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1 Raccomandazioni e Sintesi 33 Il testo completo delle Linee Guida è disponibile sul sito Codice QR Capitolo 3 Glossario Afasia: disturbo della formulazione e della comprensione di messaggi linguistici che consegue a lesioni focali cerebrali in persone che avevano acquisito un uso normale del linguaggio. Il deficit consegue generalmente ad una lesione dell emisfero cerebrale sinistro e coinvolge diverse unità del linguaggio (deficit a livello fonemico, lessicale e morfo-sintattico, deficit di produzione e comprensione), sia a livello orale che scritto. Le attuali classificazioni puntano sulla contrapposizione fluente/non fluente. Agnosia: disturbo della capacità di identificare immagini, non riconducibile a un difetto elementare di sensibilità, a deficit di vigilanza e della capacità di esplorare l ambiente. Riguarda in genere una sola modalità sensoriale (visiva, uditiva, tattile) ed esclude che dipenda da una perdita di conoscenza concettuale sull oggetto stesso o da un deficit di recupero lessicale. Aprassia: deficit primitivo dell attività motoria che compare specificamente durante l esecuzione intenzionale di un movimento finalizzato. Il deficit nell esecuzione di gesti si dice aprassico se non è attribuibile ad un disordine di input (sensoriale) né a deficit di output (motorio primario). Si contraddistingue per il fenomeno della dissociazione automatico-volontaria. Si può distinguere in base al distretto corporeo interessato: aprassia buccofacciale, del tronco, degli arti. By-pass carotideo: sostituzione del segmento arterioso con materiale autologo (vena) o sintetico (dacron, PTFE), tecnica difficilmente di prima scelta, si esegue per estensione distale o prossimale della placca. CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age 75 years (doubled), Diabetes mellitus, Prior Stroke or TIA or thromboembolism (doubled), Vascular disease, Age years, Sex category): punteggio clinico per stimare il rischio annuale di ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare e definire la necessità di terapia anticoagulante orale. Demenza: conseguenza cognitivo-comportamentale di una patologia acquisita ad andamento ingravescente in cui il declino delle funzioni cognitive interferisce con lo svolgimento delle attività della vita quotidiana. Si possono distinguere due quadri di esordio: disturbi di memoria seguiti da deficit di tipo afasico, aprassico ed agnosico, con compromissione cioè delle funzioni strumentali ; una prevalente compromissione delle funzioni esecutive o di controllo, come motivazione, attenzione, capacità di inibizione. Nel primo caso sono interessate prevalentemente le regioni retrorolandiche (temporo-parietali), nel secondo caso le regioni prefrontali. EBM: Evidence Based Medicine, è l uso coscienzioso esplicito e giudizioso delle migliori evidenze aggiornate dalla letteratura per prendere decisioni riguardo alla cura dei singoli pazienti, tenendo conto che le migliori evidenze devono essere integrate con la competenza clinica individuale ( expertise ) e con le preferenze del paziente. Aree di applicazione: le macrodecisioni di sanità pubblica o riguardanti gruppi omogenei di popolazione e la pratica medica sul paziente individuale. ECST: trial pubblicato nel 1998 che ha riportato i risultati dell intervento chirurgico di TEA nella stenosi carotidea sintomatica valutata con la metodica angiografica. Da tale trial deriva il metodo di misurazione del grado di stenosi carotidea, che è il seguente: diametro originale della carotide interna nel punto di stenosi

2 34 SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento diametro residuo/diametro della carotide interna x 100. Emorragia subaracnoidea: sanguinamento spontaneo negli spazi subaracnoidei per rottura di un vaso vicino alla superficie dell encefalo. Endoarteriectomia carotidea (TEA): l intervento di tromboendoarteriectomia carotidea consiste nella rimozione della placca ateromasica localizzata alla biforcazione/primo tratto della carotide interna, al fine di rimuovere la potenziale fonte emboligena ed eventualmente ristabilire una normale emodinamica cerebrale. Endpoint: si intende l esito rilevato al completamento dello studio, ad es. nell ultimo follow-up. E importante che negli studi di efficacia siano rilevati esiti clinicamente importanti, cioè relativi alla qualità di vita dei pazienti, e non solo esiti riguardanti modificazioni patologiche e fisiologiche. Esito: o outcome, indica gli esiti finali presi in considerazione in uno studio di efficacia. Sono esiti finali le modificazioni delle condizioni di salute dovute agli interventi sanitari; in senso positivo, prolungamento della vita, riduzione della sofferenza e della disabilità, miglioramenti della qualità di vita, o, per gli interventi preventivi, riduzione della incidenza delle malattie; in senso negativo, complicazioni e effetti iatrogeni. Con esiti intermedi si intendono modificazioni delle caratteristiche biologiche, fisiologiche e comportamentali dei pazienti sicuramente connesse con gli esiti finali, ad esempio controllo dell ipertensione arteriosa, aumento dell ampiezza di un movimento articolare, cessazione del fumo, acquisizione di una dieta equilibrata. E importante che negli studi di efficacia siano rilevati esiti clinicamente importanti, cioè relativi alla qualità di vita dei pazienti, e non solo esiti riguardanti modificazioni patologiche (ad esempio dimensioni della massa tumorale) e fisiologiche (ad esempio miglioramento delle capacità cognitive che non diano luogo a maggiore autonomia). Fibrillazione atriale non valvolare: fibrillazione atriale in pazienti che non presentano le caratteristiche specificate per la fibrillazione atriale valvolare. Fibrillazione atriale valvolare: fibrillazione atriale in pazienti portatori di protesi valvolare cardiaca o affetti da stenosi valvolare mitralica su base reumatica. HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly): punteggio clinico per stimare il rischio annuale di emorragie maggiori in pazienti con fibrillazione atriale. Ictus cerebrale: sindrome clinica caratterizzata da comparsa improvvisa di un deficit neurologico focale (talora globale), che persiste per più di 24 ore o porta a morte, che è causato da infarto o emorragia in un territorio dell encefalo. Le caratteristiche cliniche che permettono la diagnosi clinica di ictus sono: inizio improvviso, perdita di una funzione focale, sintomi e segni che raggiungono il massimo livello entro pochi secondi o minuti e persistono per più di 24 ore. Il limite di 24 ore è arbitrario e, secondo alcune definizioni, andrebbe sostituito con un dato di neuroimmagine (cioè se è visibile un area lesionale si tratterà di un ictus anche se i sintomi hanno avuto durata inferiore a 24 ore). Ictus emorragico: un ictus cerebrale causato da una emorragia in un territorio vascolare dell encefalo. Ictus ischemico: un ictus cerebrale causato da una ischemia in un territorio vascolare dell encefalo. MCI: Mild Cognitive Impairment (deterioramento cognitivo lieve), è una sindrome neurologica caratterizzata da un deficit cognitivo lieve, tuttavia maggiore rispetto a quanto statisticamente atteso in base all età e alla scolarità, ma che non inficia lo svolgimento delle attività della vita quotidiana per cui il paziente affetto è funzionalmente autonomo.

3 Raccomandazioni e Sintesi 35 Metanalisi: tecnica clinico-statistica che permette di analizzare gli studi condotti sullo stesso argomento, consentendo una sintesi quantitativa dei risultati. La metanalisi risulta utile quando i risultati dei singoli studi sono discordanti e gli studi sono effettuati su pochi pazienti e ritenuti scarsamente affidabili (potenza ridotta). Vantaggi: fornisce un quadro riassuntivo dell argomento, consente di aumentare la dimensione campione (maggiore potenza) e dà la possibilità di effettuare analisi di sottogruppi. Svantaggi: publication bias, selection bias, eterogeneità degli studi. Le fasi principali sono: fase clinica e fase statistica. La prima consiste in: definire un protocollo con criteri d inclusione/esclusione ed end-point, recensione e selezione articoli, raccolta e tabulazione dati. La seconda consiste in: analisi dei singoli studi, analisi complessiva ed in eventuali sottogruppi. NASCET: trial pubblicato nel 1999 che ha riportato i risultati dell intervento di TEA nella stenosi carotidea sintomatica valutata con la metodica angiografica. Da tale trial deriva il metodo di misurazione del grado di stenosi carotidea, che è il seguente: diametro distale - diametro residuo/diametro distale della carotide interna x 100. Il metodo NASCET dà valori % di stenosi inferiori rispetto al metodo ECST. Esiste una tabella di conversione dei due metodi. Negligenza personale unilaterale (personal neglect) o emisomatoagnosia: tendenza del paziente ad ignorare la parte del proprio corpo dal lato opposto alla lesione. In alcuni pazienti i segni di negligenza riguardano prevalentemente la componente motoria (negligenza motoria), per cui tendono a non utilizzare gli arti controlesionali pur in assenza di un deficit motorio completo. Negligenza spaziale unilaterale: disordine associato a lesioni corticali o sottocorticali di un emisfero; nella maggioranza dei casi la lesione è localizzata nell emisfero destro e il deficit riguarda la parte sinistra dello spazio. E definita come l incapacità o la difficoltà del paziente di: riferire verbalmente o con altra modalità di comunicazione esplicita la presenza di stimoli visivi, somato-sensoriali o uditivi nella parte dello spazio controlaterale alla lesione; eseguire azioni dirette verso quella parte dello spazio che non viene esplorata. Non è determinata in primo luogo da deficit sensoriali o motori primari, che riguardano il lato sinistro del corpo e dello spazio. NNH: Number Needed to Harm (numero necessario da trattare per ottenere un effetto avverso), è la stima del numero di pazienti da sottoporre al trattamento, nell ambito di uno studio sperimentale, per ottenere un evento avverso rispetto al trattamento di confronto. NNT: Number Needed to Treat, (numero necessario da trattare), è la stima del numero di pazienti da sottoporre al trattamento, nell ambito di uno studio sperimentale, per ottenere un unità di vantaggio rispetto al trattamento di confronto o quanti pazienti trattare perché uno di essi ne tragga beneficio. E calcolabile in ogni trial i cui esiti siano espressi da risultati binari (guarigione/malattia, sopravvivenza/morte, ecc.). Un trattamento è tanto più efficace quanto più basso è l NNT. Il valore di NNT è pari al reciproco della riduzione assoluta del rischio (NNT= 1/ARR oppure NNT= 100/ARR se espresso come percentuale e non come proporzione). Outcome funzionale: nei trial sull ictus acuto, l outcome funzionale (morte, disabilità residua, autonomia) viene valutato con scale ordinali. Quelle più in uso sono la scala di Rankin modificata (mrs) e la Oxford Handicap Scale (OHS). La valutazione dell outcome funzionale può essere effettuata mediante dicotomizzazione della scala di outcome (analisi dicotomica o binaria), per cui ad esempio l outcome dello studio sarà favorevole se il punteggio della mrs è 0-2 e sarà sfavorevole se il punteggio è 3-6. Questo tipo di analisi riduce la complessità dei calcoli statistici, ma tralascia informazioni di outcome sostanziali, valuta come significativo soltanto un singolo passaggio all interno della scala e spesso riduce il potere

4 36 SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento dello studio. In alternativa, con l ordinal shift analysis viene valutato l intero range della scala di outcome, per cui si considera favorevole anche il passaggio, grazie all effetto del trattamento, da un grado all altro della scala; ad esempio risulta significativo il passaggio da un punteggio mrs 4 (paziente che necessita di assistenza per tutte le principali attività quotidiane) ad un punteggio mrs 3 (paziente che deambula con appoggio). Quest ultimo tipo di analisi permette di cogliere tutto lo spettro delle informazioni fornito dalle scale di outcome e, in generale, tende a migliorare il potere dello studio. Tuttavia, a seconda dell intervento e degli effetti del trattamento, l uno o l altro tipo di analisi risulterà essere più efficiente. Nei modelli di neuroprotezione, la shift analysis risulta più sensibile nel cogliere gli effetti del trattamento. Nei modelli di ricanalizzazione precoce le due analisi sono simili, mentre nei modelli di ricanalizzazione tardiva l analisi dicotmica è più performante. L ordinal shift analysis è particolarmente vantaggiosa quando il trattamento conferisce un beneficio lieve ma uniforme in tutti gli stadi di gravità dell ictus, oppure conferisce benefici in termini di transizione ad uno stato di salute inaspettato ma clinicamente rilevante. PHASES (population, hypertension, age, size of aneurysm, earlier subarachnoid hemorrhage from another aneurysm, site of aneurysm): punteggio che predice il rischio assoluto di rottura di aneurismi intracranici. Prevenzione: insieme di misure di profilassi mediche, ma anche di tipo sociale o economico, rivolte ad evitare l insorgenza di una malattia in una popolazione sana o a limitare la progressione e la gravità di una malattia, adottate allo scopo finale di eliminarla. L Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization, WHO) ha definito 3 livelli di prevenzione della malattia dell uomo: prevenzione primaria, prevenzione secondaria, prevenzione terziaria. In queste LG, peraltro, viene utilizzata la comune definizione clinica di prevenzione primaria (prevenzione dell ictus in soggetti che non hanno mai presentato eventi cerebrovascolari) e prevenzione secondaria (prevenzione della recidiva di evento cerebrovascolare). Prevenzione primaria: (rivolta alla popolazione sana), è volta a ridurre la incidenza di una patologia e si attua rimuovendo i determinanti (fattori di rischio) che la causano. Gli strumenti atti a tale scopo sono i seguenti: informare la popolazione; fornire supporti educativi; creare riferimenti per la popolazione a rischio. Prevenzione secondaria: (rivolta alla popolazione con fattori di rischio noti), è volta ad identificare la patologia precocemente, ad esempio mediante campagne di screening. Prevenzione terziaria: (rivolta ai pazienti che hanno presentato un evento), è volta a ridurre la gravità e le complicazione di malattie ormai instaurate. RCT: Randomized Controlled Trial (studio controllato randomizzato), tipologia di studio sperimentale prospettico che permette di valutare l efficacia di uno specifico trattamento in una determinata popolazione. Con il termine trattamento si intende non solo le terapie, ma tutti gli interventi (diagnostici, di screening, di educazione sanitaria). Revisione sistematica: progetto di ricerca che sintetizza e valuta criticamente gli esiti di tutti gli studi sperimentali condotti riguardo un determinato e ben definito quesito clinico o intervento sanitario. Per ridurre al minimo i rischi di distorsione ci si avvale di una metodologia scientifica standardizzata. Le principali tappe sono: formulazione di un chiaro quesito clinico; ricerca esaustiva e riproducibile di tutte le informazioni rilevanti (studi pubblicati e non) riguardanti la problematica in esame; selezione sistematica, in base a criteri di inclusione predefiniti, degli studi eleggibili; analisi della qualità metodologica degli studi inclusi; sintesi quantitativa o qualitativa delle informazioni, a seconda di natura, complessità del quesito e della disponibilità di dati; discussione delle ragioni di concordanza e discordanza tra i risultati dei diversi studi. Nell ambito di una revisione sistematica, se sussistono le condizioni di similarità tra tipi di pazienti e di trattamenti indagati,

5 Raccomandazioni e Sintesi 37 può essere realizzata una metanalisi, cioè una combinazione quantitativa dei risultati dei singoli studi. Se invece è prevalente un alto grado di eterogeneità degli studi può essere fuorviante sviluppare una metanalisi e la revisione dovrebbe privilegiare un approccio qualitativo. Rischio cardiovascolare: si riferisce alla probabilità di un individuo di andare incontro ad un evento cardiovascolare di natura aterosclerotica in un determinato periodo di tempo. Il rischio globale implica una stima del rischio che tenga conto degli effetti dei maggiori fattori di rischio, vale a dire età, sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa e livelli lipidici. Il sistema SCORE consente di stimare il rischio a 10 anni di un primo evento cardiovascolare fatale, sia esso un arresto cardiaco, un ictus, un aneurisma aortico, o altro e comprende tutti i codici ICD (Classificazione Internazionale delle Malattie) potenzialmente riconducibili ad aterosclerosi. Un rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni 5% è stato arbitrariamente definito come alto rischio. Un rischio di mortalità cardiovascolare del 5% valutato con la carta SCORE corrisponde ad un rischio di mortalità cardiovascolare totale del 10-25% in base all algoritmo di Framingham, a seconda di quale funzione di rischio sia stata selezionata. SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, è un ente scozzese che ha elaborato oltre 75 LG evidencebased ( ha inoltre contribuito notevolmente all evoluzione dei metodi per la stesura delle LG. Le LG SIGN sono sviluppate utilizzando una metodologia esplicita basata su tre principi fondamentali: 1) il lavoro è svolto da gruppi multidisciplinari, rappresentativi a livello nazionale; 2) una revisione sistematica è condotta per identificare e valutare criticamente le prove (gli studi clinici); 3) le raccomandazioni sono esplicitamente collegate alla prove a sostegno. Anche se questi principi fondamentali rimangono invariati, il modo in cui si riflettono nella pratica si è sviluppato e modificato nel corso degli anni. L ultimo sviluppo importante è stata l implementazione del metodo GRADE. Nell ambito delle modifiche relative alla gradazione delle raccomandazioni, dal 2013 SIGN ha deciso di non proseguire con la classificazione ABCD in uso dal Una descrizione dettagliata della metodologia SIGN è riportata nel manuale indicato come SIGN50. Il manuale viene aggiornato regolarmente per tener conto di eventuali cambiamenti nella metodologia ( Il gruppo ISO-SPREAD ha deciso di adottare la metodologia SIGN aggiornata nell elaborazione della versione aggiornata delle LG italiane sull ictus cerebrale. Stenosi carotidea: riduzione del lume dell arteria carotide alla biforcazione e comunque con interessamento della carotide interna nel tratto extracranico, dovuta alla presenza di placca ateromasica complicata o non complicata. Trattasi di una definizione restrittiva dovuta al fatto che gli studi di validazione dei criteri diagnostici di stenosi carotidea hanno quasi esclusivamente valutato la regione della biforcazione carotidea ed origine della carotide interna. Da ciò deriva che per il riscontro di stenosi in altri segmenti dei tronchi sovra-aortici extracranici non esistono criteri standardizzati. - Grado: il grado di riduzione del lume a livello di stenosi è espresso in percentuale rispetto al diametro del vaso. Le metodiche per lo studio della stenosi carotidea sono l AGF, l Angio-TC, l Angio-RM e l EcocolorDoppler, quest ultima di scelta per lo screening e la diagnosi. In relazione alla riduzione del diametro, alla velocità di picco sistolico (PSV) e alla velocità di telediastole (EDV) sono stati identificati diversi gradi di stenosi. Il criterio velocimetrico è il più attendibile: PSV < 125 cm/sec: stenosi fino al 49%; PSV > 125 cm/sec: stenosi del 50%-79%; EDV > 140 cm/sec: stenosi > 80%. Altri metodi usati sono il metodo NASCET (diametro distale della carotide interna - diametro residuo/diametro distale) x 100 e il metodo ECST (diametro della carotide interna nel punto di stenosi - diametro residuo/diametro della carotide interna) x Sintomatica: qualsiasi lesione di una carotide interna extracranica che si esprime con meccanismo embolico e/o emodinamico con sintomi ascrivibili ad ischemia emisferica e/o retinica omolaterali alla lesione (da non più di 6 mesi, secondo la definizione dei trial degli anni 90; oggi vi è la tendenza a ridurre a 3 mesi questo limite). Qualora la lesione, asintomatica sul piano clinico, sia

6 38 SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento associata a lesioni parenchimali emisferiche territoriali (non lacunari) omolaterali obiettivate alle neuro-immagini, il significato è analogo a quello della stenosi sintomatica. - Asintomatica: quando la lesione non rientra nella definizione di sintomatica. Studio caso-controllo: studio osservazionale retrospettivo controllato in cui si confrontano gruppi che differiscono per l effetto in esame (ad esempio gruppi di malati e non malati, di soggetti con o senza complicazioni) al fine di valutare come differiscono per caratteristiche ed esperienze precedenti. Sono l opposto degli studi di coorte. Talora negli studi caso-controllo si procede all appaiamento (matching): ogni caso viene appaiato con uno o più controlli che abbiano le sue stesse caratteristiche in modo da rendere più confrontabili i due gruppi. Studio di coorte: o longitudinale, è uno studio osservazionale prospettico in cui gruppi di persone sottoposte a trattamenti diversi o a esposizioni diverse (ad esempio con diverse abitudini alimentari o rischi ambientali) vengono seguiti nel tempo per accertare in che misura vanno incontro a esiti diversi. TEA con patch: ricostruzione della sutura mediante apposizione di materiale sintetico (dacron, ptfe), autologo (vena safena) o omologo (pericardio bovino, collagene ovino), per diametro della carotide inferiore a 5 mm. TEA per eversione: sezione della carotide interna all origine ed asportazione della placca mediante eversione con successivo reimpianto della ICA sulla CCA; permette di correggere eventuali plicature, sembra correlata ad una minore incidenza di ristenosi. TEA standard: rimozione della placca mediante arteriotomia longitudinale e sutura diretta per placche limitate al bulbo, con diametro della carotide interna superiore a 5 mm. TIA (Transient Ischea mic Attack): sindrome clinica caratterizzata da comparsa improvvisa di un deficit focale cerebrale o retinico attribuibile a ischemia, di durata inferiore a 24 ore. Il limite temporale di 24 ore è arbitrario; la maggior parte dei TIA si risolve in meno di un ora; nei TIA di durata superiore a un ora si evidenzia spesso una lesione alle neuroimmagini. Esiste una differenza qualitativa in termini di etiologia e prognosi tra TIA ed ictus ischemico lieve. Trattamento endovascolare della carotide: l intervento di PTA (angioplastica percutanea) + stent carotideo consiste nella dilatazione della stenosi carotidea con un palloncino e/o nel posizionamento di uno stent, anche in questo caso allo scopo di bloccare la potenziale fonte emboligena. VCI: Vascular Cognitive Impairment, definisce i casi caratterizzati da deficit cognitivi che si ritengano espressione di danno vascolare, pur non raggiungendo i criteri clinici necessari per la diagnosi di demenza vascolare.