La sorveglianza e lo screening dei pazienti e del personale sanitario

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1 La sorveglianza e lo screening dei pazienti e del personale sanitario Convegno ANIPIO «Gestione infezioni da germi multiresistenti: up to date» Pioltello 7 novembre 2014 Oliviero Rinaldi

2 Una priorità urgente: diminuire le aspettative nei confronti di una medicina mitica La morte è inevitabile La maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite Gli antibiotici non servono per curare l influenza Le protesi artificiali ogni tanto si rompono Gli ospedali sono luoghi pericolosi Ogni farmaco ha anche effetti collaterali La maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto Gli screening producono anche risultati falsi negativi Ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico sanitaria Richard Smith, British Medical Journal 1999; 318:

3 - 1 persona su 25 ricoverata in ospedale per acuti in USA ha almeno un HAI; persone negli USA nel 2011 hanno avuto HAI - Ca sono morte durante il ricovero a causa dell infezione CDC HAI Prevalence Survey Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate Point-Prevalence Survey of Health Care Associated Infections. N Engl J Med 2014;370: :

4 Distribuzione della Prevalenza HAI Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate Point-Prevalence Survey of Health Care Associated Infections. N Engl J Med 2014;370:

5 Additionally, the financial burden is profound the annual direct medical costs for HAIs range from $28- $45 billion in the US alone

6 Come prevenire le infezioni ospedaliere? Il singolo L organizzazione Lavaggio delle mani Applicazione delle precauzioni standard Applicazione procedure Formazione (aggiornamento e conoscenza del contenuto della documentazione disponibile) Partecipazione alle attività di sorveglianza Sorveglianza delle infezioni rilevanti Valutazione dell aderenza alle raccomandazioni Formazione (aggiornamento, stesura e diffusione di procedure, feed back dei risultati) Approccio integrato (Comitato per il Controllo delle Infezioni Ospedaliere)

7 Joint Commission International Health Care Organization Managements Standards: Prevention & Control of Infections (PCI): Identify and reduce the risk of acquiring and transmitting infections among patients, staff, doctors, contract workers, volunteers, student and visitors 23 standard - 82 elementi misurabili Il controllo delle ICPA

8 Il controllo delle ICPA Standard JCI PCI. 1 Uno o più professionisti supervisionano le attività di prevenzione e controllo delle infezioni. Questi soggetti sono qualificati al controllo delle infezioni attraverso la formazione, l addestramento, l esperienza o la certificazione. PCI. 2 Esiste un meccanismo definito di coordinamento che coinvolge medici, infermieri ed altri in funzione delle dimensioni e della complessità dell organizzazione. PCI. 3 Il programma di controllo delle infezioni è basato sulle attuali conoscenze scientifiche, su linee guide pratiche accettate e sulla legislazione e i regolamenti applicabili. PCI. 4 I leader dell organizzazione forniscono adeguate risorse per supportare il programma di controllo delle infezioni. PCI. 5 L organizzazione disegna e implementa un programma globale per ridurre il rischio di infezioni nosocomiali nei pazienti e negli operatori sanitari. PCI. 6 L organizzazione stabilisce il focus del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni.

9 Il controllo delle ICPA Standard JCI PCI. 7 L organizzazione identifica le procedure e i processi associati con il rischio di infezioni e implementa delle strategie per ridurne il rischio. PCI.8 L ospedale prevede procedure di protezione e di isolamento che proteggano i pazienti, i visitatori e il personale da malattie contagiose e protegge i pazienti immunodepressi dal contagio delle infezioni alle quali sono particolarmente soggetti. PCI. 9 Guanti, mascherine, occhiali ed altri dispositivi di protezione, detergenti e disinfettanti sono disponibili e usati correttamente dove richiesto. PCI. 10 Il processo di controllo delle infezioni è integrato con il programma generale di gestione e miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. PCI.11 L ospedale provvede a istruire il personale, i medici, i pazienti e, laddove opportuno, i familiari e gli altri fornitori di assistenza, sulle pratiche di controllo delle infezioni.

10 Il controllo delle Infezioni Associate all Assistenza Sanitaria Ci può essere controllo delle infezioni senza sorveglianza? Ci può essere controllo delle infezioni senza sorveglianza, ma chi lo pratica senza misurare.. farà un viaggio nello spazio senza strumentazioni, incapace di conoscere la propria rotta, la probabilità di errore, la direzione del viaggio e in che momento del viaggio si trova. Richard Wenzel 1988.

11 La sorveglianza è efficace nel ridurre la frequenza di infezioni % decrease, ICU BSI VAP UTI Coronary Medical Surgical Pediatric Gaynes R, Emerging Infectious Disease 2001; 7

12 Il controllo delle ICPA Monitoring nosocomial pneumonia, surgical wound infections, urinary tract infections, catheterrelated bacteremia, Legionellosis, biological hazard contamination of staff; MDR Research & Education Networking with Quality Plan Infection Control Committee Program Updating, publishing and disseminating protocols and procedures aimed at preventing nosocomial infections

13 Sorveglianza mirata per localizzazione Infezioni della ferita chirurgica Polmoniti nosocomiali Infezioni delle vie urinarie Batteriemie correlate a CVC a breve termine

14 Selezione dei processi e degli indicatori da monitorare Il controllo delle ICPA Selezione di indicatori per la sorveglianza di: Infezioni delle vie urinarie associate a cateterismo vescicale Polmoniti nosocomiali; Polmoniti correlate a ventilazione assistita; Infezioni correlate a catetere venoso centrale; Infezioni della ferita chirurgica.

15 BATTERIEMIE DATO GENERALE luglio 2012-giugno 2014 Atteso: 2.4 casi per 1000 giorni posizionamento (Maki DG, Kluger DM et al. 2006) Osservato: 11 casi per 8951 giorni di posizionamento (1.2 casi per 1000 giorni)

16 Monitorare le Principali Infezioni Associate all Assistenza Sanitaria è Sufficiente?

17 Trend nelle resistenze ai Gram+, USA %\t di patogeni resistenti agli antibiotici MRSE MRSA DRSP VRE VISA VRSA Thornsberry C., 1998; Edmond M., CID, 1999; MMWR, 1997

18 Gli anni 90: le prime resistenze nei Gram negativi Enterobacteriaceae produttrici di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL). Tuttavia i batteri Gram-negativi risultavano ancora sensibili ai carbapenemici. Nel 2001 è stato descritto per la prima volta in Klebsiella pneumoniae un nuovo fenotipo di resistenza dovuto alla presenza di una nuova carbapenemasi: KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)

19 Susceptibility of Klebsiella pneumoniae Isolates to Carbapenems in Italy, ,8 26,7 15,2

20 Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study Karthikeyan K Kumarasamy, Mark A Toleman, Timothy R Walsh, Jay Bagaria, Fafh ana Butt, Ravikumar Balakrishnan, Uma Chaudhary, Michel Doumith, Christian G Giske, Seema Irfan, Padma Krishnan, Anil V Kumar, Sunil Maharjan, Shazad Mushtaq, Tabassum Noorie, David L Paterson, Andrew Pearson, Claire Perry, Rachel Pike, Bhargavi Rao, Ujjwayini Ray, Jayanta B Sarma, Madhu Sharma, Elizabeth Sheridan, Mandayam A Thirunarayan, Jane Turton, Supriya Upadhyay, Marina Warner, William Welfare, David M Livermore, Neil Woodford Summary Background Gram-negative Enterobacteriaceae with resistance to carbapenem conferred by New Delhi metallo-βlactamase 1 (NDM-1) are potentially a major global health problem. We investigated the prevalence of NDM-1, in multidrug-resistant Enterobacteriaceae in India, Pakistan, and the UK. Methods Enterobacteriaceae isolates were studied from two major centres in India Chennai (south India), Haryana (north India) and those referred to the UK s national reference laboratory. Antibiotic susceptibilities were assessed, and the presence of the carbapenem resistance gene blandm-1 was established by PCR. Isolates were typed by pulsed-fi eld gel electrophoresis of XbaI-restricted genomic DNA. Plasmids were analysed by S1 nuclease digestion and PCR typing. Case data for UK patients were reviewed for evidence of travel and recent admission to hospitals in India or Pakistan. Findings We identifi ed 44 isolates with NDM-1 in Chennai, 26 in Haryana, 37 in the UK, and 73 in other sites in India and Pakistan. NDM-1 was mostly found among Escherichia coli (36) and Klebsiella pneumoniae (111), which were highly resistant to all antibiotics except to tigecycline and colistin. K pneumoniae isolates from Haryana were clonal but NDM-1 producers from the UK and Chennai were clonally diverse. Most isolates carried the NDM-1 gene on plasmids:those from UK and Chennai were readily transferable whereas those from Haryana were not conjugative. Many of the UK NDM-1 positive patients had travelled to India or Pakistan within the past year, or had links with these countries. Interpretation The potential of NDM-1 to be a worldwide public health problem is great, and co-ordinated international surveillance is needed. Ottobre 2011

21 In recent years, the Infectious Diseases Society of America has highlighted a faction of antibiotic-resistant bacteria (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Enterobacter spp.) acronymically dubbed 'the ESKAPE pathogens' capable of 'escaping' the biocidal action of antibiotics and mutually representing new paradigms in pathogenesis, transmission and resistance

22 New systemic antibacterial agents approved by the US Food and Drug Administration per 5-year period, through Modified from Spellberg 2004

23 Allora che fare

24 Monitorare e controllare le più rilevanti colonizzazioni/infezioni da batteri multiresistenti

25 MRSA Sorveglianza dei pazienti colonizzati all ingresso con l obiettivo di limitarne la diffusione e la colonizzazione durante la degenza: 1) Individuare i pazienti a rischio di colonizzazione: - Recente ricovero in altra struttura ospedaliera o assistenziale (RSA o casa di riposo); - Recente intervento chirurgico e/o odontoiatrico; - Presenza di ferite croniche. 2) In caso di rischio esecuzione di tampone nasale e ricerca di MRSA

26 MRSA 3) In caso di colonizzazione accertata esecuzione di decolonizzazione con mupirocina nasale e bonifica cutanea con clorexidina e cetrimide 4) eventuale ricerca di colonizzazione sul personale sanitario: (tampone nasale) ed eventuale bonifica

27 Colonizzazione MRSA in IEO Dati maggio 2013: Sono stati sottoposti a tampone nasale all ingresso e alla dimissione tutti i pazienti accettati in area chirurgica durante la seconda settimana di maggio 2013 e in area medica durante la terza settimana dello stesso mese N: 197 Hanno eseguito correttamente tampone all ingresso e alla dimissione 142 pz Di questi sono risultati positivi all ingresso 2 pz (1,4%) 1 si è colonizzato durante il ricovero (0,7%)

28 Documenti di riferimento nazionale Attuare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi o produttori di carbapenemasi ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients E. Tacconelli1, M. A. Cataldo2, S. J. Dancer3, G. De Angelis4, M. Falcone5, U. Frank6, G. Kahlmeter7, A. Pan8,9, N. Petrosillo2, J. Rodrıguez-Ba~no10,11,12, N. Singh13, M. Venditti5, D. S. Yokoe14 and B. Cookson15 Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1 55 The various types of IPC interventions used to prevent and control the spread of MDR-GNB were grouped into five main categories: hand hygiene measures (HH); active screening cultures (ASC); contact precautions (CP); environmental cleaning (EC); and antimicrobial stewardship (ABS).

29 Documenti di riferimento regionale

30 Gestione del Paziente Precauzioni da contatto (stanza singola; guanti monouso e camice; materiale dedicato); Igiene delle mani; Ricerca attiva portatori CPE nei pazienti ad alto rischio o reparti a maggior incidenza (tampone rettale); Pulizia ambiente; Passaggio dell informazione: in caso di dimissione o trasferimento

31 Screening pazienti colonizzati Sottoporre a tampone rettale o coprocoltura pazienti che provengono da paesi ad elevata endemia; Sottoporre a tampone rettale o coprocoltura i pazienti ricoverati in reparti «a rischio»: sulla base di evidenze epidemiologiche (1 o + casi di infezione o colonizzazione); TI; Ematologie; Centri Trapianto

32 Bonifica pazienti colonizzati Sconsigliabile la bonifica con antibiotici per os, al di fuori di studi clinici controllati; Utile uso di Clorexidina saponosa al 2-4% (bagno o spugnature a letto)

33 Utili Programmi e procedure su CU, CVC, Ventilazione Assistita; Politiche per il corretto uso degli antibiotici; Trattare solo i casi di infezione e non colonizzazione; Utilizzare indicatori di monitoraggio: diffusione delle CPE (tasso di isolamento; tasso di positività allo screening; batteriemie da CPE; urinocolture + per CPE; % di klebsiella resistente/totale; % di enterobatteriacee resistenti/totale); Compliance igiene delle mani o uso di soluzione idroalcolica

34 infection control and hospital epidemiology april 2010, vol. 31, no. 4 Successful Control of an Outbreak of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase Producing K. Pneumoniae at a Long-Term Acute Care Hospital L. Silvia Munoz-Price, MD; Mary K. Hayden, MD; Karen Lolans, BS; Sarah Won, MD; Karen Calvert, BS, MT(ASCP); Michael Lin, MD; Alexander Stemer, MD; Robert A. Weinstein, MD Bundle: 1.Igiene del paziente con clorexidina 4% 2.Igiene ambientale 3.Colture di sorveglianza 4.Precauzioni da contatto

35 Grazie per l attenzione

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