R. Tasinato, M. Dei Negri, S. Pillirone, E. Biral, E. Tiso, F. Meggiolaro, P. Da Pian

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Vincenzo Gatto
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1 R. Tasinato, M. Dei Negri, S. Pillirone, E. Biral, E. Tiso, F. Meggiolaro, P. Da Pian Unita Operativa Complessa di Chirurgia Generale A.s.l.13 Presidio Ospedaliero di Mirano (Venezia) Direttore: Dott. Pierpaolo Da Pian

2 Servizio di Emodinamica Interventistica operative 927 Unità Operativa di Cardiochirurgia 164 Attività di Chirurgia Vascolare 108 Terapia intensiva Cardiochirurgica (8 letti) U.T.I.C. (6 letti) dati riferiti al 2013 Totale 574 * 1199 Nel 62,3 % dei casi si tratta di pazienti giudicati ad alto rischio ASA > 3

3 Periodo di osservazione 48 mesi novembre 2010 novembre pazienti consecutivi 19 maschi 25 femmine età media 71,2 anni (range 52-91) 9 casi condizioni critiche preagoniche hanno precluso la possibilità di effettuare intervento chirurgico Diagnosi autoptica di infarto intestinale 3 casi All esplorazione chirurgica non è stato confermata la presenza di ischemia mesenterica o di infarto intestinale 20,4 % 6,8 %

4 BMC Surg. 2013;13 Sup. 2:S51. Mesenteric ischemia: the importance of differential diagnosis for the surgeon. Reginelli A Iacobelli B et alii,. assenza di quadro clinico patognomonico acuzie rapidamente evolutiva pazienti con co-morbidità rilevanti Dolore addominale 83% Diarrea (muco ematica) 43% Alvo chiuso a feci e gas 27% Nausea/vomito 42% Febbre 28% Distensione addominale 51% Peritonismo 36% Versamento addominale 5% Ipotensione 26% Tachicardia 41% Laboratorio : Leucocitosi neutrofila Acidosi metabolica /defici di basi Aumento indici di citolisi LDH CPK AST ALT FA EGA: Aumento dei lattati Ipoalbuminemia Emoconcentrazione Imaging : AngioTAC addome numero di falsi negativi sensibile Angiografia vasi addominali

5 conversione 35 casi giunti all esplorazione chirurgica 13 casi accesso laparoscopico/ 22 casi accesso laparotomico 3 casi assenza di lesioni ischemiche 4 casi infarto massivo giudicato non utilmente resecabile 19 casi effettuata una resezione intestinale più o meno ampia 2 casi embolectomia con catetere di Fogarty (a. mesenterica superiore) 6 casi PTA con stenting (a.mesenterica superiore, tronco celiaco) 3 casi embolectomia /tromboaspirazione 2 casi TEA arteria mesenterica superiore 1 caso by pass aorto mesenterico 1 caso trombolisi locoregionale con catetere

6 14 casi identificata occlusione embolica ( arteria mesenterica superiore) fibrillazione ventricolare, valvulopatia aortica, miocardiopatia dilatativa, o aneurisma aorta toracica 8 casi occlusione ateromasica origine arteria mesenterica sup. spesso associata ad occlusione mesenterica inferiore e tronco celiaco 2 casi occlusione venosa ( vena mesenterica, trombosi portale ) 2 casi dissecazione aortica coinvolgente origine T. celiaco /mesenterica sup. 6 casi ischemia mesenterica diffusa da ipoperfusione (shock cardigeno ) 2 casi non è stata identificata la causa ( coagulopatia, CID altro)

7 Tentativi di rivascolarizzazione endovascolare 10 su 35 casi 6 efficaci ( 60 %) 4 non efficaci (40%) con intervento chirurgico in 3 casi Mortalità a 72 ore della procedura di 20 % Resezione intestinale chirurgica per lesioni ischemiche irrevesibili 19 casi (57,3 %) su 35 mortalità del 32,7 % a 72 ore

8 Mortalità nei pazienti sottoposti a trattamento - Complicanze chirurgiche - Importanti comorbidità (diabete, ipertensione) - Età avanzata - Scompenso cardiaco - complicanze di ordine generale (respiratorio, renale, metabilico) Mortalità del 32,7 % a 72 ore

9 Difetto embolico che occlude parzialmente il tratto prossimale della mestenterica superiore con occlusione a valle di gran parte delle arterie digiuno-ileali, della colica media, della colica sinistra e dell ileocolica

11 A.F 68 anni sesso femminile Dolore addominale acuto in paziente con miocardiopatia dilatativa e valvulopatia aortica Difetto embolico arteria mesenterica superiore

16 Esame ecodoppler dell arteria mesenterica superiore che evidenzia una stenosi ateromasica valutabile intorno al 70 % del primo tratto dell arteria stessa (PSV) >275 cm/secondi

17 Protocollo in sospetta ischemia mesenterica acuta o infarto intestinale Angiografia dignostica.operativa Embolectomia/tromboaspirazione Angioplastica-Stenting Trombolisi loco regionale ** Tentativo di riprefusione buon esito non riperfuso osservazione clinica intervento chirurgico : varie opzioni resezione segmento intestinale TEA vaso occluso embolectomia con Fogarty by-pass aorto/mesenterico

18 grazie per l attenzione

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