RICHIESTA CONCESSIONE BUONO PER RICOVERI TEMPORANEI DI SOLLIEVO (vers sett. 09)

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1 RICHIESTA CONCESSIONE BUONO PER RICOVERI TEMPORANEI DI SOLLIEVO (vers sett. 09) Il/la sottoscritto/a nato/a il a Prov. residente a Nova Milanese in Tel. C.F. CHIEDE LA CONCESSIONE DEL BUONO IN OGGETTO PER L ANNO 2009 A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi del DPR 20/10/98 n 403, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, dichiara: 1) Che il contributo è finalizzato al sostegno della spesa relativa al RICOVERO TEMPORANEO DI SOLLIEVO di seguito precisato: PERIODO: dal al tot giorni STRUTTURA RESIDENZIALE DI RICOVERO AUTORIZZATA ED ACCREDITATA: INDIRIZZO DELLA STRUTTURA LOCALITA : COSTO GIORNALIERO: COSTO TOTALE DEL RICOVERO: 2. Di avere un età uguale o superiore agli anni 18;

2 3. Di essere affetto da una patologia invalidante, certificata da: (barrare la casella che interessa): Commissione di invalidità Medico specialista 4. Che l ISEE (INDICATORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA FAMILIARE EQUIVALENTE) risulta pari a ; 4. CHE il buono, oggetto della presente domanda e destinato a disabili, è finalizzato a consentire un periodo di sollievo ai familiari (ove presenti) dell interessato e che abitualmente si prendono cura di lui al domicilio; 5. CHE il richiedente non risulta beneficiario di contributi pubblici o privati finalizzati al sostegno dell iniziativa oggetto della presente domanda; 6. CHE il richiedente non ha beneficiato del sostegno diretto da parte dell Amministrazione comunale per il pagamento (anche parziale) dell iniziativa oggetto della presente domanda; 7. Di non avere già richiesto/percepito il buono di cui alla presente domanda; 8. Di non essere titolare del buono socio-sanitario comunale; 9. Di non essere titolare del buono per colf bandanti; 10. Di non essere titolare del buono per centro diurno; 11. Di conoscere ed accettare i criteri di concessione del beneficio in oggetto, approvati con delibera di G. C. n 149 del 02/09/2009 e riportati nella nota informativa allegata alla presente domanda; 12. Di impegnarsi a consegnare all ufficio servizi sociali copia dei giustificativi di spesa relativi al ricovero di sollievo oggetto della domanda di contributo, ma non ancora effettuato/concluso alla data di presentazione della richiesta, consapevole che in caso di costi inferiori rispetto a quelli preventivati, il buono verrà decurtato proporzionalmente. 13. Di avere letto e di accettare la nota informativa sull uso dei dati personali autorizzando il Comune di Nova Milanese a conservare ed utilizzare i propri dati personali per motivi di servizio ed a trasmetterli a tutti i soggetti che li necessitassero per le stesse ragioni, certo che le informazioni così raccolte e trasmesse saranno trattate con la massima sicurezza nel rispetto della normativa vigente D.Lgs. 196/2003;

3 14. Di avere conoscenza che nel caso di corresponsione della prestazione possono essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite. 15. Di impegnarsi, in caso di concessione del beneficio, a comunicare tempestivamente all Amministrazione Comunale a) il verificarsi di uno dei seguenti eventi: inserimento definitivo in struttura residenziale; trasferimento della residenza in altro Comune; decesso dell avente diritto; interruzione del ricovero; Consapevole che in questi casi il contributo viene revocato dalla data dalla quale si è verificato l evento. b) La perdita di uno dei requisiti richiesti per l accesso al beneficio. 16. Che, in caso di concessione del beneficio, lo stesso venga pagato con la seguente modalità (barrare quella che interessa): riscossione presso il tesoriere comunale - previo esibizione del mandato di pagamento; accredito sul proprio conto corrente n presso la banca filiale agenzia CAB ABI CIN IBAN 8. Che, in caso di concessione del beneficio, il/la sottoscritto/a delega alla riscossione il sig. nato a il residente a via Tel. cod. fiscale: (la presente delega, se non è revocata ha durata sino alla conclusione della pratica) e che il delegato incasserà il beneficio con la seguente modalità ( barrare quella che interessa):

4 riscossione presso il tesoriere comunale - previo esibizione del mandato di pagamento; accredito sul conto corrente del delegato n presso la banca filiale agenzia CAB ABI CIN IBAN ALLEGATI: Dichiarazione sostitutiva unica oppure certificazione ISEE, in corso di validità, rilasciata dall INPS. copia del verbale di invalidità o del certificato del medico specialista dal quale risulti la patologia invalidante; copia dei giustificativi/preventivi di spesa del ricovero temporaneo di sollievo. Fotocopia della carta d identità del sottoscrittore e del codice fiscale del destinatario del buono. Nova M. se, lì FIRMA

5 MODALITA DI SOTTOSCRIZIONE La presente domanda dovrà essere sottoscritta personalmente dal richiedente, destinatario del beneficio, oppure se egli è interdetto, dal suo legale rappresentante allegando copia conforme o autocertificando in qualità di tutore/curatore l atto di conferimento della tutela. La domanda quindi potrà essere presentata: - consegnandola di persona all impiegato comunale addetto a riceverla e sottoscrivendola in sua presenza; - trasmettendola al Comune già firmata unitamente alla fotocopia di un valido documento d identità del sottoscrittore. Se il richiedente non sa o non può firmare, la presente dichiarazione dovrà essere autenticata dal pubblico ufficiale, il quale previo accertamento dell identità del dichiarante, dovrà specificare la causa dell impedimento. La firma del richiedente dovrà altresì essere autenticata se alla riscossione del beneficio economico sia stata delegata altra persona, o può essere apposta (dal richiedente) alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione, che provvederà all autentica. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Il sottoscritto addetto all Ufficio dichiara che il comparente della cui identità mi sono accertato mediante, ha apposto in mia presenza la sottoscrizione della domanda. IL FUNZIONARIO INCARICATO...

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