e Generale Le sepsi di origine biliare Prof. Guido Basile

2 Epidemiologia BTI (Biliary Tract infection) rappresentano la seconda causa di batteriemia ( prima causa: U.T.I. Urinary Tract Infection) 8-20% delle batteriemie sono dovute a BTI Nel 30% - 50% dei casi le BTI evolvono in sepsi Le BTI sono associate a litiasi biliare nel 35% dei casi e ad una neoplasia maligna nel 26% Il 90% dei pazienti con ittero ostruttivo litiasico sviluppa una bactibilia

3 B.T.I. e Sepsi Biliare Età media: 70 aa Più colpiti pazienti con: Malattie associate Neoplasie maligne Malnutrizione Deficit Immunitario Prognosi: % di mortalità Di recente: infezioni nosocomiali (33%) antibiotico resistenza

4 B.T.I. e Sepsi Biliare Batteri maggiormente coinvolti: Gram negativi (88% dei casi Lee) Etiologia polimicrobica (15-25% dei casi) GRAM- GRAM+ Escherichia Coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas Aeruginosa Citrobacter Spp Enteroccoccus Spp Enterobacter Spp Streptoccoccus Viridans Staphilococcus ANAEROBI (Bacteroides) CANDIDA

5 B.T.I. e Sepsi biliare Microrganismi E.Coli 749(55) Klebsiella spp 240 (17) Enterococcus spp 163 (12) P. Aeruginosa 86(6) Enterobacter spp 63 (5) Totale (N=1373), N(%)

6 Sepsi biliare QUADRO CLINICO Condizioni generali scadenti Febbre (> 38.5 C) o ipotermia (< 36 C) Tachicardia (> 90) o Bradicardia (<50) Alterazione stato di coscienza (GCS < 12) Ipotensione (PA SISTOLICA < 90 mmhg) Insufficienza d organo (respiratoria, renale, epatica) Ittero subittero Dolore addominale Alvo chiuso Vomito Addome disteso

7 B.T.I. e Sepsi biliare TRATTAMENTO RIANIMATORIO Idratazione Monitoraggio parametri vitali Ossigenoterapia Correzione deficit coagulazione Correzione deficit d organo ANTIBIOTICI (Piperacillina-Tazobactam oppure Carbapenemico) (Coltura biliare su prelievo di bile) CURA DELLA CAUSA DI SEPSI BILIARE

8 BTI e Sepsi biliare: cause Colecistite Colangite Complicanze intra e post-operatorie Perforazione da trauma Perforazione da ulcera Ascesso epatico

9 Colecistite acuta > 50% degli anziani ha una calcolosi della colecisti (20% di questi sviluppa una B.T.I.) Colecistite responsabile del 15% delle BTI con batteriemia C.A. alitiasica evolve più facilmente rispetto a C.A. litiasica verso la gangrena e la perforazione Colecistectomia precoce Ecografia Colecistostomia

10 Colecistostomia

11 Dopo colecistostomia Colecistectomia(pazienti ad alto rischio?) Osservazione(Rischio di recidiva/sepsi biliare) Flexer: 5/12 pazienti non operati hanno avuto successiva sepsi biliare

12 Colangiti Responsabile dell 82% delle BTI con batteriemia Cause: - Calcolosi del coledoco - Neoplasie maligne Colangiocarcinoma Ca testa pancreas Ca ampollare Ca epatocellulare - Colangite sclerosante - Stenosi post-operatorie Anastomosi bilio-digestiva Riparazione lesione biliare Ostruzione di stent

13 Colangiti Quadro clinico TRIADE DI CHARCOT Dolore Febbre Ittero PENTADE DI REYNOLD Ipotensione Alterazioni della coscienza

14 Colangiti Diagnosi ESAMI EMATOCHIMICI Routine Bilirubinemia, ALP, GOT, GPT, Piastrinopenia,Leucocitosi,Leucopenia Markers Neoplastici Procalcitonina Endotoxin Activity Assay EMOCOLTURE

15 Colangiti ECOGRAFIA T.C. R.M.N. Ostruzione biliare (cause) Raccolte liquide Ascessi

17 Colangiti Fattori prognostici PRESENZA DI COMORBIDITA TEMPESTIVITA DELLA DECOMPRESSIONE BILIARE (< 12 ORE) FLORA POLIMICROBICA APPROPRIATEZZA TERAPIA ANTIBIOTICA DEFICIT D ORGANO SUBENTRANTE

18 B.T.I. e Sepsi Biliare E.R.C.P. DECOMPRESSION E BILIARE PERCUTANEA CHIRURGICA

19 Colangiti: mortalità dopo decompressione biliare Welch and Donaldson Saharia and Cameron Surgical Radiological Endoscopic Lygidakis 20 Thompson 9 Gould 29 Kadir 17 Pessa 5 Kinoshita 14 Vallon 7 Carr-Locke 5 Leung et al 5 Gogel 8 Lai Leese 21 5

20 Cholangitis Management nt Algorithm Clinical & biochemical suspicion Resuscitation &antibiotic therapy Ultrasonography Blood culture Cause and level of obstruction unclear Bile duct stones & low malignant obstruction CT, MRCP Intrahepatic stones & hilar Cholangiocarcinoma ERCP & Biliary drainage PTC and biliary drainage Resolution of sepsis Definitive treatment

22 Complicanze intra e post-operatorie Lesioni via biliare in corso di colecistectomia (dotto cistico-coledoco) Lesioni via biliare/duodeno in corso di ERCP o PTC Deiscenza anastomosi bilio-digestiva Interventi sul fegato Biopsia epatica Fistola dopo rimozione tubo di Kehr

23 Complicanze intra e post-operatorie Osservazioni e controlli TC ripetuti Trattamento Drenaggio percutaneo raccolta biliare Drenaggio percutaneo + sfinterotomia Drenaggio percutaneo + sfinterotomia+stent con ERCP Drenaggio percutaneo raccolta biliare + stent con PTC Posizionamento tubo di Kehr Sutura lesione via biliare/duodeno Derivazione bilio-digestiva (epatico-digiunostomia)

24 Complicanze intra e post-operatorie Prevenzione Colecistectomia laparoscopica >> conversione in caso di difficoltà ERCP >> Conversione verso PTC in caso di difficoltà Profilassi antibiotica prima di ERCP Adeguata disinfezione strumenti per ERCP Adeguata preparazione generale del paziente prima di interventi maggiori

25 Perforazione da trauma LESIONI DI: DIAGNOSI: Fegato Colecisti Vie biliari TC RM ERCP /PTC (anche terapeutica) TRATTAMENTO: Packing Sutura- resezione epatica Colecistectomia Sutura via biliare Anast.biliodigestiva Tubo di Kehr

26 Perforazione da ulcera TRATTAMENTO: Ulcoraffia e drenaggio

27 Ascesso Epatico CAUSE: Malattie fegato vie biliari pancreas Alcool Diabete Chirurgia addominale TRATTAMENTO: Terapia antibiotica Drenaggio percutaneo Drenaggio chirurgico

28 POST DRENAGGIO ASCESSO PRE DRENAGGIO ASCESSO

29 Conclusioni B.T.I. : seconda causa di batteriemia Batteri: E.Coli, Klebsiella spp, Enterococcus B.T.I.: cause molteplici Colecistite acuta: ruolo colecistostomia Colangiti: decompressione biliare (< 12 ore) (ERCP PERC CHIR) Lesioni iatrogene : prevenzione Lesioni traumatiche: U.O. Chirurgia d Urgenza.

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