7 mm. 5 mm. avl III. avf

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1 Coronarografia elettrocardiografica nell infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato (STEMI) Vincenzo Carbone VIII Congresso Regionale A.R.C.A. Campania - Napoli, 9 ottobre 2009 Potenzialità diagnostiche dell ECG nella fase acuta dell infarto miocardico con ST sopraslivellato (STEMI) Riconoscimento dell infarto Valutazione dell estensione dell area infartuata Identificazione del vaso colpevole Localizzazione della sede di occlusione

2 Potenzialità diagnostiche dell ECG nella fase acuta dell infarto miocardico con ST sopraslivellato (STEMI) Riconoscimento dell infarto Valutazione dell estensione dell area infartuata Identificazione del vaso colpevole Localizzazione della sede di occlusione INFARTO INFERIORE Coronaria destra o circonflessa?

3 INFARTO INFERIORE Occlusione della coronaria destra Ischemia infero-settale Occlusione della circonflessa Ischemia infero-laterale Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens HJJ in: Hurst JW. The Heart, 2004 DIREZIONE DEL VETTORE ST SUL PIANO FRONTALE NELL INFARTO INFERIORE occlusione della coronaria destra occlusione della circonflessa

4 INFARTO MIOCARDICO INFERIORE Vettore ST Sopraslivellamento di ST massimo Sottoslivellamento di ST in avl Infarto ventricolare destro Coronaria destra In basso e a destra III derivazione Presente A volte presente Circonflessa In basso e a sinistra II derivazione Assente Assente 5 mm 7 mm II III I ST I avl III avf II

5 Occlusione della coronaria destra Infarto del ventricolo destro? Il coinvolgimento del ventricolo destro indica che l occlusione coronarica è prossimale, poiché il ramo del margine acuto, che irrora la parete libera di questo ventricolo, origina dal primo tratto della coronaria destra Right ventricular infarction Treatment strategy ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2008; 29: Maintain right ventricular preload Volume loading (i.v. normal saline) Avoid use of opioids, nitrates, diuretics, and ACE-I/ARBs Maintain AV synchrony AV sequential pacing for symptomatic high-degree heart block unresponsive to atropine Prompt cardioversion for hemodynamically significant SVT Reperfusion Thrombolytic agents Primary PTCA CABG (in selected patients with multivessel disease)

6 Infarto inferiore da occlusione della coronaria destra distale Infarto inferiore da occlusione della circonflessa 3,5 mm 1,5 mm

7 INFARTO ANTERIORE ÂST = -90 occlusione dell arteria interventricolare anteriore (IVA) markers ECG: sopraslivellamento di ST in V2-V3, V3, con STV3 > STV1 INFARTO ANTERIORE ÂST = +40

8 INFARTO ANTERIORE ÂST = 0 INFARTO ANTERIORE ÂST = +100

9 In corso di infarto anteriore acuto con ST sopraslivellato, l orientamento spaziale del vettore di lesione sul piano frontale dipende dalla localizzazione del trombo all interno dell IVA Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC et al al:: Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left coronary artery in acute anterior myocardial infarction. infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 1999; 34: 34: INFARTO ANTERIORE Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens HJJ in: Hurst JW. The Heart, 2004

10 Occlusione prossimale dell IVA (a monte del 1 settale e del 1 diagonale) Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009 OCCLUSIONE PROSSIMALE DELL IVA (prima del diagonale e del settale) Sopraslivellamento di ST in V2-V3 V3 (V3 > V1, ma spesso in V1 ST > 2,5 mm) Sottoslivellamento di ST 1 mm nelle derivazioni inferiori Sopraslivellamento di ST in avr e avl Sottoslivellamento di ST in V5-V6 V6 Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009

11 Occlusione distale dell IVA (a valle del 1 settale e del 1 diagonale) Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009

12 OCCLUSIONE DISTALE DELL IVA (dopo il diagonale e il settale) Sopraslivellamento di ST in V2-V3 V3 (V3 > V1) Sopraslivellamento di ST in I e II derivazione, mai in III Sottoslivellamento di ST in avr Onde q patologiche in V4-V6 V6 Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009

13 Occlusione dell IVA dopo il 1 settale e prima del 1 diagonale Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009 OCCLUSIONE DELL IVA DOPO IL SETTALE E PRIMA DEL DIAGONALE Sopraslivellamento di ST in V2-V3 V3 (V3 > V1) Sopraslivellamento di ST in I, avl, V5, V6, a volte in II Le derivazioni periferiche suggeriscono un infarto laterale, come da occlusione della circonflessa Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009

14 Occlusione dell IVA dopo il 1 diagonale e prima del 1 settale Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009

15 OCCLUSIONE DELL IVA DOPO IL DIAGONALE E PRIMA DEL SETTALE Sopraslivellamento di ST in V2-V3 V3 (V3 > V1) Sopraslivellamento di ST in II, III e avf Possibile sottoslivellamento di ST in avl e I Le derivazioni periferiche suggeriscono un infarto inferiore Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009 Oreto G et al: L elettrocardiogramma: un mosaico a 12 tessere, CSE 2009

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18 In presenza di STEMI anteriore l'analisi delle derivazioni periferiche permette di determinare la sede di occlusione dell'iva Sottoslivellamento di ST nelle derivazioni inferiori? OCCLUSIONE PROSSIMALE DELL IVA

19 Sopraslivellamento di ST in I, II, avf? OCCLUSIONE DISTALE DELL IVA L apparenza è quella di un infarto laterale? OCCLUSIONE DELL IVA DOPO IL SETTALE E PRIMA DEL DIAGONALE

20 L apparenza è quella di un infarto inferiore? OCCLUSIONE DELL IVA DOPO IL DIAGONALE E PRIMA DEL SETTALE Orientamento spaziale del vettore ST nei diversi livelli di occlusione dell IVA

21 Coronarografia elettrocardiografica nell infarto miocardico acuto con ST sopraslivellato (STEMI) Vincenzo Carbone VIII Congresso Regionale A.R.C.A. Campania - Napoli, 9 ottobre 2009

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