CONSENSO INFORMATO PER COPPIE CHE SI SOTTOPONGONO AD INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (IUI)

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "CONSENSO INFORMATO PER COPPIE CHE SI SOTTOPONGONO AD INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (IUI)"

Transcript

1 CONSENSO INFORMATO PER COPPIE CHE SI SOTTOPONGONO AD INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (IUI) Noi sottoscritti Data Sig. nato il Sig.ra nata il Accettano di essere sottoposti ad un ciclo di trattamento IUI Dichiarano di avere preliminarmente effettuato uno/più colloqui con il dott. nel corso del/i quale/i sono stati informati, in modo chiaro ed esaustivo, in merito ai seguenti punti: L'inseminazione artificiale omologa (IUI) è una procedura mediante la quale il liquido seminale, opportunamente trattato, viene introdotto nel tratto genitale femminile e depositato a livello del canale cervicale o della cavità uterina. Nel giorno in cui verrà effettuata l IUI il liquido seminale, dopo la raccolta, verrà sottoposto ad un trattamento definito di capacitazione, che serve a selezionare gli spermatozoi più vitali e dotati di migliore motilità, oltreché a rimuovere batteri, detriti, proteine che iniettati nella cavità uterina potrebbero rendersi responsabili di infezioni e reazioni allergiche. Il liquido seminale, così preparato, verrà introdotto nella cavità uterina mediante una sottile sonda. L'inseminazione, che è pressoché indolore. L'intera procedura è ambulatoriale e dura pochi minuti L'IUI è indicata per i seguenti fattori di infertilità: -fattore cervicale -fattore maschile lieve e moderato con buona risposta al trattamento di preparazione del liquido seminale (capacitazione) -fattore immunologico maschile e/o femminile -infertilità inspiegata -disfunzioni sessuali L'IUI può essere utilizzata per ottenere la gravidanza con il liquido seminale congelato prima di terapie che compromettono gravemente o totalmente la fertilità (chemioterapie, terapie radianti, ecc.). Rev.n 8 del 27/11/2012 Pagina 1 di 5

2 Siamo stati informati che: L IUI può essere eseguita nel corso di un ciclo ovulatorio spontaneo, o stimolato con farmaci induttori dell'ovulazione. Il momento dell'inseminazione si stabilisce in base al monitoraggio ecografico dei follicoli, eventualmente associato a dosaggi ormonali rapidi, e in alternativa (ciclo spontaneo) in base al picco urinario dell'lh. Il trattamento prevede 3-4 tentativi (cicli). Questo è il numero che sembra fornire, in base ai dati della letteratura scientifica, le maggiori possibilità cumulative di gravidanza. l ciclo di trattamento può essere sospeso durante il monitoraggio ecografico per una risposta inadeguata (eccessiva o insufficiente) alla stimolazione della maturazione follicolare multipla. Le probabilità di gravidanza con IUI sono fortemente influenzate da caratteristiche intrinseche della singola coppia, quali la qualità del liquido seminale, l'età della partner femminile, la durata dell'infertilità, l'indicazione al trattamento, la presenza di altri fattori di infertilità, ecc. Se l IUI, è programmata durante un ciclo ovulatorio spontaneo il rischio di gravidanze plurime e di aborto è uguale a quello dei concepimenti spontanei. In caso di utilizzo di farmaci per indurre una maturazione follicolare multipla, il rischio di gravidanze plurime è del 10%: il numero degli impianti è strettamente correlato al numero dei follicoli pre-ovulatori presenti al momento dell inseminazione. Nei cicli con l induzione della maturazione follicolare multipla esiste un rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica di circa lo 0,6%. Tale complicanza, può comportare necessità di ricovero ospedaliero per il trattamento dei sintomi relativi alla sindrome. Il rischio di malformazioni o di anomalie cromosomiche a carico del nascituro è simile a quello del concepimento spontaneo. Costi economici: Il costo della procedura standard con stimolazione ovarica è di 700,00 Euro e di 350,00 su ciclo spontaneo, da corrispondersi anticipatamente in unica soluzione prima di sottoporsi all'inseminazione; in aggiunta al costo della procedura sarà a carico della coppia : -il costo di eventuali monitoraggi ecografici eseguiti al di fuori della struttura; -il costo dei farmaci non prescrivibili a carico del SSN; per quanto riguarda i farmaci con prescrizione a carico del SSN, la stessa è comunque limitata alle seguenti condizioni: donne di età non superiore ai 45 anni e/o con valori di FSH al 3 giorno di ciclo non superiore a 30 mui/ml. In caso di sospensione del trattamento per mancata risposta alla stimolazione sarà dovuto al Centro Medico Palladio il solo importo di 200,00 Euro anziché l'intero importo del trattamento. Quanto sopra considerato, si esprime consapevolmente la propria volontà di accedere alla tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta che verrà applicata non prima di sette giorni dal rilascio della presente dichiarazione. Qualora il trattamento dovesse concludersi senza ottenere alcuna gravidanza resterà fermo il diritto del Centro Medico Palladio ai compensi sopra indicati che la coppia si impegna in via solidale a corrispondere. Data Firma del Signor documento Firma della Signora documento Il Medico che ha effettuato il colloquio Il Medico Responsabile Clinico Rev.n 8 del 27/11/2012 Pagina 2 di 5

3 Consenso al trattamento dei dati personali In ottemperanza al D.Lgs. 30 giugno 2003 n- 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali, comunemente detto Privacy) Le forniamo le dovute informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, alla natura dei dati in nostro possesso e del loro conferimento. Titolare e responsabile, finalità del trattamento E il titolare di ogni trattamento dei Suoi dati il Servizio di Procreazione Medico Assistita -Centro Medico Palladio sito presso il Centro Medico Palladio di Vicenza; i trattamenti potranno riguardare la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, cancellazione e distruzione dei sui dati per fini di erogazione di servizi sanitari specialistici in ginecologia e/o procreazione medico assistita. Tipologia dei trattati Per l esercizio delle prestazioni sanitarie il Servizio Procreazione Medico Assistita -Centro Medico Palladio ha necessità di venire a conoscenza di dati definiti dalla legge identificativi (i dati personali che permettono l identificazione diretta dell interessato) e dei dati sensibili (sono i cd. Dati personali idonei a rilevare ad es. l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché in particolare, per quanto concerne le attività specifiche del Servizio di Procreazione Medico Assistita- Centro Medico Palladio i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale, trattati ai fini di procreazione medica assistita). Modalità del trattamento Il trattamento sarà effettuato con l ausilio di sistemi informatici e manuali ad opera di personale appositamente incaricato e formato. Per l erogazione delle attività collaterali a quelle mediche (es. servizio attività di segreteria, fissazione appuntamenti, gestione amministrativa; gestione reception) i sui dati anagrafici potranno essere gestiti dal personale della struttura sanitaria che ospita il nostro centro, Centro Medico Palladio, i suoi dati saranno inseriti nel data base del Servizio di Procreazione Medico Assistita Centro Medico Palladio, per avere quanto più possibile il Suo quadro clinico completo ed aggiornato. Ambito di comunicazione e diffusione I Suoi dati non saranno oggetto di diffusione; saranno comunicati a terzi solo nei casi previsti dalla Legge (es. Istituto Superiore di Sanità di Roma) o per necessità sanitarie e/o per esami di laboratorio. In particolare l associazione si potrebbe appoggiare a laboratori e centri medici esterni per effettuare le indispensabili analisi cliniche che si dovrebbero rendere indispensabili (es. analisi biopsie, pap test, citologie e analisi ultrascreening) usando delle metodologie definite dalle strutture stesse e di cui risultano titolari e/o responsabili del trattamento. In quest ultimo caso il Centro Medico Palladio assicura che i professionisti o le strutture sanitarie danno adeguate garanzie di affidabilità e riservatezza. Per fini clinici eventuali dati, immagini o altro possono essere diffusi (pubblicazioni, presentazioni congressi, statistiche) solo dopo essere stati resi anonimi Natura del conferimento Il conferimento dati è per Lei obbligatorio in quanto necessario per l assolvimento degli obblighi contrattuali amministrativi ed imposti dalla normativa sanitaria. Il mancato conferimento dei dati sensibili inerenti lo stato di salute attuale e l anamnesi può comportare l impossibilità per il personale medico di erogare la prestazione richiesta. Diritti dell interessato Ai sensi dell.art.7 del D.Legs.196/2003 lei ha diritto in qualsiasi momento di ottenere dal responsabile del trattamento informazioni sul trattamento dei Suoi dati, delle sue modalità e finalità e sulla logica ad esso applicata nonché: 1) la conferma dell esistenza dei dati e la comunicazione degli stessi e della loro origine; 2) gli estremi identificati del Titolare e dei Responsabili nonché i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili incaricati; 3) l aggiornamento, la rettifica e l integrazione dei dati; 4) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge; 5) l attestazione che le opere di cui ai punti 3) e 4) sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati e diffusi, con l eccezione in caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 6) di opporsi al trattamento dei dati, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, per motivi legittimi; al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale o per il compiacimento di ricerche di mercato. Rev.n 8 del 27/11/2012 Pagina 3 di 5

4 DICHIARAZIONE DI CONSENSO (Ai sensi dell articolo 23 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196) Il sottoscritto reso edotto sui propri diritti, si esprime in merito all informativa sopra riportata dando il proprio consenso al trattamento elencato nell informativa e autorizzando il Servizio di Procreazione Medico Assistita Centro Medico Palladio sito presso il Centro Medico Palladio di Vicenza al trattamento dei dati personali, per le finalità indicate nell informativa e per la durata strettamente necessaria. Luogo e Data Firma La sottoscritta resa edotta sui propri diritti, si esprime in merito all informativa sopra riportata dando il proprio consenso al trattamento elencato nell informativa e autorizzando il Servizio di Procreazione Medico Assistita Centro Medico Palladio sito presso il Centro Medico Palladio di Vicenza al trattamento dei dati personali, le finalità indicate nell informativa e per la durata strettamente necessaria. Luogo e Data Firma Rev.n 8 del 27/11/2012 Pagina 4 di 5

5 AUTOCERTIFICAZIONE I sottoscritti: Sig.ra e Sig. In ottemperanza a quanto previsto dal comma dell art. 5 e dall art. 12 della Legge 40/2004 Norma in materia di Procreazione Medicalmente Assistita di seguito riportati: Articolo 5 (Requisiti Soggettivi) Fermo restando quanto stabilito dall art. 4, comma 2 possono accedere alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita coppie maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambe viventi. Articolo 12 (Divieti Generali e Sanzioni) Per l accertamento di cui comma 2 il medico si avvale di una dichiarazione sottoscritta dei soggetti richiedenti. In caso di dichiarazioni mendaci si applica l art. 76, comma 1 e 2, del testo unico della disposizioni legislative regolamentari in maniera di documentazione amministrativa, di cui al Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n Nota. Il testo dell articolo 76, commi 1 e 2, del decreto del presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 è il seguente: 1. chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso Dichiariamo di essere entrambi maggiorenni, di sesso diverso, coniugati o conviventi e in età potenzialmente fertile. Data Firma Firma Rev.n 8 del 27/11/2012 Pagina 5 di 5

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Pagina 1 di 13 Data 07 sett 2012 CONSENSO INFORMATO PER RIPRODUZIONE IUI Noi sottoscritti: Sig.ra... nata a... il.. Sig.....nato a.....il.... richiediamo di sottoporci al programma di Riproduzione Assistita

Dettagli

CENTRO FECONDAZIONE PALLADIO Responsabile Clinico: Dott. Massimo Nalon

CENTRO FECONDAZIONE PALLADIO Responsabile Clinico: Dott. Massimo Nalon CENTRO FECONDAZIONE PALLADIO Responsabile Clinico: Dott. Massimo Nalon CONSENSO INFORMATO PER LO SCONGELAMENTO DEGLI OVOCITI E TRASFERIMENTO DEGLI EMBRIONI OTTENUTI AI SENSI DELLA LEGGE 19 FEBBRAIO 2004,

Dettagli

CONSENSO INFORMATO. il a ( ) residente a in via tel CF. nato il a ( ) residente a in via tel CF

CONSENSO INFORMATO. il a ( ) residente a in via tel CF. nato il a ( ) residente a in via tel CF Pag. 1/6 DICHIARAZIONE DI PER LA TECNICA DI PROCREAZIONE ASSISTITA DI I ETEROLOGA CON DONAZIONE DI SEME Ai sensi della Legge 19 febbraio 2004 n.40 e successive modificazioni Noi sottoscritti: Sig.ra nata

Dettagli

Consenso informato PMA I livello

Consenso informato PMA I livello Studio Associato Ostetrico Ginecologico e Medicina della Riproduzione Umana g.en.e.r.a. Umbertide - Codice Centro ISS 100002 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Dettagli

CONSENSO INFORMATO PER LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICO- ASSISTITA. La sottoscritta. documento. e il sottoscritto. documento

CONSENSO INFORMATO PER LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICO- ASSISTITA. La sottoscritta. documento. e il sottoscritto. documento CONSENSO INFORMATO PER LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICO- ASSISTITA La sottoscritta e il sottoscritto acconsentono liberamente di sottoporsi al trattamento di procreazione medico-assistita FIVET (Fertilizzazione

Dettagli

Consenso Informato alla Fecondazione in Vitro con Ovociti Scongelati Id /

Consenso Informato alla Fecondazione in Vitro con Ovociti Scongelati Id / Ai sensi della legge del 19 febbraio 2004, n. 40 e della sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale del 31/03/2009 Noi sottoscritti: (Donna) nata a il (Uomo) nato a il Dichiariamo di essere coniugati

Dettagli

Medicina della Riproduzione

Medicina della Riproduzione Pagina 1 di 6 Dichiarazione di consenso informato per Procreazione Medicalmente Assistita ai sensi legge 19 febbraio 2004, n 40 ai sensi del Decreto Ministeriale n 336 16 dicembre 2004 Ministeri Salute

Dettagli

INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (CON IL SEME DEL PARTNER) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ

INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (CON IL SEME DEL PARTNER) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (CON IL SEME DEL PARTNER) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ Sig.ra... maggiorenne, Documento d'identità/passaporto num..., stato civile..., e Sr/ Sig.ra...

Dettagli

PROCEDURA di I LIVELLO INSEMINAZIONE INTRAUTERINA ARTIFICIALE OMOLOGA (AIH IU)

PROCEDURA di I LIVELLO INSEMINAZIONE INTRAUTERINA ARTIFICIALE OMOLOGA (AIH IU) PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA PROCEDURA di I LIVELLO INSEMINAZIONE INTRAUTERINA ARTIFICIALE OMOLOGA (AIH IU) ISTRUZIONI PER LA COPPIA Iniezione intrauterina del liquido seminale Aggiornamento 15.01.2013

Dettagli

N DI CARTELLA CLINICA...

N DI CARTELLA CLINICA... Torino, lì Noi sottoscritti Sig.ra.. nata a..il...... e Sig.... nato a.. il...... che si dichiarano conviventi/coniugati dal in piena capacità di intendere e di volere, dichiariamo di volere liberamente

Dettagli

INSEMINAZIONE ARTIFICIALE

INSEMINAZIONE ARTIFICIALE Procreazione medico assistita L assistenza di un medico e di un biologo si dimostrano talvolta indispensabili per riuscire a diventare genitori. Quando una metodica di laboratorio, più o meno complessa,

Dettagli

Consenso Informato alla Fecondazione in Vitro Id /

Consenso Informato alla Fecondazione in Vitro Id / Ai sensi di: Legge del 19 febbraio 2004 n. 40/2004 (G.U. n. 45 del 24/02/2004) Decreto 16 dicembre 2004 n.336 (G.U. n. 42 del 21/02/2005) Sentenza della Corte Costituzionale del 31 marzo 2009 n.151/2009

Dettagli

I.U.I. INFORMAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI. Pro-Andròs S.r.l. Via Cavour, 22 76121 Barletta BT

I.U.I. INFORMAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI. Pro-Andròs S.r.l. Via Cavour, 22 76121 Barletta BT Rev. 9 Data di appl. 13/06/2012 INFORMAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI I.U.I. Pagina 1 di 4 Rev. 9 Data di appl. 13/06/2012 Al momento di inizio della terapia devono essere già stati eseguiti e controllati

Dettagli

INSEMINAZIONE ARTIFICIALE ETEROLOGA (con sperma di donatori) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ

INSEMINAZIONE ARTIFICIALE ETEROLOGA (con sperma di donatori) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ INSEMINAZIONE ARTIFICIALE ETEROLOGA (con sperma di donatori) CONSENSO INFORMATO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ Io sottoscritta...... nata a.il..,. Documento d'identità/passaporto num..., stato civile...

Dettagli

Privatista Domanda d'esame Corso Tradizionale A.A.2008/2009

Privatista Domanda d'esame Corso Tradizionale A.A.2008/2009 Privatista Domanda d'esame Corso Tradizionale A.A.2008/2009 Riservato al protocollo CONSERVATORIO DI MUSICA BRESCIA SEZIONE STACCATA DARFO Prot. N Cat CP Del. Al Sig. Direttore del Conservatorio di Musica

Dettagli

SERVIZIO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Responsabile Clinico: Dott. Massimo Nalon

SERVIZIO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Responsabile Clinico: Dott. Massimo Nalon SERVIZIO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Responsabile Clinico: Dott. Massimo Nalon DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA -ICSI- Ai sensi della legge 19 FEBBRAIO

Dettagli

TECNICHE DI II - III LIVELLO. Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell embrione (FIVET)

TECNICHE DI II - III LIVELLO. Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell embrione (FIVET) TECNICHE DI II - III LIVELLO Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell embrione (FIVET) È una tecnica di PMA in cui i gameti (ovocita per la donna e spermatozoo per l uomo) si incontrano all esterno del

Dettagli

L INSEMINAZIONE INTRAUTERINA

L INSEMINAZIONE INTRAUTERINA L INSEMINAZIONE INTRAUTERINA Informazioni per la coppia A cura del dott. G. Ragni Unità Operativa - Centro Sterilità Responsabile: dott.ssa C. Scarduelli FONDAZIONE OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO MANGIAGALLI

Dettagli

Dichiarazione di CONSENSO INFORMATO per CICLO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA ai sensi della legge 19 febbraio 2004,

Dichiarazione di CONSENSO INFORMATO per CICLO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA ai sensi della legge 19 febbraio 2004, Dichiarazione di CONSENSO INFORMATO per CICLO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA ai sensi della legge 19 febbraio 2004, CASA DI CURA VILLA SALARIA via F.A. GUALTERIO 127 ROMA Noi sottoscritti..nato

Dettagli

ITALIA NUOVE NORME SULLA PROCREAZIONE ASSISTITA: VIETATA LA FECONDAZIONE ETEROLOGA DI 2003

ITALIA NUOVE NORME SULLA PROCREAZIONE ASSISTITA: VIETATA LA FECONDAZIONE ETEROLOGA DI 2003 727 NUOVE NORME SULLA PROCREAZIONE ASSISTITA: VIETATA LA FECONDAZIONE ETEROLOGA DI 2003 (Progetto di legge, definitivamente approvato il 10.02.2004 num. 47). Nella seduta del 10 febbraio la Camera dei

Dettagli

I.A.H. SU CICLO NATURALE

I.A.H. SU CICLO NATURALE Rev. 9 Data di appl. 13/06/2012 INFORMAZIONI RELATIVE AI TRATTAMENTI I.A.H. SU CICLO NATURALE Pagina 1 di 4 Rev. 9 Data di appl. 13/06/2012 Al momento di inizio della terapia devono essere già stati eseguiti

Dettagli

REGOLAMENTO AZIENDALE SULLA TUTELA DELLA PRIVACY

REGOLAMENTO AZIENDALE SULLA TUTELA DELLA PRIVACY REGOLAMENTO AZIENDALE SULLA TUTELA DELLA PRIVACY Art. 1 Oggetto Il presente regolamento disciplina gli interventi diretti alla tutela della privacy in ambito sanitario. Esso si attiene alle disposizioni

Dettagli

Codice Centro ISS 100002 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n.

Codice Centro ISS 100002 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n. Codice Centro ISS 100002 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n.40 La sottoscritta... nata a.il e il sottoscritto.. nato a.il...

Dettagli

GUIDA ALLA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA)

GUIDA ALLA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) GUIDA ALLA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) Premessa La procreazione medicalmente assistita è indicata quando il concepimento spontaneo è molto difficile, se non impossibile, e quando altri trattamenti

Dettagli

Fecondazione In Vitro (FIV / ICSI)

Fecondazione In Vitro (FIV / ICSI) Fecondazione In Vitro (FIV / ICSI) In che consiste? La fecondazione in vitro (FIV) è una tecnica di procreazione assistita che consiste nella fecondazione dell ovocita (o gamete femminile) con lo spermatozoo

Dettagli

Prot. n 5163/35 del 25/11/2014 IL DIRIGENTE SCOLASTICO

Prot. n 5163/35 del 25/11/2014 IL DIRIGENTE SCOLASTICO ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE II ROSSANO (CS) SCUOLA DELL INFANZIA Matassa SCUOLA PRIMARIA - Monachelle SCUOLA SECONDARIA DI 1 GRADO - Carlo Levi Sede Centrale Amministrativa: Via Palermo s.n.c. 87067 ROSSANO

Dettagli

Tecniche di PMA TECNICHE DI I LIVELLO

Tecniche di PMA TECNICHE DI I LIVELLO Tecniche di PMA La procreazione medicalmente assistita (PMA) si avvale di tecniche di base o I livello, semplici e poco invasive e di tecniche avanzate o di II e III livello, complesse e più invasive.

Dettagli

Maria Gabriella Bafaro. Carta dei Servizi

Maria Gabriella Bafaro. Carta dei Servizi Maria Gabriella Bafaro Carta dei Servizi Due parole sulla Fertilità Come descritto brevemente da Wikipedia, Fertilità è in generale la capacità di riproduzione degli organismi viventi. Se intesa come misura,

Dettagli

(ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196: D.Lgs. 196/2003 )

(ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196: D.Lgs. 196/2003 ) INFORMATIVA (ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196: D.Lgs. 196/2003 ) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 recante il codice in materia di protezione dei dati personali,

Dettagli

BREVI AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI MATERNITÀ

BREVI AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI MATERNITÀ BREVI AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI MATERNITÀ Al fine di rendere più agevole la compilazione del modulo per la domanda di maternità e per far si che anche l istruttoria da parte dell

Dettagli

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono

già assegnatari di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica (E.R.P.) di proprietà comunale chiedono MODULO DOMANDA RICHIEDENTI da usare nel caso di scambio consensuale tra due o più richiedenti (utilizzare le copie necessarie) Marca da bollo 16,00 BANDO DI MOBILITA NEGLI ALLOGGI DI EDILIZIA RESIDENZIALE

Dettagli

LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE PROCEDURE E DELLE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Art. 7 - Legge n.

LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE PROCEDURE E DELLE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Art. 7 - Legge n. LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE PROCEDURE E DELLE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Art. 7 - Legge 40/2004 21 luglio 2004 LINEE GUIDA CONTENENTI LE INDICAZIONI DELLE PROCEDURE

Dettagli

NUOVE LINEE DI INDIRIZZO OPERATIVE E DEFINIZIONE DEL REGIME EROGATIVO PER L ATTIVITÀ DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA.

NUOVE LINEE DI INDIRIZZO OPERATIVE E DEFINIZIONE DEL REGIME EROGATIVO PER L ATTIVITÀ DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA. Delibera 16 luglio 2012, n. 1113 Nuove Linee di indirizzo operative e definizione del regime erogativo per l'attività di procreazione medicalmente assistita ALLEGATO: Parte integrante della deliberazione

Dettagli

Scritto da Franco Lisi Domenica 08 Luglio 2012 15:55 - Ultimo aggiornamento Venerdì 22 Maggio 2015 10:20

Scritto da Franco Lisi Domenica 08 Luglio 2012 15:55 - Ultimo aggiornamento Venerdì 22 Maggio 2015 10:20 Gestione della ipo-sub-fertilità Scheda informativa Introduzione La ipo-sub-fertilità è un problema comune e doloroso e molto comune nella nostra epoca e nei paesi occidentali. Una coppia su sei incontrerà

Dettagli

Allo stesso modo il Decreto citato garantisce i diritti delle persone giuridiche e d ogni altro ente o associazione.

Allo stesso modo il Decreto citato garantisce i diritti delle persone giuridiche e d ogni altro ente o associazione. PRIVACY POLICY PRIVACY POLICY GENERALE RIVOLTA AI NAVIGATORI DEL SITO WWW.ITALIANCONVERTER.IT RESA AI SENSI DELl ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 Il D. Lgs 196/2003, denominato Codice in materia di protezione

Dettagli

CONSENSO INFORMATO. La sottoscritta: Sig.ra. nata a il residente in via tel C.F. PREMESSO CHE

CONSENSO INFORMATO. La sottoscritta: Sig.ra. nata a il residente in via tel C.F. PREMESSO CHE Pag. 1/8 DICHIARAZIONE DI RELATIVO ALLA DONAZIONE VOLONTARIA DI OVOCITI FINALIZZATI A TRATTAMENTO DI La sottoscritta: Sig.ra. nata a il residente in via tel C.F. PREMESSO CHE Nel rispetto dei principi

Dettagli

Trattamento dei dati personali

Trattamento dei dati personali Trattamento dei dati personali CODICE DELLA PRIVACY II 1 GENNAIO 2004 E ENTRATO IN VIGORE IL D.Lgs. N.196 DEL 30 GIUGNO 2003. TALE DECRETO E IL NUOVO TESTO UNICO PER LA PRIVACY. IL NUOVO CODICE IN MATERIA

Dettagli

UOSD PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA. Azienda Complesso Ospedaliero S an Filippo Neri OSPEDALE DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE

UOSD PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA. Azienda Complesso Ospedaliero S an Filippo Neri OSPEDALE DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE REGIONE LAZIO Azienda Complesso Ospedaliero S an Filippo Neri OSPEDALE DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE UOSD PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA CHI SIAMO UOSD PROCREAZIONE ASSISTITA L

Dettagli

Inseminazione artificiale con liquido seminale di donatore

Inseminazione artificiale con liquido seminale di donatore Inseminazione artificiale con liquido seminale di donatore Ref. 123 / 2009 Reparto di Medicina della Riproduzione Servicio de Medicina de la Reproducción Gran Vía Carlos III 71-75 08028 Barcelona Tel.

Dettagli

LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Dr. Nunzio Minniti Clinica del Mediterraneo (Ragusa) Centro Genesi (Palermo) Arca Service PMA (Livorno) Le tecniche di PMA Perché? Quali? Per forza? Una

Dettagli

MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA)

MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA) MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA) DATI ALLIEVO La/il sottoscritta/o Sesso F M Codice Fiscale Nata/o a Provincia il Nazionalità Residente a CAP Provincia Via/C.so/P.zza

Dettagli

A.G.I. MEDICA Codice Centro ISS 090029. DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA in regime SSN

A.G.I. MEDICA Codice Centro ISS 090029. DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA in regime SSN Pag. 1 di 13 A.G.I. MEDICA Codice Centro ISS 090029 Convenzionato con il Sistema Sanitario Nazionale DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA in regime SSN Ai sensi di:

Dettagli

Modulo di Adesione al servizio di posta elettronica certificata (Mod.Titolare)

Modulo di Adesione al servizio di posta elettronica certificata (Mod.Titolare) Modulo di Adesione al servizio di posta elettronica certificata (Mod.Titolare) Il servizio PEC (Posta Elettronica Certificata) è gestito ed erogato da Aruba PEC S.p.A società accreditata presso il CNIPA

Dettagli

PRIVACY POLICY. Aggiornata al 01/04/2011

PRIVACY POLICY. Aggiornata al 01/04/2011 PRIVACY POLICY Aggiornata al 01/04/2011 Benvenuto sul Sito web di Lualdi Spa. La Sua privacy è per noi molto importante, per questo desideriamo comunicarle le modalità con le quali raccogliamo e usiamo

Dettagli

RICEZIONE DI OVOCITI CON FINI RIPRODUTTIVI.

RICEZIONE DI OVOCITI CON FINI RIPRODUTTIVI. RICEZIONE DI OVOCITI CON FINI RIPRODUTTIVI. DOCUMENTO INFORMATIVO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ I. In cosa consiste? Attraverso questa procedura si ricevono ovociti provenenti da donatrice con finalità

Dettagli

DOMANDA DI ISCRIZIONE alla SCUOLA PRIMARIA A. S. 14/15 Al Dirigente Scolastico dell IST. COMPR. STAT. T. SILVESTRI TREVIGNANO R.NO

DOMANDA DI ISCRIZIONE alla SCUOLA PRIMARIA A. S. 14/15 Al Dirigente Scolastico dell IST. COMPR. STAT. T. SILVESTRI TREVIGNANO R.NO DOMANDA DI ISCRIZIONE alla SCUOLA PRIMARIA A. S. 14/15 Al Dirigente Scolastico dell IST. COMPR. STAT. T. SILVESTRI TREVIGNANO R.NO _l_ sottoscritt in qualità di padre madre tutore CHIEDE l iscrizione dell

Dettagli

danaedonna danaedonna medicina per la donna Ginecologia

danaedonna danaedonna medicina per la donna Ginecologia PROCREAZIONE MEDICO ASSISTITA La fecondazione in vitro è una tecnica di procreazione assistita extracorporea, in cui cellula uovo e spermatozoo si incontrano e si uniscono all'esterno del corpo femminile.

Dettagli

Questionario Operazioni Occasionali

Questionario Operazioni Occasionali Questionario Operazioni Occasionali INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF ICBC Milan Branch informa che ai sensi dell art 15 e 18 del Decreto Legislativo 231/2007 è tenuta all osservanza degli obblighi di

Dettagli

VALUE PARTNERS S.p.A.

VALUE PARTNERS S.p.A. senza aggravio di commissioni o spese: giorni lavorativi dal termine Le azioni dovranno essere intestate FOGLIO N. 1 COPIA PER MEDIOBANCA senza aggravio di commissioni o spese: giorni lavorativi dal termine

Dettagli

Centro di procreazione assistita Trattamenti per l infertilità di coppia - 18

Centro di procreazione assistita Trattamenti per l infertilità di coppia - 18 Centro di procreazione assistita Trattamenti per l infertilità di coppia - 18 01. IL PROCESSO RIPRODUTTIVO 3 La Riproduzione umana 4 Infertilità di coppia 5 Percorsi terapeutici e opportunità 6 L Inseminazione

Dettagli

QUESTIONARIO. A) Dichiarazione Titolare del Rapporto

QUESTIONARIO. A) Dichiarazione Titolare del Rapporto QUESTIONARIO Adeguata verifica del cliente ai fini della valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo (ai sensi dell art. 21 Decreto Legislativo n. 231/2007) Gentile

Dettagli

'&(&) '*%%&$'%&'+&!$&#,$'%$

'&(&) '*%%&$'%&'+&!$&#,$'%$ !"#$! %&%' '&(&) '*%%&$'%&'+&!$&#,$'%$ Visti: - la Legge 19 febbraio 2004, n. 40 recante Norme in materia di procreazione medicalmente assistita; - la Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del

Dettagli

DOMANDA DI ISCRIZIONE PER L A.S. 2015/2016 SCUOLA COMUNALE A. MIARI di Belluno (Gestita dal Conservatorio di Vicenza)

DOMANDA DI ISCRIZIONE PER L A.S. 2015/2016 SCUOLA COMUNALE A. MIARI di Belluno (Gestita dal Conservatorio di Vicenza) Riservato al Protocollo AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO DI MUSICA DI VICENZA DOMANDA DI ISCRIZIONE PER L A.S. 2015/2016 SCUOLA COMUNALE A. MIARI di Belluno (Gestita dal Conservatorio di Vicenza) SCADENZA

Dettagli

DATI IDENTIFICATIVI DEL FAMILIARE RICHIEDENTE (se diverso dal destinatario)

DATI IDENTIFICATIVI DEL FAMILIARE RICHIEDENTE (se diverso dal destinatario) Spett.le Azienda Sanitaria Locale Provincia di Monza e Brianza Viale Elvezia n. 2-20900 Monza Oggetto: Domanda per Richiesta di Finanziamenti L.R. n. 23/99, art. 4, commi 4 e 5 (Decreto Direzione Generale

Dettagli

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA. Legge 19 Febbraio 2004 n 40

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA. Legge 19 Febbraio 2004 n 40 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Legge 19 Febbraio 2004 n 40 Finalità Art. 1: Al fine di favorire la soluzione di problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla fertilità umana è consentito

Dettagli

Consenso informato PMA II livello

Consenso informato PMA II livello Studio Associato Ostetrico Ginecologico e Medicina della Riproduzione Umana g.en.e.r.a. Umbertide - Codice Centro ISS 100002 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Dettagli

Regolamento di attuazione degli articoli 20, comma 2, e 21 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196,

Regolamento di attuazione degli articoli 20, comma 2, e 21 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, Regolamento di attuazione degli articoli 20, comma 2, e 21 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, relativo alla individuazione dei tipi di dati e delle operazioni eseguibili in tema di trattamento

Dettagli

INDIRIZZO: I.G.E.A. MERCURIO ERICA. Al Dirigente Scolastico I.T.C. F.A. Bonelli Viale Angeli n12 12100 CUNEO ISCRIZIONI ANNO SCOLASTICO

INDIRIZZO: I.G.E.A. MERCURIO ERICA. Al Dirigente Scolastico I.T.C. F.A. Bonelli Viale Angeli n12 12100 CUNEO ISCRIZIONI ANNO SCOLASTICO Al Dirigente Scolastico I.T.C. F.A. Bonelli Viale Angeli n12 12100 CUNEO ISCRIZIONI ANNO SCOLASTICO Barrare la voce che interessa domanda di iscrizione ALLA CLASSE 4 A domanda di iscrizione ALLA CLASSE

Dettagli

Informativa ex art. 13 del Codice in materia di Protezione dei Dati Personali (Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n. 196)

Informativa ex art. 13 del Codice in materia di Protezione dei Dati Personali (Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n. 196) Informativa ex art. 13 del Codice in materia di Protezione dei Dati Personali (Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n. 196) Desideriamo informarla, ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno

Dettagli

Certificato Camera Commercio a data recente con Attestazione Fallimentare- Originale;

Certificato Camera Commercio a data recente con Attestazione Fallimentare- Originale; DOCUMENTI PER ISTRUTTORIA CASTELLETTO SCONTO EFFETTI ORDINARIO Via N Città Prov. Tel. Fax Cellulare E-Mail Consulente Dott/Rag. Tel. Fax Documenti da Produrre per DITTA INDIVIDUALE Fotocopia Documento

Dettagli

SCHEDA DI ADESIONE ALL OFFERTA PUBBLICA DI ACQUISTO OBBLIGATORIA

SCHEDA DI ADESIONE ALL OFFERTA PUBBLICA DI ACQUISTO OBBLIGATORIA a Esito della Riapertura dei Termini come definiti nel Tale pagamento è subordinato all esecuzione FOGLIO N. 1 - COPIA PER L INTERMEDIARIO INCARICATO DEL COORDINAMENTO DELLA RACCOLTA DELLE ADESIONI a Esito

Dettagli

'&(&) '*%%&$'%&'+&!$&#,$'%$

'&(&) '*%%&$'%&'+&!$&#,$'%$ !"#$! %&%' '&(&) '*%%&$'%&'+&!$&#,$'%$ Visti: - la Legge 19 febbraio 2004, n. 40 recante Norme in materia di procreazione medicalmente assistita; - la Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del

Dettagli

Corso di sterilità: approccio aggiornato alla gestione della. Gli aspetti legislativi

Corso di sterilità: approccio aggiornato alla gestione della. Gli aspetti legislativi Corso di sterilità: approccio aggiornato alla gestione della diagnosi e terapia dell infertilità. Gli aspetti legislativi E. Feliciani; A.P. Ferraretti; L. Gianaroli S.I.S.Me.R. Bologna Modena, 25 Marzo

Dettagli

Domanda di mutuo INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS.196/2003. BHW Bausparkasse AG. Con i migliori saluti. Sede Italiana

Domanda di mutuo INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS.196/2003. BHW Bausparkasse AG. Con i migliori saluti. Sede Italiana BHW Bausparkasse AG INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS.196/2003. Secondo quanto previsto dal D.Lgs.196/2003 in materia di protezione dei dati personali, la BHW BAUSPARKASSE AG (di seguito denominata

Dettagli

n. civico, edificio, scala, interno

n. civico, edificio, scala, interno MODULO A _FORNITURE INDIVIDUALI ISTANZA PER L AMMISSIONE AL BONUS RIFERITO AL SERVIZIO TELERISCALDAMENTO FORNITURA INDIVIDUALE1 N Protocollo del Il/La sottoscritto/a2 (Cognome) (Nome) nato/a a, (prov.

Dettagli

Disclaimer Privacy Portale Convegno Genova 6 Novembre 2015

Disclaimer Privacy Portale Convegno Genova 6 Novembre 2015 Disclaimer Privacy Portale Convegno Genova 6 Novembre 2015 L accesso, la consultazione e l utilizzo delle pagine del presente sito web di WEB-X comportano l accettazione, da parte dell utente (di seguito

Dettagli

La sterilità di coppia

La sterilità di coppia La sterilità di coppia STERILITA Incapacità di procreare dopo almeno un anno di rapporti non protetti PRIMARIA La coppia non ha mai concepito SECONDARIA Si è già verificato nella coppia un concepimento.

Dettagli

La protezione dei dati personali

La protezione dei dati personali La protezione dei dati personali PER GLI ENTI NO-PROFIT Comitato di Gestione per il Fondo Speciale per il Volontariato Provincia Autonoma di Bolzano Alto Adige Presidenza Ufficio Affari di Gabinetto I

Dettagli

Zwinger Opco 6 B.V., con sede in Strawinskylaan 1161, 1077XX, Amsterdam, Paesi Bassi (l Offerente ) Scheda di adesione n.

Zwinger Opco 6 B.V., con sede in Strawinskylaan 1161, 1077XX, Amsterdam, Paesi Bassi (l Offerente ) Scheda di adesione n. a) di non aver ricevuto e/o inviato copie o originali di questa Scheda di Adesione, del Documento di Offerta e/o di qualsiasi b) di trovarsi al di fuori di Stati Uniti, Canada, Giappone, Australia, nonché

Dettagli

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n.40 SECONDO E TERZO LIVELLO

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n.40 SECONDO E TERZO LIVELLO DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n.40 SECONDO E TERZO LIVELLO Villa Margherita S.p.A. Casa di Cura Privata Viale di Villa

Dettagli

OFFERENTE: SOFIL S.a.s. Spett. le Intermediario Incaricato della Raccolta delle Adesioni. Nato/a il Cittadinanza/nazionalità

OFFERENTE: SOFIL S.a.s. Spett. le Intermediario Incaricato della Raccolta delle Adesioni. Nato/a il Cittadinanza/nazionalità di accettare sin d ora lo storno dell operazione qualora venissero riscontrate irregolarità nei dati contenuti nella presente Scheda di Adesione ovvero a seguito delle verifiche e dei FOGLIO N. 1 - COPIA

Dettagli

Codice. in materia di. Protezione dei Dati Personali

Codice. in materia di. Protezione dei Dati Personali Codice in materia di Protezione dei Dati Personali (D.Lgs. 196/2003) ====================== Incontri Formativi con il Personale della Direzione Didattica del 7 Circolo Didattico G. Carducci di Livorno

Dettagli

Consenso informato PMA II e III livello

Consenso informato PMA II e III livello Clinica Valle Giulia - Codice Centro ISS 120070 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n.40 La sottoscritta... nata a..il e il

Dettagli

Prot.n. 0003571/cod.3 Pagnacco, 19 giugno 2014

Prot.n. 0003571/cod.3 Pagnacco, 19 giugno 2014 Prot.n. 0003571/cod.3 Pagnacco, 19 giugno 2014 Per Personale Esperto Esterno Ditte Interessate All Albo dell Istituto Sito Web dell Istituto OGGETTO: AVVISO DI SELEZIONE per la fornitura di SERVIZIO ASSISTENZA

Dettagli

FACTORING - DOCUMENTI PER ISTRUTTORIA Ditta/Società Via N Città Prov. Tel. Fax Cellulare E-Mail Consulente Dott/Rag. Tel. Fax

FACTORING - DOCUMENTI PER ISTRUTTORIA Ditta/Società Via N Città Prov. Tel. Fax Cellulare E-Mail Consulente Dott/Rag. Tel. Fax FACTORING - DOCUMENTI PER ISTRUTTORIA Ditta/Società Via N Città Prov. Tel. Fax Cellulare E-Mail Consulente Dott/Rag. Tel. Fax Documenti da Produrre per DITTA INDIVIDUALE Presentazione della Ditta e descrizione

Dettagli

informazione relativa a persona fisica o ad altro soggetto giuridico. Per trattamento dei

informazione relativa a persona fisica o ad altro soggetto giuridico. Per trattamento dei Il rispetto della privacy. Cosa comporta la presenza dell altro? Quale altro? Quando vale e per chi il segreto professionale? Cosa introduce nel processo comunicativo? E fuori dal segreto professionale

Dettagli

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO DI RIQUALIFICAZIONE (420 ORE)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO DI RIQUALIFICAZIONE (420 ORE) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO DI RIQUALIFICAZIONE (420 ORE) ENTE PROPONENTE/GESTORE: A.N.A.S. Associazione di Accreditato ai sensi del D.D.G. n. 3639 del 17 LUGLIO 2014 Provider n. 15 _l_ sottoscritto/a

Dettagli

Tecniche avanzate di PMA

Tecniche avanzate di PMA Procreazione medicalmente assistita e legge 40/04 Tecniche avanzate di PMA FIVET fecondazione in vitro ed embrio-transfer ICSI intra-citoplasmatic sperm injection GIFT gamete intra-fallopian transfer ZIFT

Dettagli

MODULO DI ISCRIZIONE. CORSO PER RESPONSABILI TECNICI CENTRI REVISIONI AUTO ed. settembre 2013

MODULO DI ISCRIZIONE. CORSO PER RESPONSABILI TECNICI CENTRI REVISIONI AUTO ed. settembre 2013 MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER RESPONSABILI TECNICI CENTRI REVISIONI AUTO ed. settembre 2013 DATI ALLIEVO La/il sottoscritta/o Sesso F M Codice Fiscale Nata/o a Provincia il Nazionalità Residente a CAP

Dettagli

CONSENSO INFORMATO. Ai sensi della Legge 19 febbraio 2004 n.40 e successive modificazioni. il a ( ) residente a in via tel CF

CONSENSO INFORMATO. Ai sensi della Legge 19 febbraio 2004 n.40 e successive modificazioni. il a ( ) residente a in via tel CF Pag. 1/6 Noi sottoscritti: DICHIARAZIONE DI PER LA TECNICA FIVET-ICSI (FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELL'EMBRIONE) TECNICA DI PROCREAZIONE ASSISTITA DI II LIVELLO Ai sensi della Legge 19 febbraio

Dettagli

Informazioni in materia di protezione dei dati personali. - Art. 13 del Decreto Legislativo 30 maggio 2003 n. 196.

Informazioni in materia di protezione dei dati personali. - Art. 13 del Decreto Legislativo 30 maggio 2003 n. 196. Informazioni in materia di protezione dei dati personali. - Art. 13 del Decreto Legislativo 30 maggio 2003 n. 196. Ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 30 maggio 203 n.196:

Dettagli

Modulo per richiesta di contributi economici in ambito scolastico D I C H I A R A

Modulo per richiesta di contributi economici in ambito scolastico D I C H I A R A Modulo per richiesta di contributi economici in ambito scolastico Al Sindaco del Comune di Bertinoro Il/la sottoscritto/a...fa domanda al fine di ottenere: O Mensa scolastica riduzione O Trasporto scolastico:

Dettagli

Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause

Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause Si parla di "sterilità" quando dopo un anno di rapporti sessuali regolari non è ancora intervenuta una gravidanza. Le cause di una mancanza di figli non

Dettagli

Strumenti digitali e privacy. Avv. Gloria Galli

Strumenti digitali e privacy. Avv. Gloria Galli Strumenti digitali e privacy Avv. Gloria Galli Codice in materia di protezione dei dati personali: Decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003 Art. 4. Definizioni trattamento, qualunque operazione o complesso

Dettagli

DOMANDA DI NUOVO CONTRIBUTO PER L AUTONOMA SISTEMAZIONE C H I E D E DICHIARA QUANTO SEGUE

DOMANDA DI NUOVO CONTRIBUTO PER L AUTONOMA SISTEMAZIONE C H I E D E DICHIARA QUANTO SEGUE MODULO DOMANDA / NUOVO CAS-SISMA MAGGIO 2012 DOMANDA DI NUOVO CONTRIBUTO PER L AUTONOMA SISTEMAZIONE (Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà resa ai sensi degli artt. 46 e 47

Dettagli

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 / 2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 / 2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Titolari INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 / 2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (di seguito

Dettagli

COPIA TRATTA DA GURITEL GAZZETTA UFFICIALE ON-LINE

COPIA TRATTA DA GURITEL GAZZETTA UFFICIALE ON-LINE nistrazione della pubblica sicurezza, compresa l Arma dei carabinieri e le altre forze messe a disposizione dalle autorita' provinciali di pubblica sicurezza, e per il Corpo nazionale dei vigili del fuoco.

Dettagli

Legge 19 febbraio 2004, n. 40. "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita"

Legge 19 febbraio 2004, n. 40. Norme in materia di procreazione medicalmente assistita Indici delle leggi Legge 19 febbraio 2004, n. 40 "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 45 del 24 febbraio 2004 CAPO I PRINCÌPI GENERALI ART. 1.

Dettagli

Legge 19 febbraio 2004, n. 40. "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita"

Legge 19 febbraio 2004, n. 40. Norme in materia di procreazione medicalmente assistita Legge 19 febbraio 2004, n. 40 "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 45 del 24 febbraio 2004 CAPO I PRINCÌPI GENERALI ART. 1. (Finalità). 1. Al

Dettagli

Privacy. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi dell art. 13, D. Lgs. 196/2003. Ultimo aggiornamento: gennaio2015

Privacy. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi dell art. 13, D. Lgs. 196/2003. Ultimo aggiornamento: gennaio2015 Privacy INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi dell art. 13, D. Lgs. 196/2003 Ultimo aggiornamento: gennaio2015 In osservanza a quanto previsto dal Decreto legislativo 30 giugno 2003,

Dettagli

Glossario minimo della protezione dei dati

Glossario minimo della protezione dei dati minimo della protezione dei dati www.garanteprivacy.it Glossario minimo della protezione dei dati N.B. Il glossario e le principali domande in tema di dati personali sono schematizzati e hanno una finalità

Dettagli

COMUNE DI ROBASSOMERO

COMUNE DI ROBASSOMERO COMUNE DI ROBASSOMERO PROVINCIA DI TORINO tel. 011 9234400 - Fax 011 9234422 E-mail: comune@comune.robassomero.to.it - www.comune.robassomero.to.it REGOLAMENTO PER L INSTALLAZIONE E L UTILIZZO DI IMPIANTI

Dettagli

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, contenente il Codice in materia di protezione

Dettagli

CORSO di AGGIORNAMENTO per MEDIATORE PROFESSIONISTA. Hotel Athena Via Paolo Mascagni, 55 53100 Siena. 14-15 Marzo 2014

CORSO di AGGIORNAMENTO per MEDIATORE PROFESSIONISTA. Hotel Athena Via Paolo Mascagni, 55 53100 Siena. 14-15 Marzo 2014 CORSO di AGGIORNAMENTO per MEDIATORE PROFESSIONISTA Hotel Athena Via Paolo Mascagni, 55 53100 Siena 14-15 Marzo 2014 A CHI E RIVOLTO IL CORSO Il corso è rivolto a tutti i Mediatori Professionisti. La partecipazione

Dettagli

Università degli Studi di Torino CLA UniTO Centro Linguistico di Ateneo

Università degli Studi di Torino CLA UniTO Centro Linguistico di Ateneo Decreto Direttoriale n. 101 del 24/08/2015 BANDO DI CONCORSO PER IL CONFERIMENTO DI N. 2 BORSE DI STUDIO NELL AMBITO DELLE LINEE STRATEGICHE 2013-2015 MIRATE A PROMUOVERE LA QUALITÀ DEL SISTEMA UNIVERSITARIO

Dettagli

Il/La sottoscritto/a CHIEDE. di essere ammess_ a sostenere l esame di DIPLOMA del previgente ordinamento di. (indicare la scuola o strumento)

Il/La sottoscritto/a CHIEDE. di essere ammess_ a sostenere l esame di DIPLOMA del previgente ordinamento di. (indicare la scuola o strumento) RISERVATO AL PROTOCOLLO MARCA DA BOLLO 14.62 DOMADA ESAMI CADIDATI PRIVATISTI A.A. 2012/2013 da presentare entro il 30/04/13 AL DIRETTORE DEL COSERVATORIO DI MUSICA DI CASTELFRACO VEETO (TV) Il/La sottoscritto/a

Dettagli

APPLICAZIONE NEGLI STUDI ODONTOIATRICI DELLA NORMATIVA SULLA PRIVACY Codice della Privacy Decreto legislativo n. 196/2003

APPLICAZIONE NEGLI STUDI ODONTOIATRICI DELLA NORMATIVA SULLA PRIVACY Codice della Privacy Decreto legislativo n. 196/2003 APPLICAZIONE NEGLI STUDI ODONTOIATRICI DELLA NORMATIVA SULLA PRIVACY Codice della Privacy Decreto legislativo n. 196/2003 Le nuove norme sulla privacy disciplinano la tutela del diretto interessato ai

Dettagli

CHIEDO. La CARTA TUTELA dovrà essermi recapitata al seguente indirizzo

CHIEDO. La CARTA TUTELA dovrà essermi recapitata al seguente indirizzo Io sottoscritto Residente a Telefono nato a via cellulare Professione CHIEDO Di essere iscritto alla Mutua del Lavoro e delle Famiglie La CARTA TUTELA dovrà essermi recapitata al seguente indirizzo Unitamente

Dettagli

Sperimentazione Clinica: ruolo e responsabilità dell Infermiere

Sperimentazione Clinica: ruolo e responsabilità dell Infermiere Sperimentazione Clinica: ruolo e responsabilità dell Infermiere Aspetti legali, assicurativi e privacy nelle sperimentazioni cliniche Francesco Mazza Direttore Legale, Fiscale e Rapporti con le Associazioni,

Dettagli

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA PMA

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA PMA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA PMA ASSOCIAZIONE ITALIANA PER L EDUCAZIONE DEMOGRAFICA SEZIONE DI ROMA NUMERI E CAUSE La fertilità della specie umana è bassa. Infatti, ad ogni ciclo mestruale, una

Dettagli