Indici ecocardiografici correlati con l anatomia coronarica in fase acuta di infarto miocardico: la nostra esperienza

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1 432 Articolo originale Recenti Prog Med 2011; 102: Indici ecocardiografici correlati con l anatomia coronarica in fase acuta di infarto miocardico: la nostra esperienza Fabio Belluzzi, Anna Ciocca, Lucia Grosso Di Palma, Mattia Cattaneo, Caterina Conti, Fabio Magrini Riassunto. L infarto miocardico acuto della parete inferiore (IMAI) è spesso associato a quello del ventricolo destro (IMAVD). All ecocardiografia l ischemia acuta del ventricolo destro (VD) non si manifesta unicamente con alterazioni della cinetica segmentaria (ACSVD), come avviene per il ventricolo sinistro (VS), ma mostra un iniziale dilatazione ventricolare. Importante per la diagnosi è la valutazione della motilità del setto interatriale (SIA), che presenta normalmente in sistole una incurvatura verso l atrio destro. In molti infarti che coinvolgono il VD avviene il contrario, cioè una inversione della normale convessità del SIA (ISIA). Per verificare l importanza diagnostica e prognostica dell ISIA abbiamo studiato 53 pazienti (pz) con IMAI valutati con ECG, ECO Doppler all ingresso in PS, monitoraggio emodinamico (ME) con catetere di Swan Ganz e coronarografia. I pazienti sono stati suddivisi per caratteristiche ECO in tre gruppi: A) n. 12 pz. con IMAI ed ACSVD e/o con dilatazione del ventricolo destro (DVD), con presenza di ISIA; B) n. 8 pz. con IMAI ed ACSVD e/o DVD, con assenza di ISIA; C) n. 33 pz. con IMAI assenza di ACSVD e/o DVD e/o ISIA. All elettrocardiogramma si è riscontrato solo nei gruppi A e B il coinvolgimento ischemico del VD. La pressione proto diastolica del VD ricavata con ECO Doppler in onda continua e il ME non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi. Le complicanze sono state così ripartite: gruppo A: 6 pz (50%); gruppo B: 2 pz (24%); gruppo C: 4 pz (12%) con differenza statisticamente significativa (p <0,03). La coronarografia ha evidenziato: nel gruppo A lesioni emodinamicamente significative nel tratto prossimale della coronaria destra (CD) e/o nel tratto prossimale della circonflessa (CX); non sono state rilevate lesioni nei tratti medi o distali; nei gruppi B e C le lesioni emodinamicamente significative su CD e CX si sono invece rese evidenti nei tratti mediani e distali (mai in quelli prossimali). La mortalità a sei mesi è risultata: gruppo A del 41,6%; gruppo B del 20%; gruppo C: del 6% (p <0,01). L ECO a sei mesi ha rilevato che i pazienti con ISIA hanno presentato complicanze. In conclusione l ISIA nei pazienti con IMAI+IMAVD identifica un gruppo di pazienti con prognosi più sfavorevole. Parole chiave. Ecocardiografia, infarto miocardico acuto della parete inferiore, inversione della convessità del setto interatriale. Ecocardiographic indices related with acute coronary anatomy in acute phase of myocardial infarction: our experience. Summary. Inferior acute myocardial infarction (IAMI) is often associated with right ventricle involvement (RVAMI). Echocardiogram (Echo) shows the ischemic involvement of the right ventricle with an initial dilatation (RVD) and segmental cinetic abnormalities (RVSCS). During RVAMI the normal convexity of the interatrial septum (IAS) toward right atrium is inverted (IASI). 53 patients with IAMI were studied with ECG, echo and hemodinamic monitoring by a Swan-Ganz catheter. Echo was early performed and patients were subdivided into three groups: 1. IAMI with RVSCS and/or RVD with IASI (12 patients); 2. IAMI with RVSCS and/or RVD without IASI (8 patients); 3. IAMI without VSCS, RVD IASI (33 patients). ECG showed RV involvement only in A and B groups (ST-T segment elevation more than 2 mm in V3 r V5 r). Echo-Doppler showed no statistically differences between the two groups on RV protodiastolic pression; no hemodinamic differences between the two groups (p = n.s.); no statistically differences in central venous pressure, right ventricular pressure, cardiac output, wedge pressure. Complications (arrhytmias, heart failure, ipotension, pericarditis, 3rd A-V block) were so subdivided: group A: 6 patients (50%); group B: 2 patients (24%); group C: 4 patients (12%) with statistical significance (p<0.03) between all three groups. Coronarography showed that in group A significative lesions were localized in the proximal tract of the right coronary and/or in the proximal tract of the circumflex coronary; on the contrary in B and C groups the lesions were localized in medium and distal tract of the two vessels. Mortality at six months was 41 % in group A (5 patients); 20 % in group B (2 patients); 6 % in group C (2 patients), with p<0.01 between all three groups. Echo after six months showed IASI only in two patients of group A. Patients with IASI revealed complications (residual angina, ventricular ipercinetic arrytmias). In conclusion: IASI in patients with IAMI and RVAMI seems to identify a group with higher risk in developing complications and with a more adverse prognosis. Key words. Echocardiography, inferior acute myocardial infarction, interatrial septum convexity, right ventricle. Dipartimento Toraco Polmonare e Cardiocircolatorio, UO Medicina ad indirizzo Cardiovascolare, Fondazione IRCCS Ca Granda, Ospedale Maggiore-Policlinico, Università degli Studi di Milano. Pervenuto il 26 luglio 2011.

2 F. Belluzzi et al.: Indici ecocardiografici correlati con l anatomia coronarica in fase acuta di infarto miocardico: la nostra esperienza 433 Introduzione Un dato ecocardiografico scarsamente rilevato, ma a nostro avviso molto importante, è la valutazione della motilità del setto interatriale (SIA). In condizioni fisiologiche il SIA mostra una leggera convessità verso l atrio destro soprattutto durante la sistole 1,2. L inversione di questo atteggiamento del setto interatriale (ISIA), e cioè lo spostamento paradosso della convessità stessa (figura 1), è stata già descritta in pazienti con anormale aumento della pressione atriale destra, con sovraccarico di volume da rigurgito tricuspidale 1-3, con anomalia di Ebstein 1-3 o con ipertensione polmonare 1-3. In passato è stato anche descritto come un aumento della pressione atriale destra sia spesso associato al coinvolgimento ischemico del ventricolo destro 4. Alcune alterazioni della morfologia del setto interatriale in corso di infarto miocardico acuto sono inoltre riportate in letteratura; tali alterazioni sono state viste anche in corso di tamponamento cardiaco da rottura di parete libera ventricolare ed il significato non è ancora completamente definito 5-8. Figura 1. Proiezione Eco, 4 camere apicali. L infarto miocardico acuto isolato del ventricolo destro è raro; è noto tuttavia che l infarto miocardico acuto della parete inferiore (IMAI), oltre ad alterazioni di cinetica segmentaria del ventricolo sinistro in sede inferiore (ACSVS), è frequentemente associato a compromissione ischemica del ventricolo destro. Questo fenomeno è stato rilevato nel 30% circa degli IMAI 4,9-13. Dal punto di vista ecocardiografico, il coinvolgimento ischemico del ventricolo destro (VD) non si manifesta unicamente con alterazioni della cinetica segmentaria (ACSVD), come avviene nel ventricolo sinistro (VS) e cioè con dissinergie della parete libera o con movimento apicale paradosso, ma si presenta spesso come iniziale dilatazione del ventricolo destro (DVD) o con aumento del rapporto tra le dimensioni telediastoliche tra VD e VS con rapporto VD/VS maggiore di 0,5 3,14,15. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare il significato clinico e prognostico dell ISIA in corso di infarto miocardico acuto inferiore (IMAI) associato a compromissione ischemica del VD, con metodica ecocardiografia, monitoraggio emodinamico con catetere di Swan-Ganz e coronarografia. Casistica e metodica Lo studio è stato condotto in 53 pazienti consecutivi al primo episodio di infarto miocardico acuto (31 maschi, 22 femmine, con età media 65 anni ±10) ricoverati presso il nostro Ospedale. L ecocardiogramma è stato effettuato in urgenza e precocemente (entro 1 ora dall ingresso) direttamente in Pronto Soccorso (PS) (nel Dipartimento di Emergenza Urgenza. I pazienti, prima di essere inclusi nello studio, venivano valutati anamnesticamente e con elettrocardiogramma. La diagnosi di IMA si basava sulla presenza di almeno due dei seguenti criteri: 1) dolore stenocardico durato più di 30 minuti; 2) alterazioni elettrocardiografiche persistenti indicative di ischemia miocardica trans murale (STEMI); 3) alterazioni persistenti della cinetica segmentaria all ECO. In tutti i pazienti è stato verificato l aumento significativo delle creatininfosfochinasi (CPK) di almeno due volte il valore massimo normale (v.n UI/L) e Troponina T oltre gli 0,03 ng/ml (valore normale <0,03 ng/ml). Sono stati inclusi gli IMAI, perché nel 30% dei casi si riscontra coinvolgimento del VD Sono invece stati esclusi dallo studio i pazienti con precedenti ischemici cardiaci o che presentavano, oltre a ischemia acuta inferiore, ischemia associata di altri territori del ventricolo sinistro (infero-laterali, postero-laterali, infero-postero-laterali, infero-anteriori) ed i soggetti molto sofferenti, agitati, non collaboranti, in iperventilazione o con aritmia cardiaca all esordio. Sono stati inoltre esclusi pazienti con valvulopatia, difetti congeniti cardiaci, portatori di bronco pneumopatia cronica ostruttiva e di ipertensione polmonare (questi ultimi sono stati esclusi poiché primitive pressioni destre elevate avrebbero potuto provocare DVD e ISIA da sovraccarico pressorio destro). Tutti i casi arruolati sono stati monitorati dal punto di vista clinico durante la fase acuta e sono stati sottoposti ad esame coronarografico precoce entro 90 minuti dall insorgenza dei sintomi. Tutti i pazienti sono stati rivalutati mediante follow-up a sei mesi. ELETTROCARDIOGRAMMA Sono stati inclusi solo i pazienti con sopraslivellamento del tratto ST in D2-D3 avf di almeno 2 mm e successiva comparsa di onda Q rilevato durante l esecuzione di un ECG standard a dodici derivazioni. In tutti i pazienti l ECG è stato effettuato anche sulle derivazioni destre (V3R-V4R-V5R). ECOCARDIOGRAMMA È stato utilizzato ecografo Acuson 128 XP con sonda MHz.

3 434 Recenti Progressi in Medicina, 102 (11), novembre 2011 Tutti i pazienti sono stati sottoposti all indagine ECO in urgenza all arrivo in PS prima dell inizio della terapia, durante la degenza, prima della dimissione e dopo sei mesi dall evento. Il cuore è stato esaminato secondo metodiche standard, per l analisi della cinetica parietale abbiamo utilizzato lo schema dell American Society of Echocardiography 17 ed il VD veniva valutato in particolar modo nelle proiezioni parasternale, 2 camere destra (che consente di esaminare apice e la parete inferiore o diaframmatica), apicale 4 camere (che consente di esaminare apice e parete libera o antero-laterale) e sottocostale asse corto ed asse lungo (che consentono di esaminare apice, parete libera e quella diaframmatica) Le proiezioni effettuate per valutare la presenza dell ISIA sono state l apicale 4 camere e la sottocostale 4 camere. Lo studio della dinamica settale veniva effettuato confrontando il movimento settale con una retta immaginaria che partendo dal punto di giunzione dei piani valvolari della tricuspide e della mitrale giungeva al punto più basso dell atrio. La morfologia del setto è stata considerata anomala quando la sua convessità era chiaramente diretta verso l atrio sinistro durante la sistole, con spostamento settale maggiore di 3 mm (figura 1). Le immagini sono state ritenute adeguate per l analisi della cinetica parietale e settale atriale quando era possibile evidenziare il contorno dell endocardio per almeno l 80% dell immagine totale e quando era ben visibile ed in asse il setto interatriale. La valutazione è stata eseguita da due operatori diversi che non erano a conoscenza della sede ECG dell infarto miocardico. Quando le condizioni cliniche lo hanno permesso (cioè in 42 pazienti) è stato anche effettuato dalla proiezione 4 camere apicale uno studio Doppler ad onda continua (CW) al fine di rilevare eventuale insufficienza tricuspidale (Itr) e stimare la pressione polmonare 16,18,19. La morfologia del flusso è composta da un primo picco, che rappresenta il riempimento diastolico rapido del ventricolo destro ed il secondo picco che rappresenta la contrazione atriale; entrambe le velocità hanno direzione positiva diastolica. Una eventuale velocità sistolica negativa è presente nell insufficienza tricuspidale. Infatti il CW può rilevare un segnale sistolico invertito con apice arrotondato e velocità correlata al gradiente pressorio tra ventricolo ed atrio destro 18. L estensione e la direzione del flusso retrogrado in atrio destro costituiscono un accettabile parametro di gravità del rigurgito tricuspidale. L entità del jet di rigurgito tricuspidale stima la pressione sistolica polmonare (PAP) derivata secondo la formula P = 4V2 + PAD (pressione atriale destra) 16,18,19. Oltre alla presenza di ACSVS 17, veniva rilevato o meno il coinvolgimento del VD valutando: 1) presenza di ACSVD o alterazioni cinetiche dell apice, della parete inferiore o diaframmatica o della parete libera o antero-laterale del VD; 2) dilatazione del VD (DVD) valutando l eventuale aumento del rapporto tra le dimensioni telediastoliche tra VD e VS con rapporto VD/VS maggiore di 0,5; 3) presenza di ISIA associata o meno alle precedenti alterazioni (ACSVD e/o DVD). Le alterazioni della cinesi parietale all ECO effettuato in PS hanno così permesso di suddividere il campione di pazienti con IMAI in 3 gruppi differenti: A) pazienti con IMAI e con ACSVD e/o DVD e con ISIA; B) pazienti con IMAI e con ACSVD e/o DVD; C) pazienti con IMAI e non interessamento del VD e/o ISIA. EMODINAMICA Tutti i pz sono stati sottoposti a monitoraggio emodinamico tramite catetere di Swan-Ganz a triplo lume, inserito con metodica percutanea in sede vena femorale destra. È stato effettuato il rilevamento della pressione atriale destra (PAD), della pressione ventricolare destra (effettuata al passaggio nella cavità ventricolare), della pressione polmonare, della pressione capillare polmonare. La gittata cardiaca è stata eseguita con metodica della termodiluizione. Sono stati presi in considerazione per l analisi statistica i dati emodinamici ottenuti in concomitanza con l esame ECG. La PAD veniva utilizzata anche come valore per la stima della PAP. CORONAROGRAFIA Veniva effettuata in urgenza, entro 90 minuti dall insorgenza dei sintomi. Veniva valutata complessivamente l anatomia coronarica, ma in particolare per il nostro studio venivano valutate le alterazioni coinvolgenti il ramo coronarico destro (CD) ed il ramo circonflesso (CX). Veniva valutata la sede delle alterazioni osservate suddividendo il ramo coronarico destro in: prossimale, fino all emergenza della principale diramazione destra (RVD2); tratto medio, da RVD2 al ramo marginale acuto (MA), e tratto distale, a valle del MA. Il ramo coronarico circonflesso veniva suddiviso in tre tratti: prossimale, dopo la suddivisione del tronco comune della coronaria di sinistra nei due rami principali coronaria discendente anteriore (DA) e circonflessa (CX) fino all origine del primo marginale ottuso (MO1); tratto medio, da MO1 fino all origine del primo ramo postero laterale (PL); tratto distale a valle dell origine di PL. Le lesioni venivano considerate significative se vi era una riduzione del calibro del vaso maggiore od uguale al 50%; se vi era una riduzione complessiva della coronaria, questa veniva definita ipoplasica (figura 2). Figura 2. Valutazione anatomica particolare delle alterazioni coinvolgenti il ramo coronarico destro (CD) ed il ramo circonflesso (CX).

4 F. Belluzzi et al.: Indici ecocardiografici correlati con l anatomia coronarica in fase acuta di infarto miocardico: la nostra esperienza 435 ANALISI STATISTICA La pressione atriale dx, ventricolare destra, polmonare, capillare polmonare, la portata cardiaca e l indice cardiaco nei tre gruppi sono stati analizzati con test di Mann-Whitney; mentre i dati discontinui sono stati analizzati con il test chi-quadrato. Risultati DURANTE LA DEGENZA Sono stati studiati 53 pazienti giunti nel Pronto Soccorso (PS) del nostro Ospedale con IMAI. Lo studio ECO effettuato all ingresso in PS confermava la corrispondenza tra le alterazioni della motilità segmentaria in sede inferiore e la sede elettrocardiografica dell infarto. Le alterazioni della cinesi parietale del VS venivano rilevate rispettivamente in: a) segmenti parete inferiore nel 46 % dei casi; b) segmenti parete inferiore e setto inferiore nel 29 % dei casi; c) segmenti parete inferiore, setto inferiore ed apice nel 25 % dei casi. Per quanto riguardava l interessamento del VD, il campione veniva suddiviso in tre gruppi (descritti in precedenza) con la seguente distribuzione: gruppo A n 12 pz (22,6 %) in cui vi era coinvolgimento ischemico del VD (ACSVD e/o DVD) associato a movimento anomalo del setto interatriale (ISIA) (figura 3); gruppo B n 8 pz (15%) in cui vi era coinvolgimento ischemico del VD (ACSVD e/o DVD) in assenza di movimento anomalo del setto interatriale; gruppo C n 33 pz (62.2 %) in cui non era presente coinvolgimento ischemico del VD e/o ISIA. Lo studio ECO Doppler (CW) non ha rilevato differenze statisticamente significative nei valori pressori dell arteria polmonare nei tre gruppi: gruppo A: PAP =20 ± 4 mmhg; gruppo B: PAP =19 ± 4 mmhg; gruppo C: PAP = 20 ± 2 mmhg (P = ns). L ECG nei gruppi A e B rilevava sopraslivellamento significativo del tratto ST nelle derivazioni inferiori e nelle derivazioni destre; nel gruppo C veniva rilevato sopraslivellamento del tratto ST solo nelle derivazioni inferiori. Il monitoraggio emodinamico ha dimostrato un incremento della pressione venosa centrale (10 mmhg), in tutti i casi analizzati senza tuttavia mostrare differenze significative tra i tre gruppi (gruppo A 14 ± 4 mmhg, gruppi B e C 16 ± 4 mmhg P = ns). La morfologia dell onda sfigmica sistolica atriale era lievemente diminuita nel gruppo A (1,7 cm in media), mentre normale o modestamente prevalente era nei gruppi B e C. Non abbiamo rilevato differenze statisticamente significative nei tre gruppi per quanto riguarda la pressione ventricolare destra (22 ± 2 mmhg), la portata cardiaca (3,2 ± 0,8 l/min), l indice cardiaco (da 1,8 ±0,5 a 2,4 ± 0,5 l/min/m2), la pressione arteriosa polmonare (sistolica 22 ± 3 mmhg e diastolica 6 Figura 3. I primi due pazienti del gruppo A con ISIA presentavano, dal punto di vista clinico-strumentale, rispettivamente complicanze (angina residua e aritmie ipercinetiche ventricolari). ± 3 mmhg) e la pressione capillare polmonare (10 ± 3 mmhg). Le complicanze intraospedaliere (aritmie, scompenso, ipotensioni, pericardite, BAV di III ) sono state così ripartite: gruppo A n 6 pazienti (50%), gruppo B n 2 pazienti (24%), gruppo C n 4 pazienti (12%), con differenza statisticamente significativa confrontando tutti e tre i gruppi (p<0,03). La coronarografia effettuata in 50 pazienti entro 90 minuti dall insorgenza dei sintomi rilevava: 1) gruppo A n 12 pz, con presenza di tre sottogruppi: a) n 4 pz con lesioni emodinamicamente significative nel tratto prossimale, a livello ostiale di CD; b) n 4 pz con lesioni significative nel tratto prossimale, non ostiale di CD, a monte della diramazione dell arteria del nodo seno atriale (NSA) di CD; c) n 4 pz con lesioni nel tratto prossimale di CX, a monte dell arteria del nodo del seno atriale (NSA) di CX; In questo gruppo non venivano rilevate lesioni nei tratti medi o distali di CD o CX.

5 436 Recenti Progressi in Medicina, 102 (11), novembre ) Gruppi B n 10 pz con presenza di tre sottogruppi: a) n 4 pz con severa ipoplasia con diffuse irregolarità in toto di CD; b) n 3 pz con lesioni emodinamicamente significative nel tratto medio su CD subito dopo l emergenza del ramo atriale (RA); c) n 3 pz con ipoplasia e tortuosità di CX ed associata irregolarità diffusa del vaso. 3) Gruppo C n 28 pz con presenza di tre sottogruppi: a) n 6 pz con CD ipoplasica ed associate lesioni diffuse del vaso; b) n 7 pz con CX ipoplasica ed associate irregolarità diffuse del vaso; c) n 15 pz con lesioni emodinamicamente significative a livello del tratto medio e distale in particolare su CD distalmente l emergenza di RA (n 7 pz) e su CX distalmente ( n 3 pz) e su MO1 (n 5 pz). In questi gruppi (Gruppo B e C) le lesioni erano sempre dei tratti medi e/o distali. Non si sono mai rilevate lesioni emodinamicamente significative prossimali. FOLLOW-UP La mortalità a sei mesi totale risultava del 16,9 % ( n 9 pz) e rispettivamente era: gruppo A n 5 pazienti (41,6 %), gruppo B n 2 pazienti (20%), gruppo C n 2 pazienti (6%), con una differenza statisticamente significativa (p<0,01) riscontrata nel confonto tra tutti e tre i gruppi. L ECO a sei mesi rilevava una netta diminuzione delle ACSVS rispetto all esame effettuato in PS; infatti permaneva dissinergia nei: a) segmenti parete inferiore nel 25% dei casi; b) segmenti parete inferiore e setto inferiore nel 12 % dei casi; c) segmenti della parete inferiore, setto inferiore ed apice nel 10% dei casi. Riguardo al VD veniva rilevato: 1) presenza di ISIA solo in 2 pazienti del gruppo A; 2) scomparsa di ACSVD, DVD ed ISIA nei rimanenti 5 pazienti del gruppo A. I primi 2 pz del gruppo A con ISIA presentavano dal punto di vista clinico strumentale rispettivamente complicanze (angina residua e aritmie ipercinetiche ventricolari), mentre i rimanenti 5 non presentavano complicanze. Conclusioni Nel nostro studio la monitorizzazione emodinamica con catetere di Swan Ganz e con ECO Doppler CW è stata effettuata per valutare nel modo più preciso possibile la compromissione emodinamica durante IMAI coinvolgente il VD. I dati in nostro possesso sembrano mostrare come l ISIA sia dovuta ad una maggior estensione ischemica alle camere cardiache destre piuttosto che ad un incremento pressorio a carico delle cavità stesse 5-7. Nella nostra casistica non abbiamo infatti rilevato un aumento significativo della pressione atriale destra nel gruppo con ISIA, com è stato rilevato da altri autori 8. Oltre al riscontro di pressioni destre non aumentate, la documentazione angiografica di lesioni a carico dei rami arteriosi prossimali su CD e CX che vascolarizzano il SIA, sembra rafforzare ulteriormente l ipotesi di una patogenesi prevalentemente ischemica dell ISIA. Dal punto di vista clinico l ISIA sembra dunque aggiungere ulteriori elementi sull estensione dell infarto al VD e sembra inoltre identificare un gruppo di pazienti con maggiore compromissione della funzione ventricolare destra e con decorso ospedaliero più complicato (come confermato dalla più alta incidenza di complicanze intraospedaliere) 21. Anche la prognosi tardiva nei pazienti portatori dell ISIA è risultata essere più sfavorevole. Nel controllo a sei mesi, infatti, complicanze clinico-strumentali erano presenti solo nel gruppo in cui era ancora evidente l ISIA, mentre i pazienti in cui l ECO aveva evidenziato la scomparsa dell ISIA non erano andati incontro ad alcuna complicanza. Quest ultimo dato pone dunque in primo piano come l eventuale normalizzazione dell ISIA possa essere interpretata come fattore prognostico positivo. Per concludere, a nostro avviso, un attenta valutazione della motilità del setto deve essere effettuata routinariamente nell ECO condotto su pazienti con IMA, ma diviene indispensabile negli IMAI. Alla luce della nostra esperienza riteniamo necessaria una particolare attenzione nel follow-up post-dimissione nei casi di IMAI con interessamento del VD con ISIA, eseguendo, soprattutto, controlli clinici ed ECO più frequenti. Bibliografia 1. Tei C, Tanaka H, Kashima T, et al. Echocardiographic analysis of interatrial septal motion. Am J Cardiol 1979; 44: Tei C, Tanaka H, Kashima T, et al. Real-time crosssectional echocardiographic evaluation of the interatrial septum by right atrium-interatrial septumleft atrium direction of ultrasound beam. Circulation 1979; 60: Weyman AE. Cross-sectional echocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger 1982; Garcia Fernandez MA, López-Sendón J, Moreno Yanguela M. Two dimensional echocardiography and Doppler findings in right ventricular infarction. In: Iliceto S, Rizzon P, Roelandt JRTC (eds). Ultrasound in coronary artery disease. Dordrecht: Kluver 1991: pp

6 F. Belluzzi et al.: Indici ecocardiografici correlati con l anatomia coronarica in fase acuta di infarto miocardico: la nostra esperienza Belluzzi F, Talarico G, Sernesi L. Inversion of the normal interatrial septum convexity during acute myocardial infarction. 9ème Congrès de l Information Cardiologique. Le Coeur Ischémique. Paris, 4-5 décembre 1992; Belluzzi F, Sernesi L, Codazzi D, et al. Inversione della normale convessità del setto interatriale nell infarto miocardico acuto inferiore. Ecocardiografia. 99 Atti del IX Congresso Nazionale della Società Italiana di Ecocardiografia Cardiovascolare. Edizioni Syntagma 1999: Belluzzi F, Codazzi D, Sernesi L, et al. Importanza clinica e prognostica dell inversione della convessità del setto interatriale nell infarto miocardico acuto inferiore. Cardiologia 1999; 44: López-Sendón J, López de Sa E, Roldan I, et al. Inversion of the normal interatrial septum convexity in acute myocardial infarction: incidence, clinical relevance and prognostic significance. J Am Coll Cardiol 1990;15: Wartman WB, Hellerstein HK. The incidence of heart disease in 2000 consecutive autopsies. Ann Int Med 1948; 28: Wade WG. The pathogenesis of infarction of the right ventricle. Br Heart J 1959; 21: Hurst JW. The Heart. New York: Mc Graw-Hill Grant JCB, Basmajian JV. Grant s method of anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins Laurie W, Woods JD: Infarction (ischaemic fibrosis) in the right ventricle of the heart. Acta Cardiol 1963; 18: Sharpe DN, Botvinick EH, Shames DM, et al. The non invasive diagnosis of right ventricular infarction. Circulation 1978; 57: D Arcy BJ, Gondi B, Nanda NC, et al. Real time twodimensional echocardiography in right ventricular infarction. Am J Cardiol 1980; 45: Linee-Guida della Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare. A cura di Modena MG, et al. Edizioni Syntagma 1999; 8345: Douglas PS, Garcia MJ, Haires, et al. Appropriate use criteria of ecocardiography. Journal of American Society of Ecocardiography 2011; 24: Currie PJ, Seward JB, Chan KL, et al. Continous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous doppler-catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985; 6: Shiller NB. Pulmonary artery pressure estimation by Doppler and two-dimension echocardiography. Cardiol Clin 1990; 8: Scarpini S, Verza P, Belluzzi F, et al. Determinazione della sede ed estensione dell infarto miocardico mediante ecocardiografia bidimensionale: confronto con ECG in 105 casi. Cardiologia 1986; 31: Vargas Barron J, Roldan J, Espinola-Zavaleta N, et al. Prognostic implications of right atrial ischemic dysfunction in patients with biventricular inferior infarction. Transesophageal echocardiographic analisys. Echocardiography 2001; 18: Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting persistent ST-segment elevation. ESC Guidelines. European Heart Journal 2008; 29: Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Fabio Belluzzi Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Centro Ipertensione Università degli Studi Via Francesco Sforza, Milano fbelluzzi@policlinico.mi.it