Terapia chirurgica. Il testo completo delle Linee Guida è disponibile sul sito Codice QR Capitolo 12. Raccomandazione 12.

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1 Raccomandazioni e Sintesi 117 Il testo completo delle Linee Guida è disponibile sul sito Codice QR Capitolo 12 Terapia chirurgica Raccomandazione 12.1 GPP Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi il gruppo ISO-SPREAD ritiene opportuno ridurre tale intervallo a non più di 3 mesi. Raccomandazione 12.2 L endoarteriectomia carotidea è raccomandata nella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% (equivalente a metodo NASCET) se il rischio perioperatorio (fino a 1 mese dall intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%. Raccomandazione 12.3 Forte contro L endoarteriectomia carotidea non è raccomandata nella stenosi sintomatica inferiore al 50% (equivalente a metodo NASCET) oppure in caso di occlusione cronica o di near occlusion della carotide interna. Raccomandazione 12.4 L endoarteriectomia carotidea è raccomandata nella stenosi sintomatica compresa fra il 50% ed il 69% (equivalente a metodo NASCET) nel paziente con almeno una delle seguenti condizioni se il rischio perioperatorio (fino a 1 mese dall intervento) di morte e ogni tipo di ictus è inferiore a 6%: ischemia recente ( < 2 mesi dal sintomo) sintomo cerebrale e non oculare placca ulcerata vulnerabile sesso maschile assenza di diabete Raccomandazione 12.5 In caso di stenosi carotidea sintomatica con indicazione a endoarteriectomia è raccomandato eseguire la procedura chirurgica entro le prime due settimane dall evento ischemico indice.

2 118 SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento Raccomandazione 12.6 GPP In caso di stenosi carotidea sintomatica con indicazione a endoarteriectomia, il gruppo ISO-SPREAD ritiene opportuno eseguire la procedura chirurgica entro la prima settimana dall evento ischemico indice. Raccomandazione 12.7 In caso di stenosi carotidea sintomatica con indicazione chirurgica è indicato considerare il punteggio di rischio di ictus del paziente se trattato con sola terapia medica (e quindi il potenziale beneficio della terapia chirurgica). Nel paziente con elevato punteggio di rischio, 4 secondo il modello ricavato dalle revisioni degli studi NASCET ed ECST, il beneficio dell endoarteriectomia è massimo (NNT 3), mentre nel paziente con basso punteggio di rischio, <4 secondo il suddetto modello, il beneficio è minimo (NNT 100). Il punteggio viene così assegnato: 1 punto per evento cerebrale piuttosto che oculare 1 punto per irregolarità di superficie della placca ateromasica carotidea 1 punto per eventi negli ultimi due mesi 1 punto per ogni decile di stenosi da 70% a 99% -0,5 punto per sesso femminile -0,5 punto per malattia vascolare periferica -0,5 punto per pressione arteriosa sistolica > 180 mmhg Raccomandazione 12.8 Per meglio valutare l indicazione all endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea sintomatica è indicato tener conto dei seguenti fattori predittivi di più alto rischio peri procedurale: evento ischemico cerebrale e non oculare, lesione ischemica ipsilaterale alla TC o RM, occlusione della carotide controlaterale, placca carotidea irregolare o ulcerata.

3 Raccomandazioni e Sintesi 119 Raccomandazione 12.9 L intervento di endoarteriectomia, in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al 70% (equivalente a metodo NASCET), è indicato solo se l aspettativa di vita del paziente è di almeno 3 anni e se il rischio perioperatorio (fino a 1 mese dall intervento) di complicanze (morte e ogni tipo di ictus) è inferiore a 3%, con vantaggio dell intervento tanto maggiore quanto minore è tale rischio. Sintesi 12.1 Le attuali evidenze sul beneficio dell endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sottolineano l importanza di valutare il vantaggio della terapia chirurgica nei confronti della miglior terapia medica. Il rischio di ictus nei pazienti trattati con la miglior terapia medica risulta oggi mediamente inferiore all 1% per anno (cioè inferiore al rischio della procedura chirurgica nell ACAS e nell ACST), pertanto l intervento non può essere raccomandato di routine, ma indicato solo in pazienti selezionati, e in centri specialistici con documentato rischio perioperatorio di ictus/morte più basso possibile, inferiore a 2% e ancora meglio se inferiore a 1%. Alcuni studi indicano sottogruppi di pazienti a più netto beneficio dall intervento in quanto a maggior rischio di ictus se non operati, quali pazienti con pregressi infarti alla TC encefalo, più alto grado di stenosi carotidea o più rapida progressione di stenosi, presenza di occlusione carotidea controlaterale, morfologia di placca ulcerata o irregolare agli ultrasuoni o all RM e/o presenza di segnali microembolici omolaterali all ecodoppler transcranico. Altri studi indicano viceversa sottogruppi di pazienti a più scarso o senza beneficio dall intervento in quanto a maggior rischio di complicanze se operati. Sono auspicabili quindi altre revisioni sistematiche e ulteriori studi che stratifichino i vari fattori di rischio medico e chirurgico, onde specificare meglio le indicazioni o controindicazioni all intervento. Raccomandazione In caso di stenosi carotidea asintomatica l endoarteriectomia, comportando un beneficio modesto rispetto alla miglior terapia medica, è indicata nel paziente che è considerato a rischio se trattato solo con terapia medica e che presenta quindi almeno una di queste condizioni: pregresso infarto anche silente alla TC/RM encefalo, placca vulnerabile o ulcerata o a rapida crescita, stenosi pre-occlusiva, stenosi tra 70-80% (equivalente a metodo NASCET) con occlusione della carotide controlaterale o con presenza all ecodoppler transcranico di segnali microembolici omolaterali. E invece indicata la sola miglior terapia medica nel paziente con aspettativa di vita inferiore a quella presunta per ottenere il beneficio dall endoarteriectomia, quale il paziente ultraottantenne o con diabete insulino-dipendente o cardiopatia grave o broncopatia grave o insufficienza renale cronica in trattamento dialitico.

4 120 SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento Raccomandazione In caso di stenosi carotidea asintomatica, ai fini della valutazione del rischio/beneficio della procedura chirurgica, è indicato considerare il punteggio predittivo di rischio periprocedurale di complicanze maggiori (morte, ictus, infarto miocardico). Secondo modelli più recenti, nel paziente con basso punteggio, <4 (corrispondente a rischio periprocedurale <3%), il beneficio atteso dell endoarteriectomia risulta essere più netto, nel paziente con punteggio intermedio, 4-7 (corrispondente a rischio periprocedurale 3-6%), il beneficio atteso risulta essere marginale, nel paziente con punteggio alto, >7 (corrispondente a rischio periprocedurale >6%), non vi sarebbe alcun beneficio dalla terapia chirurgica per cui sarebbe indicata la sola miglior terapia medica. Il punteggio viene così assegnato: età < 60 anni: 0 punti età anni: 1 punto età anni: -1 punto età 80 anni: 2 punti dispnea: 2 punti broncopatia cronica ostruttiva: 3 punti precedente rivascolarizzazione degli arti inferiori o amputazione d arto: 3 punti angina pectoris nel mese precedente: 4 punti stato di totale dipendenza per attività quotidiane: 5 punti. Raccomandazione Nel paziente candidato a rivascolarizzazione carotidea per stenosi asintomatica con coesistente coronaropatia sintomatica, confermata ai test strumentali non invasivi, è indicata prima della procedura carotidea l esecuzione di coronarografia con eventuale PTCA/stent coronarico qualora indicato. Raccomandazione Nel paziente candidato a rivascolarizzazione carotidea per stenosi sintomatica con coesistente coronaropatia sintomatica, confermata ai test strumentali non invasivi, é indicata la scelta delle modalità e del timing del trattamento in entrambi i distretti condivisa mediante approccio interdisciplinare tra neurologo, cardiologo, e chirurgo vascolare/ endovascolare, dando comunque la precedenza al distretto più compromesso sul piano clinico e prognostico. Raccomandazione Nel paziente candidato a rivascolarizzazione carotidea e a by pass aorto-coronarico è indicato scegliere tra chirurgia simultanea combinata o chirurgia sequenziale nei due

5 Raccomandazioni e Sintesi 121 distretti seguendo un modello di approccio interdisciplinare tra neurologo, cardiologo, cardiochirurgo, chirurgo vascolare/endovascolare e anestesista. Raccomandazione In caso di stenosi carotidea sintomatica, nelle decisioni sull indicazione e sul timing della chirurgia è indicato tenere in considerazione sia le caratteristiche dell evento ischemico che i reperti della TC o RM dell encefalo. Raccomandazione Forte contro In caso di ictus maggiore disabilitante non è raccomandata la chirurgia carotidea. Raccomandazione Per l endoarteriectomia carotidea è raccomandato un monitoraggio cerebrale intraoperatorio di affidabilità controllata mediante anestesia loco regionale oppure, in caso di anestesia generale, mediante EEG o potenziali evocati somatosensoriali o monitoraggio clinico a paziente collaborante. Non esistendo differenze significative in termini prognostici tra le suddette metodiche é raccomandato scegliere sulla base della preferenza del paziente e dell esperienza dell operatore e del centro. Raccomandazione L ecodoppler transcranico e/o l ossimetria cerebrale transcranica sono indicate come metodiche complementari nel monitoraggio cerebrale perioperatorio carotideo. Raccomandazione In corso di endoarteriectomia carotidea è indicato l uso selettivo dello shunt temporaneo intraluminale ai fini della protezione cerebrale. Sintesi 12.2 Nonostante la tendenza, in studi randomizzati, a favore del patch in corso di endoarteriectomia carotidea a cielo aperto, per l associata riduzione di ictus e morte perioperatoria e di trombosi o restenosi, a tutt oggi non é possibile fornire raccomandazioni conclusive. Sono necessarie maggiori evidenze da studi controllati di confronto tra sutura diretta e uso del patch non solo di routine ma anche selettivo, per il quale uso non è possibile fornire ad oggi precise indicazioni. Pertanto la scelta tra sutura diretta, patch di routine e patch selettivo e le indicazioni in caso di uso selettivo sono a discrezione dell esperienza del centro e dell operatore.

6 122 SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento Raccomandazione Le evidenze hanno finora dimostrato una certa equivalenza o non inferiorità dello stenting carotideo rispetto all endoarteriectomia solo in centri di eccellenza e sono necessarie ulteriori evidenze, per cui ad oggi è raccomandata di scelta l endoarteriectomia nella correzione chirurgica della stenosi carotidea. Pertanto lo stenting carotideo, come alternativa all endoarteriectomia, dovrebbe essere eseguito solo all interno di sperimentazioni cliniche controllate o in centri e con operatori a casistica controllata per quanto riguarda il rischio periprocedurale che deve essere per lo meno non superiore a quello dell endoarteriectomia. Raccomandazione Lo stenting carotideo, con adeguato livello di qualità procedurale e appropriata protezione cerebrale, è raccomandato in caso di significativa comorbidità cardiaca e/o polmonare o in condizioni quali la paralisi del nervo laringeo controlaterale, la stenosi ad estensione craniale o claveare, la restenosi, una precedente tracheotomia/chirurgia/radioterapia al collo. Per convenzione, per importanti comorbidità cardiache si intendono: a) scompenso cardiaco congestizio e/o disfunzione ventricolare sinistra b) intervento cardiochirurgico nelle sei settimane precedenti c) infarto miocardico nelle quattro settimane precedenti d) angina instabile Raccomandazione In caso di paziente ultrasettantenne e in assenza di importanti comorbidità è indicato preferire l endoarteriectomia allo stenting nella correzione chirurgica della stenosi carotidea, in particolare se questa è sintomatica e nel caso di chirurgia precoce. Raccomandazione Debole contro Lo stenting carotideo non è indicato in presenza di sospetto materiale trombotico o tromboembolico endoluminale carotideo o in presenza di anatomia particolarmente sfavorevole dei tronchi sovraortici. Raccomandazione GPP Quando l indicazione alla rivascolarizzazione carotidea e la scelta tra endoarteriectomia e stenting non sono nette, il gruppo ISO-SPREAD ritiene opportuno: un approccio integrato interdisciplinare tra specialisti con competenze in malattia cerebrovascolare, cardiovascolare, in diagnostica per immagini, in procedure chirurgiche sia tradizionali che endovascolari e anestesiologiche; tener conto dell esperienza del centro e degli operatori coinvolti; adottare delle procedure operative standard locali concordate, coordinate e condivise; considerare l opzione della sola miglior terapia medica, specie in caso di paziente con stenosi carotidea asintomatica e/o alto rischio chirurgico;

7 Raccomandazioni e Sintesi 123 considerare l arruolamento del paziente in uno studio prospettico controllato di confronto. Raccomandazione Per meglio valutare l indicazione allo stenting carotideo è indicato tener conto dei seguenti fattori predittivi di più alto rischio peri-procedurale di complicanze maggiori (ictus, morte, infarto miocardico): cardiopatia ischemica o dilatativa, diabete mellito, stenosi sintomatica, placca carotidea calcifica e/o ulcerata, lunghezza della stenosi >65% del diametro della carotide comune, arco aortico bovino o di tipo III, calcificazioni dell arco aortico, stenosi preocclusiva, importanti lesioni della sostanza bianca alla TC o RM encefalica. Raccomandazione Per l endoarteriectomia carotidea è raccomandata la tecnica a cielo aperto oppure quella per eversione, purchè siano a parità di rischio di complicanze perioperatorie maggiori (morte, ictus) nello specifico ambiente clinico. Raccomandazione È indicato che ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza di complicanze maggiori (morte, ictus, infarto miocardico) perioperatorie dopo endoarterectomia e dopo stenting carotideo, in quanto il rischio di tali complicanze può condizionare l indicazione all intervento in particolare nel caso di stenosi carotidea asintomatica. Raccomandazione In caso di endoarteriectomia o stenting carotideo é indicato il controllo di qualità di risultato e l identificazione e riparazione di eventuali difetti tecnici operatori, che possano essere responsabili di complicanze peri e post operatorie, compresa la restenosi e l ictus a distanza. Raccomandazione Sia in attesa che dopo endoarteriectomia carotidea è raccomandata, in assenza di controindicazioni, la monoterapia antiaggregante piastrinica. Raccomandazione Dopo stenting carotideo, almeno per i primi tre mesi, è raccomandata, in assenza di controindicazioni, la doppia terapia antiaggregante piastrinica, mentre in seguito é raccomandata la monoterapia.

8 124 SPREAD Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento Raccomandazione La terapia con statina e il controllo della pressione arteriosa, con eventuale terapia antiipertensiva, sono indicati prima e dopo la procedura di endoarteriectomia o di stenting carotideo. Raccomandazione La correzione della restenosi o della recidiva di restenosi carotidea è indicata quando questa è di grado elevato o subocclusiva, e comunque in caso di sintomatologia neurologica chiaramente correlata. Raccomandazione GPP Nel paziente con stenosi di grado elevato o trombosi acuta della carotide interna extracranica e pervietà della cerebrale media, con sintomi correlati quali TIA subentranti o recidivanti oppure ictus a coscienza conservata, anche con area ischemica cerebrale purché inferiore a 2.5 cm circa di diametro alla RM o TC perfusionale cerebrale, il gruppo ISO-SPREAD ritiene possa essere opportuna in fase acuta la procedura di tromboendoarteriectomia oppure di stenting carotideo, con o senza trombolisi intraarteriosa, purchè la gestione del paziente avvenga nell ambito o in rete con un Unità Neurovascolare dedicata e purché il centro chirurgico sia di eccellenza e abbia una documentata esperienza in chirurgia carotidea.