CALCIO A CINQUE S.S / 2012 DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE PER L ISCRIZIONE AL CAMPIONATO DI. Serie D ALLEGATI:

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Onorato Belloni
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1 S.S / 2012 DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE PER L ISCRIZIONE AL CAMPIONATO DI CALCIO A CINQUE Serie D ALLEGATI: Lettera di trasmissione; Foglio di Censimento (mod. 6) in triplice copia Dichiarazione disponibilità Impianto sportivo Autocertificazione ai sensi dell art. 22 bis delle N.O.I.F. (per il Presidente della società e il dirigente/i con delega di rappresentanza) Desiderata Società Autorizzazione Diritti di immagine

2 Società: (apporre il timbro sociale), li Oggetto: Domanda di iscrizione al Campionato di "CALCIO A 5 serie D" - s.s. 2011/2012 Spett.le F.I.G.C. - L.N.D. COMITATO REGIONALE CALABRIA Via Contessa Clemenza, CATANZARO Periodo e modalità di presentazione delle iscrizioni Le domande d'iscrizione e la modulistica che ad esse va allegata deve essere presentata, presso questo comitato regionale, entro il : * per l'iscrizione al campionato di CALCIO A 5 serie D: il 16 Settembre 2011 Alle domande di iscrizioni dovranno essere obbligatoriamente allegati : preferibilmente la ricevuta comprovante l'avvenuto versamento di. bonifico bancario a favore di F.I.G.C. L.N.D. COMITATO REGIONALE CALABRIA BANCA PROSSIMA, Gruppo Intesa San Paolo (codice IBAN IT 37 J ) - della quota dovuta per l'iscrizione al campionato al quale si intende partecipare; La causale del versamento dovrà essere così indicata : "iscrizione campionati 2011/ denominazione società matricola società n. oppure in alternativa, ASSEGNO CIRCOLARE non trasferibile di. n. emesso in data dalla Banca intestato a F.I.G.C. COMITATO REGIONALE CALABRIA L.N.D.. 1) Foglio di Censimento (Mod. 6) domanda di iscrizione, in triplice copia, compilata in ogni sua parte, firmata dal Presidente e da tutti i dirigenti in essa elencati. 2) Disponibilità Campo di Giuoco dichiarazione di libera ed incondizionata disponibilità di un impianto di gioco, regolamentare per il campionato di competenza, rilasciata dall'ente o privato proprietario del campo stesso, valida per l'intera stagione sportiva corrente; 3) Autocertificazione per il Presidente della società e/o il dirigenti/e con delega, in ossequio alle disposizioni di cui all'art. 22 bis delle N.O.I.F. ("disposizioni per la onorabilità"); 4) Desiderata società Modulo da accludere, debitamente compilato in ogni sua parte, alla domanda di iscrizione al Campionato al fine di consentire una più precisa compilazione dei calendari gare e per venire incontro, nei limiti del possibile, alle richieste delle Società. 5) Autorizzazione diritti di immagine Modulo da accludere, debitamente compilato in ogni sua parte, alla domanda di iscrizione al Campionato. Distinti saluti. (Il Presidente) data imput ANNOTAZIONI: PARTE RISERVATA AL COM. REG.LE sigla

3 F.I.G.C LEGA NAZIONALE DILETTANTI COMITATO REGIONALE CALABRIA La Società fa domanda d iscrizione per la stagione sportiva 2011/2012 al Campionato DILETTANTI di CALCIO A CINQUE serie D organizzato dal Comitato Regionale CALABRIA comunicando i dati sotto riportati. CODICE FISCALE/PARTITA IVA Denominazione e sede sociale Indirizzo Corrispondenza C.A.P. Anno di fondazione Data di affiliazione alla F.I.G.C. Matricola Indirizzo Telefono Fax N. Abitanti : Recapiti telefonici ed orari Telefono sede Prefisso teleselettivo Orario sede Campo di gioco Erboso o Terra battuta Colori sociali (*) (*) indicare solo quelli principali Denominazione Ente Proprietario Indirizzo e telefono Dimensioni Capienza totale spettatori Maglia Calzoncini Calzettoni CONSIGLIO DIRETTIVO (Eletto dall assemblea del...) Il sottoscritto Presidente della Società ed i Dirigenti in carica, come in appresso indicati, che firmano, ognuno per la loro parte, assumono l impegno di accettare la piena e definitiva efficacia di qualsiasi provvedimento adottato dalla F.I.G.C., dai suoi organi o soggetti delegati, nelle materie comunque riconducibili allo svolgimento dell attività federale nonché nelle relative vertenze di carattere tecnico, disciplinare ed economico, dichiarando in particolare di accettare senza riserva la clausola compromissoria di cui all art. 27 dello Statuto della F.l.G.C.; dichiarano infine di accettare e riconoscere che ogni azione tendente ad eludere tale impegno determina sanzioni disciplinari sino alla misura della radiazione. Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. Lgs. N. 196/2003, con la sottoscrizione della presente la società/l associazione ed i suoi dirigenti firmatari prestano il proprio consenso, per quanto di competenza di ciascuno, al trattamento dei dati personali forniti con il presente modulo, secondo le modalità e nei limiti di cui all allegata informativa. Composizione del Consiglio Direttivo (indicare cognome, nome, data di nascita, indirizzo, recapiti telefonici di abit. E uff.) (FIRMA) Presidente. nato il... Indirizzo Vice Presidente/i. nato il... Indirizzo nato il.... Indirizzo Segretario nato il.. Indirizzo Cassiere nato il... Indirizzo

4 Consiglieri (indicare cognome, nome, data di nascita, indirizzo, recapiti telefonici di abit. E uff.) (FIRMA) Medico sociale..... Allenatore.... Massaggiatore.... Il presente modulo viene rimesso a norma dello Statuto Federale, delle Norme Organizzative Interne della F.I.G.C. e di Settore. Data Timbro Il Presidente Delega di Rappresentanza (indicare cognome, nome e indirizzo delegato. (FIRMA PER ACCETTAZIONE) Timbro Il Presidente Data Mod. 6/L.N.D.

5 NULLA-OSTA DISPONIBILITÀ' CAMPO DI GIUOCO STAGIONE SPORTIVA Prot. n. del / / IL SINDACO DEL COMUNE DI vista la richiesta della società Matr. CONCEDE alla stessa il nulla-osta per l utilizzo del Campo Sportivo ubicato in Via per lo svolgimento di tutte le gare del Campionato di e di tutte le altre Manifestazioni ufficiali organizzate dalla Lega Nazionale Dilettanti, nonché per quelle gare da disputarsi ai sensi dell'art. 69 delle N.O.I.F.. ATTESTA - la perfetta idoneità del campo di giuoco, degli annessi servizi e la conformità degli impianti elettrici giusto apposito nulla osta rilasciato dalla Commissione Prefettizia di Vigilanza sui Pubblici Spettacoli competente territorialmente o, in alternativa, autorizzazione rilasciata dalla Commissione Comunale di Vigilanza istituita ai sensi del D.P.R. n 311 del e costituita dalle figure stabilite dall art. 4 dello stesso strumento legislativo, ovvero perizia asseverata da un professionista abilitato iscritto all albo o al collegio di appartenenza in applicazione dell art. 4 comma 2 del DPR n. 311 del pubblicato nella GURI il serie generale n. 178 fermo restando le disposizioni sanitarie vigenti. - che nel corso della stagione sportiva non si effettueranno lavori di miglioria tali da impedire l'utilizzo dell'impianto stesso o modificare il rispetto dei parametri e dei dati metrici riportati nel verbale di omologazione in possesso del Comitato Regionale Calabria FIGC-LND. Il presente nulla osta non potrà essere sotto posto a revoca nel corso della stagione sportiva. TIMBRO DEL COMUNE IL SINDACO

6 A U T O C E R T I F I C A Z I O N E Disposizioni per la onorabilità art. 22 bis delle N.O.I.F. Alla FEDERAZIONE ITALIANA GIUOCO CALCIO COMITATO REGIONALE CALABRIA Il/La sottoscritto nat a il residente a in Codice Fiscale : nella sua qualità di della Società Sportiva con sede in D I C H I A R A sotto la propria personale responsabilità, di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità previste dall art C.C. e dell art. 22/bis comma 1 delle N.O.I.F. per l iscrizione al Campionato di per la stagione sportiva 2011/2012. Letto, confermato e sottoscritto FIRMA Data Non soggetta ad autenticazione (L. 15 maggio 1997 n. 127 art. 3 comma 5)

7 DESIDERATA SOCIETA Stagione Sportiva 2011/2012 Modulo da accludere, debitamente compilato in ogni sua parte, alla domanda di iscrizione al Campionato al fine di consentire una più precisa compilazione dei calandari gare e per venire incontro, nei limiti del possibile, alle richieste delle Società. SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN MODO CHIARO E LEGGIBILE SOCIETA CAMPIONATO Girone Appartenenza 1) - IMPIANTO DI GIOCO Nome Impianto di Gioco Indirizzo e Località Tipo Superficie (Erboso / Terra Battuta / E.A.) Orario Gare Interne Come da Calendario 2)- SOCIETA CHE USUFRUISCONO DELLO STESSO IMPIANTO DI GIOCO Società Camp. Società Camp. 3)- RICHIESTA ALTERNANZE (Specificare le società con cui si desidererebbe l alternanza. Se più di una indicarle in ordine di preferenza) Società Camp. Società Camp. 4) - RICHIESTE VARIE Timbro Società e Firma Presidente Timbro

8 La scrivente società (la Società ) riconosce che ai sensi dei regolamenti federali la Lega Nazionale Dilettanti è titolare esclusiva della commercializzazione dei diritti di immagine e di diffusione audiovisiva della Società e delle sue squadre, per qualsiasi finalità anche commerciale - e con facoltà di cessione a terzi. Per quanto possa occorrere, la Società autorizza espressamente la Lega Nazionale Dilettanti o suoi aventi causa a realizzare pubblicazioni, raccolte, e ogni altro materiale editoriale, anche per via elettronica o interattiva, recanti immagini della Società e dei suoi tesserati, e raffiguranti i suoi segni distintivi.

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