Terapia antimicrobica nel paziente ospedalizzato. Dr Carlo Tascini AOUP Pisa

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1 Terapia antimicrobica nel paziente ospedalizzato Dr Carlo Tascini AOUP Pisa

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10 Chinoloni: E. coli

11 Cei et al Clin Exp Med Feb;14(1): The treatment for infections in hospitalized patients can be summarized in the timely start of empirical therapy, followed by adjustment on the basis of isolates and microbial susceptibilities. Initial therapy may be based on international guidelines. However, to know local frequencies of bacterial and fungal strains together with patterns of drug resistance should be a better approach to therapy. REGIMEN is a retrospective observational study of all consecutive recorded bacterial and fungal isolates, collected between October 2009 and August 2011 from patients admitted in a 53-bedded ward of internal medicine of a non-teaching Italian hospital. We investigated type of samples and of microorganisms, patterns of susceptibility and resistance to antibiotics, and in-hospital mortality. A total of 504 samples were examined (244 from urine, 189 from blood and 71 from skin and various exudates). Participants were old (mean age, 83 years), and so overall mortality was high (20 %). There were high frequencies of drug resistance; only 27.9 % of urinary gram-negatives and 52.6 % of blood gram-negatives were susceptible to levofloxacin. Susceptibility profiles compatible with the presence of extended-spectrum beta-lactamases were present in 64.2 % of gram-negative strains, and 10.1 % were also resistant to carbapenems. ESKAPE organisms account for a third of all bacterial infections. Local patterns of drug resistance should influence empirical antibiotic therapy for patients admitted in internal medicine wards, where mortality is high.

12 Are low-level resistance mechanisms clinically significant? 21-day mortality (%) patients with BSI caused by ESBL+ Enterobacteriaceae initially treated with potentially active agents 0 N=28 Carbapenems BLICs N=33 N=20 Aminosides Cipro N=16 Tumbarello et al., AAC 2007

13 EUCAST: rationale documents for clinical breakpoint Introduzione Dosaggio Distribuzione delle MIC wild-type Breakpoint precedenti all armonizzazione Dati farmacocinetici Dati farmacodinamici Simulazioni Monte Carlo e breakpoint Pk/Pd Dati clinici Breakpoint clinici (tabella) Eventuali obiezioni da parte di comitati nazionali CLSI: does not consider wild type MIC distribution CLSI document: it does not give rationale for the determination of breakpoint Cortesia Prof. Rossolini

14 Ciprofloxacin ed Escherichia coli: distribuzione delle MIC Wild type WT = distribuzione delle MIC della popolazione WT (assenza di meccanismi di resistenza acquisiti) Epidemiological cut-off (ECOFF): discrimina ceppi WT da non-wt ECOFF: <0.064 mg/l Ceppi con MIC>ECOFF: - errata identificazione - errore nella determ. della MIC - resistenza acquisita Clinical breakpoints Cortesia Prof. Rossolini

15 Chinoloni Conoscere l epidemiologia del proprio territorio Utilizzare la terapia sulla base della sensibilitç Molecole con meno impatto sugli anaerobi GravitÇ del paziente Non usarli in terapia se giä utilizzati in profilassi

16 Resistenza cefalosporine 3 generazione: E. coli

17 Resistenza cefalosporine 3 generazione: K. pneumoniae

18 ESBL: susceptibility test until 2009 ESBL production Screening test for ESBL Clinical resistance to all beta-lactams except carbapenems (MIC indipendent) Cefotaxime Aztreonam Clavulanate If positive: change to resistant for all penicillins, cefalopsorins and aztreonam Ceftriaxone Ceftazidime CLSI 2009

19 From 2010: new interpretation rules for ESBL MIC: reported as found NO more confirmatory tests: only for epidemiological purpose CLSI the same rule for reported as found but different breakpoints for Enterobacteria and cefalosporins

20 CLSI EUCAST differences Enterobacteriaceae MIC Breakpoint CLSI 2010 EUCAST 2010 S I R S I R Cefepime Cefotaxime = Ceftazidime Ceftriaxone = Aztreonam

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23 2008

24 Escherichia coli ESBL+ dal 2011 MIC (mg/l) Amikacina 2 S Gentamicina 16 R Ciprofloxacina >32 R Levofloxacina >32 R Alcuni ceppi produttori di ESBL saranno refertati come sensibili alle cefalosporine di 3Ä e 4Ä generazione

25 Enterobacteria and ESBL ITALIAN reccomandations CONTINUE to screen for ESBL/(AmpC) on clinically significant enterobacterial isolates.. Reported MIC as found but report on the final results the presence of ESBL/(AmpC) CoSA, Luglio 2010

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29 Cefalosporine Malato non grave Epidemiologia locale Carbapenemici: favoriscono KPC

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31 Sepsi da Kp-KPC: caratteristiche dei pazienti NÄ pazienti 158 EtÅ media, anni (range) 66,5 (16-98) Maschi (%) 92 (58) Media giorni ricovero (range) 50 (1-191) Media intervallo ricovero-sepsi (range) Pazienti con colonizzazione intestinale (%) Media intervallo colonizzazione-sepsi (range) 26 (0-98) 93* (100) 29 (0-97) * Negli altri pazienti dato non disponibile

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36 Tumbarello et al. CID 2012 Meropenem + colistin + tigecycline

37 Tumbarello et al. CID 2012 Meropenem + colistin + tigecycline

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40 Esperienza pisana: decolonizzazione intestinale, una strategia possibile 50 pazienti trattati con gentamicina orale 80 mg x 4 die per decolonizzare i pazienti, con un progetto Uso off-label, consenso informato Divisi i pazienti solo con gentamicina orale rispetto a pazienti con gentamicina orale piå terapia antibiotica sistemica Ceppi di KPC colonizzanti resistenti alla colistina (80%)

41 L'analisi delle curve di Kaplan Meier porta alle curve che ti allego; la differenza tra queste Ç altamente significativa; con il log-rank test, p=0.002

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44 Isolati KPC AOUP 2014 Clone 258: sensibile a gentamicina, spesso resistente al cotrimossazolo 129 ceppi (senza ridondanti) Resistenza alla fosfomicina: 12 ceppi (9,3%) Resistenza alla gentamicina: 8 ceppi (6,2%), di questi 6/8 sensibili al cotrimossazolo: clone 101 (resistente a genta sensibile a contrimossazolo) Inoltre 7/8 gentamicina R sensibili a fosfomicina

45 Evoluzione temporale della resistenza farmacologica in Staphylococcus Aureus

46 MRSA in ospedale - dati EARSS 2004 Tasso di meticillino resistenza in ceppi di S. Aureus nell anno 2007

47 Batteriemie da MRSA in Europa % % % % % % % % GP Gesu 2011 Annual report of the EARS-Net

48 MIC & Vanco CID 2011;52: Predittori indipendenti di fallimento terapeutico della vancomicina (batteriemia che si protrae per piö di 7 gg): MIC > 1 mg/l con Etest concentrazioni iniziali sieriche < 15 mg/l

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51 Candidemie pazienti con candidemia nel (25 in anestesia, 65 nelle medicine generali) Di questi: Non avevano il CVC solo 8 pazienti (pari a 9 %) Il restante 91% avevano un CVC/picc/ porth Nello specifico: 33 CVC, pari al 36,6 % 48 PICC, pari al 53,3 % 1 port, pari a 1,1% Dei 90 paz reclutati: 61 avevano tumori solidi (67,8%)

52 Candidemie AOUP AOUP: IL NOSTRO CAMPIONE: 112 pazienti Cortesia Drssa E. Sozio, Drssa E. Rosselli del Turco INCIDENZA: 5-6 casi per ricoveri in medicine interne e UTI

53 Cortesia Drssa E. Sozio, Drssa E. Rosselli del Turco EOC/LOC

54 CATETERI VENOSI CENTRALI Coortesia Drssa E. Sozio, Drssa E. Rosselli del Turco PICC medicine vs UTI: p<0,001

55 Candidemie: Pisa, Udine Firenze Departem ent Number admissi on Pisa Median length of stay and days of admission Pisa Rate candide mie / days of admissio n Number admissi on Udine Median length of stay and days of admission Udine Incidenza candidemie Udine/ GG ricovero Number admissi on Firenze Median length of stay and days of admission Firenze Incidenza candidemie Firenze/ GG ricovero Generale ,95/ , ,76/ , ,86/ ,70 Medicine ,29/ , ,72/ , ,67/ ,70 UTI ,7/ , ,3/ , ,08/ ,13 Chirurgie ,05/ , ,76/ , ,71/ ,71 Solo medicina generale / , ,7/ , ,15/ ,60

56 Pazienti e metodi Fonte dati: laboratorio di microbiologia AOUP Dati estratti: tutti i test eseguiti per CD (EIA su feci) dal dicembre 2011 al dic 2013 Selezione dei test relativi ai soli pazienti AOUP nel periodo gen2012- dic2013 Selezione dei 441 test positivi Eliminazione test pazienti con < 18 anni Eliminazione delle ridondanze casi di CDI

57 Risultati: distribuzione delle CDI per reparto

58 Risultati: primi episodi e recidive

59 Risultati: distribuzione delle recidive per reparto

60 CDI: random forest Durata del ricovero piñ breve predispone alla recidiva

61 Conclusioni In ospedale non usare i chinoloni Le cefalosporine solo su antibiogramma o non fattori di rischio per MDR Piperacillina/tazobactam buona scelta empirica Se colonizzato per KPC: terapia empirica indirizzata contro KPC Candida e gram positivi devono essere ipotizzati se catetere venoso centrale