I NUOVI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI NEL SISTEMA DI EMERGENZA TERRITORIALE

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1 Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA Dir: Dr V. Procacci I NUOVI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI NEL SISTEMA DI EMERGENZA TERRITORIALE VITO PROCACCI S.GIOVANNI ROTONDO 26/09/12 1

2 Il Trattamento dell IMA negli ultimi 40 anni Anni 60 Anni 70 Anni 80 Anni 90 Anni 2000 Anni 2010 UTIC Monitoraggio Aritmie Protezione Miocardio Ischemico (nitrali Beta Bloccanti Aspirina) Riperfusione farmacologica Trombolisi Riperfusione Farmacologica e Meccanica Trombolisi PTCA Stents Trombolisi PTCA Stents Nuovi Antiaggreganti Assistenza Complicanze Meccaniche e Ins. Vent. SX RETI ASSISTENZIALI INTERVENTO INTEGRATO osservazione interventistica 2

3 FINALITA DELLA RETE INTEGRATA (1) definizione delle UTIC di riferimento cardiologico con cui la Centrale deve essere in contatto per la gestione dei pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta; individuazione dei Laboratori di Emodinamica in grado di effettuare il trattamento con angioplastica primaria; garanzia, da parte del Sistema 118, in base alle risorse disponibili ed allocabili, del trasporto diretto del paziente dal territorio alla Sala di Emodinamica o UTIC evitando il passaggio al Dipartimento d Emergenza/Pronto Soccorso di riferimento; predisposizione tramite il Sistema 118 di un organizzazione in grado di assicurare un trasporto protetto anche per pazienti, presentatisi autonomamente e/o direttamente in strutture ospedaliere periferiche, e nei quali venga posta la diagnosi di STEMI e si ravvisi indicazione a un trattamento con angioplastica primaria, da realizzarsi nei tempi previsti. (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S) 3

4 In alcune circostanze, il protocollo terapeutico concordato potrà prevedere la somministrazione di farmaci fibrinolitici o antiaggreganti piastrinici (inibitori dei recettori glicoproteici IIb/IIIa), in aggiunta ad altri presidi terapeutici (ossigeno, morfina, eparina, acido acetilsalicilico, betabloccanti, nitroderivati, ecc.). Risulta evidente, quindi, la necessità di un percorso formativo continuo rivolto al personale del 118 in collaborazione con le strutture cardiologiche di riferimento, effettuando anche la revisione dei casi clinici, al fine di riesaminare e migliorare i protocolli organizzativi nonché di ottimizzare i percorsi. (Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S) 4

5 Aumentare le rivascolarizzazioni (PTCA e/o trombolisi pre-ospedaliera) Anticipare la diagnosi (Telecardiologia) e la scelta terapeutica più idonea Ridurre i tempi per il trattamento Saltare i passaggi inutili Condivisione dei protocolli operativiterapeutici 5

6 Un Aspetto molto importante è rappresentato dalla tempodipendenza degli effetti della terapia con nuovi antiaggreganti: MIGLIORAMENTO FLUSSO TIMI PRE PTCA STUDIO ADMIRAL 300 PAZIENTI CON STEMI KILLIP 1 PRECOCITA DI TRATTAMENTO CON IIb/IIIa inib. RIDUZIONE MORTALITA ED EVENTI AVVERSI AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO SOLO NEI PAZIENTI CON EPARINA AD ALTE DOSI STUDI SUCCESSIVI DI METANALISI HANNO CONFERMATO IL DATO SU CAMPIONI PIU NUMEROSI (Montalescot et. Al. 2004) 6

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8 Le Strategie di Organizzazione L Integrazione Territorio Ospedale Il Livello A dell Ospedale per Intensità di Cure 8

9 L Organizzazione Interaziendale Integrata HUB SPOKE TERRITORIO PERCORSI INTEGRATI 118 CENTRALE OPERATIVA 9

10 Il Percorso Evolutivo Integrato: Il Dipartimento Interaziendale o di Area Vasta Percorsi Clinici Integrati Territorio-Ospedale Aree Territoriali: Automedica India PPI SPOKE HUB SPOKE PPI Mike (ev. con Ambulatorio Nelle Zone Disagiate) PPI PPI MEDICALIZZAZIONE A DISTANZA TELECONSULTO INTEGRATO CENTRALE OPERATIVA 10

11 Il Percorso Evolutivo Intraospedaliero: Il Livello A dell Ospedale per Intensità di Cure UTIC HUB STROKE UNIT UTIR CENTRO USTIONI HUB CCH PRONTO SOCCORSO OSSERVAZIONE BREVE MEDICINA D URGENZA RADIOLOGIA D URGENZA TRAUMATOLOGIA D URGENZA ANGIOGRAFIA ENDOSCOPIA D URGENZA LAB. URGENZA UTI HUB CH. URG. TRAUMA CHIR. VASCOL. NCH 11

12 IL PERCORSO CLINICO NEL MODELLO PER INTENSITA DI CURE INPUT OUTCOME D A B C D E F E PERCORSI TERAP.-ASSISTENZIALI CONDIVISI A 12

13 PROGETTO DI RIMODULAZIONE SUEM FG OSPEDALE ATTIVAZIONE ELISOCCORSO 13

14 MEDICALIZZATA H24 AREA GARGANICA MEDICALIZZATA H12 NON MEDICALIZZATA PPIT AREA DEL TAVOLIERE AUTOMEDICA PPIO DEA II DEA I P.S.A. 14

15 MEDICALIZZATA H24 MEDICALIZZATA H12 SENZA MEDICO ELISOCCORSO PPI AUTOMEDICA PPIO DEA II DEA I P.S.A. 15

16 I Protocolli Operativi 16

17 Il modello locale e gli sviluppi organizzativi Interventi terapeutici disponibili ANGIOPLASTICA PRIMARIA Secondo le linee guida ACC/AHA la PTCA primaria è da eseguire: Pz con Esordio dei sintomi < 3h Cont. medico-ptca < 60 Pz con Esordio dei sintomi > 3h Cont. medico-ptca < 90 Livello di evidenza Ia 17

18 Il modello locale e gli sviluppi organizzativi Interventi terapeutici disponibili TROMBOLISI PRE-OSPEDALIERA Secondo le linee guida ACC/AHA la fibrinolisi pre-ospedaliera è da utilizzare Pz con Esordio dei sintomi < 3h Cont. medico-ptca > 60 Pz con Esordio dei sintomi > 3h Cont. medico-ptca > 90 Livello di evidenza IIa 18

19 Il modello locale e gli sviluppi organizzativi Indicazioni cliniche - Indicazioni ASSOLUTE alla PTCA primaria Controindicazione alla trombolisi Stato di shock Fallimento della trombolisi 19

20 Controindicazione alla trombolisi / stato di shock / trombolisi inefficace Centro spoke con UTIC PS senza UTIC 118 Controindicazione a trombolisi e/o shock PTCA primaria Emodinamica reperibile Controindicazione a trombolisi e/o shock 20

21 Il modello locale e gli sviluppi organizzativi Indicazioni cliniche - Indicazioni IDEALI alla PTCA primaria Pz ad alto rischio 1. Stratificazione del rischio 2. Tempo del trasporto 3. Tempo dall inizio del dolore 21

22 Il modello locale e gli sviluppi organizzativi Stratificazione del rischio 1. presenza di segni di scompenso (classe Killip > 1) 2. pressione arteriosa < 100 mmhg 3. frequenza cardiaca > 100 b/m 4. età avanzata o, in caso di disponibilità di ECG, 5. estensione dell infarto all ECG ( 6 derivazioni come criterio di alto rischio più allargato, elettrocardiografiche la presenza almeno con sopraslivellamento una delle 5 variabili del tratto ST) Criteri di alto rischio sono la presenza di due delle prime 4 variabili La presenza di almeno una o più variabili tra le prime 4 identifica sottogruppi ad alto rischio. 22

23 Il modello locale e gli sviluppi organizzativi Stratificazione del rischio In aggiunta altre caratteristiche che ci permettono di inquadrare un paziente ad alto rischio sono: Re-infarto eterosede Infarto inferiore con coinvolg. del ventricolo dx. Nuovo BBS IMA dopo CABG e dopo PTCA. 23

24 Il modello locale e gli sviluppi organizzativi PRIMO SOCCORSO SUL TERRITORIO E IN PS SENZA UTIC 24

25 PZ AD ALTO RISCHIO Esordio dei sintomi < 3 h Telecadiologia e C.O. 118 PS senza UTIC Pretrattamento con ASA 300 mg Clopidogrel ( mg) Eparina UF 70 U/Kg Cont. medico - PTCA < 60 PTCA primaria Emodinamica reperibile 25

26 PZ AD ALTO RISCHIO Esordio dei sintomi < 3 h Telecadiologia e C.O. 118 PS senza UTIC Cont. medico - PTCA > 60 Trombolisi Pre-ospedaliera Centro spoke Inefficace PTCA RESCUE Efficace CORO + PRECOCE 26

27 PZ AD ALTO RISCHIO Esordio dei sintomi 3-6 h Telecadiologia e C.O. 118 PS senza UTIC Pretrattamento con ASA 300 mg Clopidogrel ( mg) Eparina UF 70 U/Kg Cont. medico PTCA < 90 PTCA primaria Emodinamica reperibile 27

28 PZ AD ALTO RISCHIO Esordio dei sintomi 3-6 h Telecadiologia e C.O. 118 PS senza UTIC Cont. medico - PTCA > 90 Trombolisi Pre-ospedaliera Centro spoke Inefficace PTCA RESCUE Efficace CORO + PRECOCE 28

29 PZ a basso rischio Esordio dei sintomi < 6 h Trombolisi SE Cont. medico PTCA < 60 Inefficace Trasf imm. per RESCUE Emodinamica reperibile Efficace Pretrattamento con ASA 300 mg Clopidogrel ( mg) Eparina UF 70 U/Kg In alternativa 29

30 PZ che giungono direttamente ad un centro con Emodinamica Interventistica h24 PTCA è meglio SEMPRE 30

31 DOCUMENTO DI CONSENSO OPERATIVO FRA 118-CARDIOLOGIE- DEA DELLA LIGURIA GESTIONE IN CENTRALE OPERATIVA Indicazione da parte dell operatore della centrale operativa del 118, sulla base della procedura prevista dal Dispatch, di far assumere al paziente, se possibile e se ne ha disponibilità, mg di aspirina. 31

32 DOCUMENTO DI CONSENSO OPERATIVO FRA 118-CARDIOLOGIE- DEA DELLA LIGURIA GESTIONE DA PARTE DEL MEDICO DELLA AUTOMEDICA Somministrare Morfina-Aspirina-Nitrati-Ossigeno come indicato Somministrare EPARINA UFH al dosaggio di 60 U/kg, nel caso sia possibile determinare il peso corporeo con precisione, altrimenti utilizzare un dosaggio compreso tra 3000 e 4000U, preferibilmente senza superare le 4000 U. Non vi è indicazione a utilizzare FONDAPARINUX Somministrare PRASUGREL 60 mg nei pazienti che non hanno avuto un pregresso TIA o stroke, nei pazienti di età inferiore a 75 anni. nei pazienti diabetici Somministrare CLOPIDOGREL 600 mg: nei pazienti con pregresso TIA/stroke, nei pazienti con età superiore ai 75 anni, nel caso vi sia indicazione alla trombolisi Somministrare beta-bloccante se giudicato utile. 32

33 GESTIONE PREOSPEDALIERA DEI PAZIENTI CON STEMI SE NELLA TABELLA TUTTE LE RISPOSTE SONO NO È INDICATA LA TROMBOLISI: Sintomi insorti entro 30 e arrivo ad un centro di Emodinamica entro 40 minuti Sintomi insorti tra 30 e 60 e arrivo ad un centro di Emodinamica entro 1 ora Sintomi insorti oltre 60 e < 6 ore e arrivo ad un centro di Emodinamica entro un ora e mezza Paziente con più di 65 anni FC superiore a 100 bpm PA sistolica inferiore a 100 mmhg ST elevato in più di 4 derivazioni ECG Paziente in EPA o shock cardiogeno Reinfarto in sede ECG diversa da un pregresso IMA Infarto in pregresso by-pass aorto-coronarico SI NO 33

34 Scenari - 1 Chiamata per dolore toracico alla CO 118 Invio automedica e ambulanza ECG ECG positivo per STEMI > sintomi insorti da meno di due ore Terapia come da schema Trasporto diretto Emodinamica di riferimento Ingresso in ED IIb/IIIa inib PCI UTIC Dimissione in h 34

35 Scenari - 2 Autopresentazione in PS di DEA I - II Livello ECG entro 10 dal Triage I livello ECG positivo per STEMI> sintomi insorti da meno di due ore Terapia come da schema Scelta della terapia riperfusiva come da schema Invio in ED 35

36 Scenari - 3 Autopresentazione in PS periferico ECG entro 10 dal Triage ECG positivo per STEMI> sintomi insorti da meno di due ore Terapia come da schema Scelta della terapia riperfusiva come da schema Attivazione CO 118 Trasporto protetto (Medico 118 quando disponibile o, in alternativa, Cardiologo o Anestesista) in Emodinamica di Riferimento 36

37 La SCA NSTEMI Epidemiologia della SCA 1.La Sindrome Coronarica Acuta rappresenta la prima causa di morte nei Paesi Occidentali 2.Le forme NSTE-ACS hanno superato lo STEMI per frequenza e complicanze 3.Le Sindromi Coronariche Acute sono responsabili del 20% della mortalità totale 37

38 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES Non ST Segment Elevation ACS Diagnosis and short-term risk stratification of NSTE-ACS should be based on a combination of clinical history, symptoms, electrocardiogram, biomarkers and risk score results 38

39 NSTE ACS Management Strategy First contact Diagnosis/Assessment Invasive Strategy STEMI URGENT INITIAL EVALUATION NSTEMI POSSIBLE VALIDATION EARLY OTHER DIAGNOSIS ELECTIVE 39

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41 NSTE ACS Management Strategy URGENT Persistent or recurrent angina with or without ST changes Clinical symptoms of heart failure or progressing haemodynamic instability Life threatening arrhythmias 41

42 NSTE ACS Management Strategy EARLY (< 72 h) Elevated troponin levels Dynamic ST or T wave changes (symptomatic or silent) Diabetes mellitus Renal dysfunction ( GFR < 60ml/min/1.73m2 ) Reduced left ventricular function (EF <40%) Early post-infarction angina Prior MI PCI within 6 months Prior CABG Intermediate to high GRACE risk score 42

43 NSTE ACS Management Strategy ELECTION No recurrence of chest pain No signs of heart failure No new ECG changes (arrival and at 6-12 hours) No elevation of troponins (arrival and at 6-12 hours) 43

44 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES Non ST Segment Elevation ACS TREATMENT 1. Anti-ischaemic agents Beta-blockers Nitrates Calcium channel blockers 2. Anticoagulants Unfractionated heparin Low molecular weight heparin Factor Xa inhibitors Direct thrombin inhibitors 3. Antiplatelet agents Aspirin Clopidogrel Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 4. Revascularization Pecutaneous coronary intervention Coronary artery bypass grafting 44

45 Strategie di attuazione Implementazione di almeno due Centri di Emodinamica H24 Protocollo di reperibilità Protocolli Integrati di Gestione Iniziative di Formazione Dotazione farmaci sulle postazioni di 118, PPI e PS senza UTIC Istituzione del registro della Sca in provincia di foggia 45

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