DIRECTORS AND OFFICERS LIABILITY INSURANCE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE / QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA

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1 DIRECTORS AND OFFICERS LIABILITY INSURANCE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE / QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA Questo questionario è un documento riservato sulla base del quale potrà essere emesso, su richiesta della proponente ed a discrezione della società un Contratto Assicurativo a copertura della R.C. professionale degli Amministratori, Sindaci e Direttori Generali, Liquidatori della proponente. A. PROPONENTE 1.Ragione Sociale e Sede: 2.Forma giuridica: 3.Attività: 4.Data di fondazione: 5.Capitale sociale Nominale : Versato : 6. Iscrizione Tribunale di 7. Iscrizione CCIAA di 8. La proponente è a capo di un gruppo, ovvero ne è parte? Se SI fornire dettagli: 9. La proponente ha filiali negli U.S.A.? Se SI, specificare: Pagina 1 di 6

2 B. MASSIMALI RICHIESTI: 1. Per evento : 2. Per periodo assicurativo : Scoperto di polizza: C. DATI RELATIVI AL CAPITALE: 1.Numero totale di azioni o quote: 2.Numero delle azioni o quote in possesso degli Amministratori, Sindaci o Direttori Generali: 3.La proponente e' quotata in Borsa? Da quando? Se no. specificare il numero totale dei portatori di azioni o quote, indicando espressamente le generalità degli azionisti o soci che possiedono il 5% o più delle azioni o del capitale: 4.La Proponente ha in progetto un aumento dì capitale? Consob? L'aumento è stato approvato dalla 5.Valore medio delle azioni negli ultimi 3 anni: 6.La Proponente ha emesso azioni privilegiate, al risparmio, obbligazioni o altri titoli atipici? Specificare modi, quantità e tempi dell'operazione finanziaria: 7.La Proponente possiede azioni proprie? Fornire dettagli: Pagina 2 di 6

3 D. DATI SUGLI AMMINISTRATORI, SINDACI E DIRETTORI GENERALI 1. Due o più amministratori. sindaci e/o direttori generali sono parenti fra loro? Specificarne le generalità 2.Due o più amministratori, sindaci e/o direttori generali rivestono più cariche in società del gruppo? Specificarne le generalità la carica e la società interessata: 3.Il gruppo dirigente della Proponente e' in tutto o in parte formato da consulenti esterni alla società? Fornire dettagli: 4.La Proponente, una delle società controllate e/o uno o più degli amministratori sindaci e direttori generali sono a conoscenza di uno o più fatti che potrebbero essere fonte di responsabilità civile garantita dalla copertura richiesta? 5.Gli amministratori, i sindaci e i direttori generali della Proponente hanno preannunciato acquisizioni, incorporazioni, fusioni societarie? In caso affermativo è stato ottenuto il preventivo benestare degli organi societari e/o della Consob? 6.Gli amministratori, i sindaci e i direttori generali della Proponente hanno nei passati tre anni, portato a termine acquisizioni, incorporazioni o fusioni societarie? Fornire dettagli: 7.Gli amministratori e/o i sindaci e/o i direttori generali della Proponente sono mai stati coinvolti in vertenze giudiziarie o stragiudiziarie relative alla loro R.C. professionale? Fornire dettagli: Pagina 3 di 6

4 E. PRECEDENTI ASSICURAZIONI R.C. PROFESSIONALI 1.La Proponente in passato ha già stipulato una polizza uguale o simile a quella richiesta con la presente proposta? In caso affermativo precisare: Impresa assicuratrice: Massimali di polizza: Scadenza della polizza Sinistri denunciati: L'impresa assicuratrice ha disdettato la polizza? Fornire dettagli- 2.La Proponente chiede che la garanzia prestata con la stipulanda polizza fornisca una continuità di copertura con la polizza cessata? Fornire copia della polizza: F. DOCUMENTAZIONE RICHIESTA 1. Copia dello Statuto e dei Patti Sociali. 2. Copia dei Bilanci degli ultimi tre anni. 3. Copia delle relazioni agli azionisti degli ultimi tre anni 4. Copia delle relazioni del collegio sindacale degli ultimi tre anni. 5. Copia delle relazioni dei revisori dei conti, se il bilancio e' stato revisionato e/o certificato, per gli ultimi tre anni. 6. Elenco completo delle persone da assicurare, recante timbro e firma di un procuratore della società, che precisi per ognuno: Nome e Cognome; Carica sociale, poteri e mansioni; data di nomina ATTENZIONE!! Nel caso il richiedente non fornisca, tutte o in parte, le informazione richieste per ciascuna sezione, questo pregiudica la capacità di individuare un contratto adeguato alle sue esigenze. Dichiarazioni: Qualsiasi fatto materiale deve essere rivelato agli assicuratori sia o non sia stato sopra menzionato. Un fatto materiale viene coniderato tale quando apporta un'influenza significativa sulla valutazione ed accettazione della proposta. Omissioni o false dichiarazioni possono invalidare l'assicurazione. Dichiaro che i particolari e le risposte sopra menzionate rappresentano una fedele e completa descrizione della situazione ed Accetto che la presente proposta/questionario e dichiarazioni costituirà la base dell'eventuale contratto di assicurazione tra me e gli assicuratori. DATA: PRIVACY Consenso al trattamento dei dati personali Preso atto della nota informativa ricevuta,ai sensi degli articoli 23 e 26 D.Lgs. 30/6/2003 n. 196, Acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano,funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad essi adeguati. Pagina 4 di 6

5 QUESTIONARIO ADEGUATEZZA / PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER LA COPERTURA DELLE PERDITE PATRIMONIALI CONSEGUENTI A SANZIONI AMMINISTRATIVE PER VIOLAZIONI DI NORME TRIBUTARIE IN RELAZIONE AI D.L. 471, 472,473 del 18/12/97 E N. 203 DEL 5/6/98 E SUCCESSIVE INTEGRAZIONI E MODIFICHE. A) PROPONENTE 1. Ragione Sociale, forma giuridica e codice fiscale. 2. Se la proponente é a capo di un gruppo, ovvero ne é parte, l attivitá amministrativa e fiscale delle societá del gruppo é concentrata in capo ad un unica societá? Se si, fornire dettagli: B) DATI SUGLI AMMINISTRATORI E DIPENDENTI POTENZIALMENTE ESPOSTI AL RISCHIO DELL IRROGAZIONE DI SANZIONI FISCALI. 1. Elenco degli amministratori, dipendenti e collaboratori interni, la cui attivitá aziendale potrebbe esporli all irrogazione di sanzioni di cui ai d.l. 471/2/3 del 1997 e successive integrazioni e modifiche. Specificare nome e cognome, carica sociale, poteri e mansioni: Pagina 5 di 6

6 2. La proponente, una delle societá controllate e/o una delle persone esposte al rischio di sanzioni di cui ai d.l. 471/2/ e successive integrazioni e modifiche, sono a conoscenza di uno o piú fatti che potrebbero impegnare la garanzia richiesta? Se si, fornire dettagli: 3. Negli ultimi 5 anni la proponente, una delle societá controllate e/o una delle persone esposte al rischio di sanzioni di cui ai d.l. 471/2/ e successive integrazioni e modifiche, hanno ricevuto accertamenti fiscali, irrogazioni di sanzioni o altri provvedimenti della stessa natura? Se la risposta é affermativa, indicare le violazioni contestate, gli importi richiesti dall amministrazione finanziaria e l esito che hanno avuto queste richieste: ATTENZIONE!! Nel caso il richiedente non fornisca, tutte o in parte, le informazione richieste per ciascuna sezione, questo pregiudica la capacità di individuare un contratto adeguato alle sue esigenze. Dichiarazioni: Qualsiasi fatto materiale deve essere rivelato agli assicuratori sia o non sia stato sopra menzionato. Un fatto materiale viene coniderato tale quando apporta un'influenza significativa sulla valutazione ed accettazione della proposta. Omissioni o false dichiarazioni possono invalidare l'assicurazione. Dichiaro che i particolari e le risposte sopra menzionate rappresentano una fedele e completa descrizione della situazione ed Accetto che la presente proposta/questionario e dichiarazioni costituirà la base dell'eventuale contratto di assicurazione tra me e gli assicuratori. DATA: PRIVACY Consenso al trattamento dei dati personali Preso atto della nota informativa ricevuta,ai sensi degli articoli 23 e 26 D.Lgs. 30/6/2003 n. 196, Acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano,funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad essi adeguati. Pagina 6 di 6

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