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1 Esenzione ticket per patologia e/o reddito Riferimenti normativi: D.Lgs. 502/1992, DM 01/02/1991, DM 329/1999, DM 279/2001 DM 296/2001, DPCM 29/11/2001 > Unità organizzativa responsabile dell'istruttoria: U.O. Cure Primarie U.O. Attività Amministrative Territoriali > Responsabile del procedimento: Direttore U.O. Cure Primarie Responsabile U.O. Attività Amministrative Territoriali - recapiti telefonici: Tel. 0541/ Tel.0541/ indirizzo di casella di posta elettronica istituzionale: - Ufficio competente all'adozione del provvedimento finale: Uffici presso le sedi di: Rimini Via Circonvallazione Occ.le 57 Santarcangelo Via Pedignone 3 Bellaria P.zza del Popolo 1 Villa Verucchio P.zza Borsalino 17 Verucchio Via Monte Ugone 5 Novafeltria P.zza Bramante 10 Riccione Via San Miniato 16 Via Frosinone Cattolica Via Beethoven 1 Morciano Via Arno 40 Coriano Via Fleming 4 > Inizio procedimento: su istanza di parte Per esenzioni ticket per reddito : modulo allegato Per esenzioni ticket per patologia : documentazione attestante e possesso dei requisiti > Indicare le modalità con le quali gli interessati possono ottenere le informazioni relative ai procedimenti in corso che li riguardino: Uffici presso le sedi di : Rimini Via Circonvallazione Occ.le 57 Riccione Via San Miniato 16 se in possesso di posta certificata l'interessato può scrivere all'indirizzo PEC:

2 > Indicare il termine fissato in sede di disciplina normativa del procedimento per la conclusione con l'adozione di un provvedimento espresso e ogni altro termine procedimentale rilevante: il procedimento termina con il rilascio dell'attestazione di esenzione > Indicare se il provvedimento dell'amministrazione può essere sostituito da una dichiarazione dell'interessato, ovvero se il procedimento può concludersi con il silenzioassenso dell'amministrazione: No > Strumenti di tutela amministrativa e giurisdizionale previsti dalla legge in favore dell'interessato nel corso del procedimento nei confronti del provvedimento finale ovvero nei casi di adozione del provvedimento oltre il termine predeterminato per la sua conclusione e i modi per attivarli: Accesso agli atti ai sensi L. 241/90 > Indicare il link di accesso al servizio ott line, ove sia già disponibile in rete, o i tempi previsti per la sua attivazione: > Modalità per l'effettuazione dei pagamenti (IBAN / conto corrente / tesoreria): Procedimento non soggetto a pagamento > Indicare il nome del soggetto a cui e' attribuito, in caso di inerzia, il potere sostitutivo: Direzione Amministrativa le modalità per attivare tale potere: richiesta scritta indicare recapito telefonico e casella di posta elettronica istituzionale e/o PEC: Telefono: FAX > Indicare i risultati delle indagini di customer satisfaction condotte sulla qualità dei servizi erogati attraverso diversi canali, facendone rilevare il relativo andamento: non disponibile AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL'ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE PER MOTIVI DI REDDITO (Applicazioni leggi Finanziarie 1995 /1996 e Successive integrazioni e modifiche e DM 11 Dicembre 2009) Il/La sottoscritto/a codice fiscale (*) nato/a il a prov, telefono residente a prov via n. (*) se non indicato in tabella nucleo familiare fiscale in qualità di diretto interessato in qualità di genitore del minore in qualità di tutore/amministratore di sostegno di

3 CONSAPEVOLE CHE Al SENSI DELL'ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000, IL RILASCIO DI DICHIARAZIONI MENDACI E' PUNITO Al SENSI DEL CODICE PENALE E DALLE LEGGI Grado di parentela RICHIEDEN TE CONIUGE FIGLIO SPECIALI IN MATERIA DICHIARA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE FISCALE NOME e COGNOME DATA di NASCITA CODICE FISCALE ESENTE PER ETÀ' E REDDITO (E01), di età superiore a 65 anni appartenente ad un nucleo familiare fiscale con un reddito complessivo lordo, riferito all'anno precedente, inferiore a ,98 euro; Con figlio minore ESENTE PER ETÀ' E REDDITO (E01), di età inferiore a 6 anni appartenente ad un nucleo familiare fiscale con un reddito complessivo lordo, riferito all'anno precedente, inferiore a ,98 euro; JlMOME e COGNOME del figlio minore: ] TITOLARE ASSEGNO (EX PENSIONE) SOCIALE (o familiare a carico del titolare di assegno sociale) (E03) [NOME e COGNOME del titolare di assegno sociale (se diverso dal dichiarante): j TITOLARE DI PENSIONE AL MINIMO (o familiare a carico del titolare di pensione al minimo) (E04) Titolari di pensioni al minimo, di età superiore a 60 anni e loro familiari a carico, appartenenti ad un nucleo familiare fiscale con reddito complessivo lordo, riferito all'anno precedente, inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a ,05 euro se è presente un coniuge e di altri 516,46 euro per ogni figlio a carico; [NOME e COGNOME del titolare di pensione al minimo (se diverso dal dichiarante): J Di appartenere ad una delle seguenti categorie (barrare la casella): DISOCCUPATO (o familiare a carico del disoccupato) (E02) Disoccupato, già precedentemente occupato, e familiari a carico, appartenenti ad un nucleo familiare fiscale con un reddito complessivo lordo, riferito all'anno precedente, inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a ,05 euro se è presente un coniuge e di altri 516,46 euro per ogni figlio a carico; NOME e COGNOME del disoccupato (se diverso dal dichiarante): Iscritto all'elenco anagrafico del Centro per l'impiego di

4 Dichiara inoltre, qualora si accorga, a posteriori e spontaneamente, di aver sottoscritto, senza averne in realtà diritto, l'autocertificazione per motivi di reddito, di richiedere l'annullamento della stessa e di provvedere al pagamento delle prestazioni sanitarie fruite nel periodo considerato. Consenso al trattamento dati (Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003) I dati fomiti dall'utente saranno trattati dall'amministrazione, anche in forma digitale, nella misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e comunque nel rispetto delle vigenti disposizioni dì legge. In particolare, i dati inerenti le esenzioni per reddito saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinché possano disporre di tale informazione ai fini della corretta compilazione della prescrizione medica. All'utente competono i diritti previsti dall'art. 13 del D. Lgs. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati, chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendo i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione ed il blocco degli stessi. Data Firma DELEGA PER LA CONSEGNA DELL'AUTOCERTIFICAZIONE DEL DIRITTO ALL'ESENZIONE DAL PAGAMENTO DEL TICKET PER LE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE PER MOTIVI DI REDDITO (Applicazioni leggi Finanziarie 1995 /1996 e Successive integrazioni e modifiche e DM 11 Dicembre 2009) Il/La sottoscritto/a nato/a il a prov, residente a prov via n., documento d'identità n. rilasciato da il, (scadenza il ) DELEGA il/la signor/signora nato/a il a prov, residente a prov via n., documento d'identità n. rilasciato da il, (scadenza il ) alla consegna dell'autocertificazione del diritto all'esenzione dal pagamento del ticket per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per motivi di reddito (Applicazioni leggi Finanziarie 1995 /1996 e Successive integrazioni e modifiche e DM 11 Dicembre 2009) ed al relativo ritiro del certificato di esenzione. Data Firma

5 N.B.: presentarsi con i documenti d'identità originali del delegante e del delegato in corso di validità.

Riferimenti normativi: DPR 445/2000, D.Lgs. 196/2003, DM 01/12/2009,, Circ. RER 15 del 2/12/2009, DGR 1190/2011, DGR 1036/2009

Riferimenti normativi: DPR 445/2000, D.Lgs. 196/2003, DM 01/12/2009,, Circ. RER 15 del 2/12/2009, DGR 1190/2011, DGR 1036/2009 Rilascio autocertificazione fascia reddito Riferimenti normativi: DPR 445/2000, D.Lgs. 196/2003, DM 01/12/2009,, Circ. RER 15 del 2/12/2009, DGR 1190/2011, DGR 1036/2009 > Unità organizzativa responsabile

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