RAZIONALIZZARE IL PROCESSO DI CURA DELLO SCOMPENSO CARDIACO

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1 RAZIONALIZZARE IL PROCESSO DI CURA DELLO SCOMPENSO CARDIACO Livio Correndo - Cinzia Delpiano S.C. Cardiologia Savigliano - ASL CN1

2 EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA: PREVALENZA: 1-2 /1.000/anno 3-20 / % oltre 80 anni MORTALITA : 50% a 5 anni 50% a 1 anno per le forme più gravi (NYHA IV) OSPEDALIZZAZIONI: COSTI: 23% di re-ospedalizzazione a 1 anno 2% della spesa sanitaria, di cui 75% dovuto a ricoveri ospedalieri

3 Valutazione dei sintomi: classe NYHA I: insufficienza cardiaca asintomatica II: dispnea durante attività ordinaria III: dispnea durante attività inferiore a quella ordinaria IV: dispnea per attività minima o a riposo

4 Sopravvivenza % SCOMPENSO CARDIACO: PROGNOSI A CONFRONTO Scompenso cardiaco K Prostata K Mammella K Colon Anni dopo la diagnosi Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)

5 I risultati della terapia farmacologica The SOLVD Investigators, NEJM 1991 Packer M, COPERNICUS, NEJM 2001

6 I risultati della terapia interventistica Cleland JGF, CARE-HF, NEJM 2005 Gust HB, SCD-HeFT, NEJM 2005

7 Scompenso cardiaco: storia naturale

8 Scompenso cardiaco avanzato: indicatori prognostici Età avanzata Sesso maschile Ricoveri frequenti Classe NYHA avanzata Intolleranza ai farmaci Segni di congestione Ipotensione Tachicardia Iposodiemia Insufficienza epatica/renale Anemia BNP / NT-proBNP elevati Marcatori di necrosi/flogosi Bassa frazione di eiezione VS Insufficienza mitralica Bassa frazione di eiezione VD Aumento resistenze polmonari Impossibilità a eseguire test ergometrico Basso consumo di O2 Elevata risposta ventilatoria allo sforzo Ridotta distanza percorsa in 6 minuti Cachessia Da Metra M, Eur J Heart Fail 2007, modif.

9 Scompenso cardiaco avanzato e terapia: i farmaci inotropi Sintomi Mortalità Thackray S, Eur J Heart Fail 2002

10 Scompenso cardiaco avanzato e terapia: il pacemaker biventricolare NYHA IV Lindenfeld JA, COMPANION, Circulation 2007 Bhattacharya S, J Card Fail 2010

11 Scompenso cardiaco avanzato e terapia: il defibrillatore impiantabile Linee guida europee, Eur Heart J 2012

12 Scompenso cardiaco avanzato e terapia: il defibrillatore impiantabile Salukhe TV, Circulation 2004 Nazarian S, Am Heart J 2005

13 Scompenso cardiaco avanzato e terapia: correzione dell insufficienza mitralica Franzen O, Eur J Heart Fail 2011

14 Defibrillatore impiantabile: caso clinico L.A., 71 aa, ipertesa Ottobre 2011 ricovero per scompenso cardiaco; diagnosi di CMP dilatativa. FE 30%, grave disfunzione diastolica, IM grave, ipertensione polmonare Episodi di TV sostenuta e conseguente impianto di defibrillatore Marzo 2012 nuovo ricovero per scompenso cardiaco a bassa portata, intervento inappropriato dell ICD su fibrillazione atriale, insufficienza renale acuta 26 aprile 2012 nuovo ricovero per scompenso cardiaco (segni clinici di congestione). Progressivo peggioramento clinico con insufficienza renale ingravescente; difficoltà a ottimizzare la terapia per ipotensione; necessità di supporto inotropo

15 Defibrillatore impiantabile: caso clinico , h 19, , h 19, , h 19, , h 19,23

16 Defibrillatore impiantabile: caso clinico , h 19, , h 19, , h 19,46

17 Che cosa chiedono i pazienti? Il 23% dei pazienti hanno affermato di non voler essere rianimati Nel 24% dei casi la percezione dei medici era in disaccordo con le preferenze dei pazienti Come rispondono i medici? Krumholz HM, SUPPORT Project, Circulation 1998

18 Illustrare le opzioni di disattivazione ICD prima dell impianto (consenso informato) Al momento dell impianto discutere sulla appropriatezza della disattivazione in caso di deterioramento clinico In caso di scelta di non essere rianimato, discutere ed eventualmente suggerire la disattivazione dell ICD Rivalutare le condizioni cliniche ad ogni controllo Padeletti L, Europace 2010

19 Indagine su familiari di pz deceduti 25%: discussione in merito alla disattivazione dell ICD Allen LA, Circulation 2012 Indagine su 414 hospices americani 97%: pz con ICD 58%: almeno 1 shock nell ultimo anno 10%: prevista disattivazione 42%: pz con avvenuta disattivazione Goldstein N, Ann Int Med 2010

20 Lo scompenso cardiaco end-stage nelle linee guida Solo in riferimento a presidi terapeutici ad alta tecnologia e costi elevati Linee guida americane, Circulation 2009 Linee guida europee, Eur Heart J 2012

21 Scompenso cardiaco avanzato e terapia: quale limite? Se una terapia non è in grado di raggiungere il suo obiettivo fisiologico e di fornire un beneficio, il sanitario non è tenuto a somministrarla report dell Hasting Center, New York Futilità di un atto medico: divario tra il massimo livello ottenibile con le cure mediche per il paziente e la più bassa qualità della vita accettabile per il paziente Civetta M, Crit Care Med 1996 Sinagra G, Atti del 35 Convegno del Dipartimento A. De Gasperis, 2001 Obbligo etico del medico: perseguire il bene del paziente, non solo nei propositi ma negli effetti globali prevedibili Hall, Schmidt, Woods, Principles of Critical Care, 1992 La cura ( ) è ( ) utile finché procura alla persona un giovamento nel suo stesso interesse; quando la terapia ( ) eccede questo limite, il processo ( ) deve essere indirizzato verso ( ) le cure palliative simultanee Hall, Schmidt, Woods, Principles of Critical Care, 1992 SIAARTI, Documento condiviso, 2012

22 Oltre la terapia mirata alla patologia Ottimizzare la terapia basata sulle evidenze Portare le cattive notizie con sensibilità Comprendere nel piano di cura la documentazione relativa alle preferenze del paziente sule opzioni terapeutiche Educare all autogestione Organizzare un servizio multidisciplinare Identificare lo scompenso terminale Ridefinire gli obiettivi di cura Ottimizzare la gestione dei sintomi della fase terminale Estendere la presenza alla fase del lutto Jaarsma T, Eur J Heart Fail 2009

23 In sintesi Controllare la sofferenza del malato Rispettare i principi etici e di autodeterminazione Permettere la razionalizzazione delle risorse alla luce di un criterio di giustizia distributiva E opportuno discutere con il paziente e i familiari l evoluzione della malattia (compresa la prognosi), le opzioni terapeutiche (compresa la rianimazione e la disattivazione dell ICD) e la pianificazione della terapia e dell assistenza (compresa la cura in hospice, se disponibile) prima che il paziente stesso sia troppo compromesso per partecipare attivamente alle decisioni Metra M, Eur J Heart Fail 2007

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