S.C.I.A. REGISTRAZIONE STABILIMENTI SETTORE ALIMENTARE NON ASSOGGETTATI A REG. (CE) 853/04 (art. 12, comma 1, D.P.G.R. n 40/R del 1.8.

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1 COORDINAMENTO PROVINCIALE S.C.I.A. REGISTRAZIONE STABILIMENTI SETTORE ALIMENTARE NON ASSOGGETTATI A REG. (CE) 853/04 (art. 12, comma 1, D.P.G.R. n 40/R del ) SUAP GROSSETO MOD SAN01 versione 12/02/2016 Modulistica di competenza AUSL S.U.A.P. (trasmissione tramite procedura on line) COMUNE di OGGETTO: segnalazione certificata inizio attività ex art. 12, comma 1, Reg.to Regionale D.P.G.R.T. n 40/R del riservata ai titolari di stabilimenti del settore alimentare che svolgono attività di produzione, trasformazione, trasporto, magazzinaggi, somministrazione e vendita ai quali non si applica il Reg (CE) 853/2004 da inviare al Comune/SUAP tramite la quale attestano il possesso dei requisiti previsti dal Reg (CE) 852/04. Le attività possono essere avviate dalla data di ricevimento della dichiarazione. DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n. C.A.P. Tel. Fax Cell In qualità di: [ ] Titolare impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Presidente di [ ] Affittuario

2 SEDE LEGALE Denominazione o ragione sociale C.Fisc P.IVA con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax [ ] barrare se certificata Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni; [ ] Apertura nuova attività SEGNALA SEDE OPERATIVA Attività di sito nel Comune di Frazione via/p.zza n. Insegna/denominazione dell attività o manifestazione: a carattere Permanente stagionale: indicare il periodo di attività dal al Temporanea in occasione di feste e manifestazioni da svolgersi nei giorni Qualora l attività si svolga all interno di altro esercizio barrare la casella corrispondente: [ ] AGRITURISMO [ ] SUPERMERCATO [ ] STABILIMENTO BALNEARE [ ] ALBERGO [ ] CAMPEGGIO [ ] Tipologia delle attività svolte: Barrare e specificare più tipologie se coesistenti nella medesima impresa alimentare Sola somministrazione di alimenti Refettorio con sola somministrazione Commercio al dettaglio presso sede fissa In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti alimentari. [ ] Vendita di generi alimentari [ ] macelleria [ ] pescheria [ ] Altro

3 (*) Commercio al dettaglio presso aree pubbliche (in questo caso la presente dichiarazione deve essere trasmessa al competente Ufficio Comunale in quanto non di competenza del SUAP) (specificare.) In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio e la somministrazione di prodotti alimentari su aree pubbliche Confezionamento Per confezionamento si intende il collocamento di un prodotto alimentare in un involucro o contenitore posti a diretto contatto con il prodotto alimentare in questione, nonchè detto involucro o contenitore. Attività Itineranti [ ] automezzo specificare se trattasi di [ ] banco removibile [ ] negozio mobile (2) Targa n. Telaio [ ] banco mobile Attività Presso Area Fissa [ ] banco [ ] chiosco Trasporto In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari. Sono comprese anche le attività di trasporto alimenti a servizio dell attività principale (es. consegna pane/prodotti da forno ecc.) Trasporto prodotti alimentari in genere specificare. Mezzo di trasporto: (3) Numero targa n. telaio Specificare tipologia alimenti trasportati: in regime di: [ ] T ambiente [ ] T refrigerazione/congelamento [ ] surgelazione [ ] Contenitori isotermici SI NO [ ] Camion frigo SI NO [ ] Indirizzo del luogo di ricovero, di pulizia e disinfezione del mezzo: Produzione Primaria In questa voce sono comprese tutte le attività di cui all art. 4, lett. f) del regolamento Regionale) [ ] produzione [ ]allevamento [ ] coltivazione dei prodotti della terra [ ] caccia e pesca [ ] raccolta di prodotti selvatici [ ] allevamento [ ] per produzione latte [ ] per produzione carne [ ] per produzione uova [ ] produzione miele [ ] caccia [ ] pesca (in caso di peschereccio specificare proprietario e armatore se diversi) Laboratori di trasformazione di alimenti In questa voce sono compresi produttori e/o confezionatori (es. laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria, gelateria, pizzeria da asporto, laboratori o locali per la trasformazione di prodotti agricoli e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono dette attività su aree pubbliche specialmente a ciò destinate.

4 (2) Rientrano in questa categoria gli automezzi immatricolati come veicolo speciale (3) Specificare tipo, marca e modello del mezzo di trasporto (4) in questa voce sono comprese le attività sopra non indicate (*) procedimenti non di competenza del SUAP Attività di preparazione con somministrazione alimenti e bevande In questa voce sono comprese tutte le forme di preparazione che si svolgono in esercizi di somministrazione alimenti e bevande e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti, trattorie, agriturismo, pizzerie, forniture di pasti preparati, tavole calde/fredde, circoli ecc (Breve descrizione dell attività svolta) [ ] numero massimo previsto di posti tavola: Attività di catering annessa ad esercizi di preparazione con somministrazione di alimenti e bevande Ristorazione collettiva-assistenziale (specificare:) In questa voce sono comprese le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale identificabile, quali mense aziendali,scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc.) [ ] Centro cottura senza somministrazione [ ] Centro cottura con somministrazione Deposito all ingrosso (specificare:) In questa voce sono comprese le attività svolte da chiunque professionalmente acquista merci in nome e per conto proprio e le rivende ad altri commercianti, all ingrosso o al dettaglio o ad utilizzatori professionali o ad altri utilizzatori in grande. Si ricorda che in caso di deposito di prodotti di origine animale che richiedono installazioni termicamente controllate e di esercizi di commercio al dettaglio che forniscono alimenti di origine animale ad altri stabilimenti (e tale attività costituisce attività prevalente in termini di volumi) deve essere attivata la procedura di riconoscimento CE n 853. Depositi all ingrosso [ ] Deposito Alimentare [ ] Deposito Bevande [ ] Deposito Alimenti e Bevande [ ] A Temperatura Controllata Si tratta di un deposito di prodotti alimentari [ ] preconfezionati [ ] sfusi [ ]preconfezionati e sfusi (*) Preparazione alimenti e bevande per vendita su mezzo mobile (tipologia delle preparazioni) (specificare) Mezzo di trasporto: (3) Numero targa n. telaio Indirizzo del luogo di ricovero, di pulizia e disinfezione del mezzo: Altro (4)(specificare) DICHIARA, altresì, - il rispetto dei pertinenti requisiti in materia di igiene di cui all art. 4 del Regolamento CE 852/2004; - di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali atti di assenso, autorizzazioni o nulla osta di rilevanza fondamentale ai fini dell avvio dell attività; - di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto, compresa l eventuale cessazione dell attività dichiarata;

5 - il rispetto dei regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche; - la conformità dell agibilità e della destinazione d uso dei locali oggetto dell attività; - che gli impianti installati (elettrico, idraulico, gas, riscaldamento, ecc.) sono conformi alle normative vigenti nella rispettiva materia; - di allegare la seguente documentazione: a[ ] Relazione tecnica descrittiva del processo produttivo (materie prime fasi di lavorazione prodotti finiti- modalità approvvigionamento idrico modalità scarichi idrici sistema smaltimento rifiuti solidi urbani e sottoprodotti di origine animale, numero dei dipendenti) b.1)[ ] Planimetria dei locali dove viene svolta l attività oggetto della presente notifica redatta: o In scala adeguata e preferibilmente 1:100; o Indicante l ubicazione dello stabilimento; o Riportante per ogni locale, la destinazione d uso, la superficie, l altezza, l aero-illuminazione e la disposizione delle attrezzature principali, punti di abduzione acqua potabile, pozzetti di scarico acque reflue (ove presenti); o Rappresentante lo stato di fatto e conforme alla agibilità n. del o Firmata dal tecnico abilitato e controfirmata dal dichiarante. Oppure b.2) [ ] In caso di mezzi mobili: o Copia del libretto di circolazione; o Copia documentazione attestante che i materiali di rivestimento del vano di carico sono ad uso alimentare per i mezzi di prima immatricolazione; (per trasporto alimenti) o Copia attestante ATP (per i mezzi destinati al trasporto di alimenti in regime di temperatura controllata). - Allegare attestazione del versamento di 38,57 euro (tariffa stabilita con Deliberazione della GRT n. 391/ Importo valido dal ) riportante la seguente causale "Codice prestazione Z34" da effettuarsi mediante: - versamento sul n di conto corrente postale unico del Dipartimento della Prevenzione n ; - bonifico bancario IBAN IT 56 Y beneficiario: Tesoreria dell'azienda USL Toscana Sud-Est (nella causale specificare ex USL9 di Grosseto) Data / / (gg / mm / aaaa) In fede (firma per esteso e leggibile)