NOMINATIVI DURATA DELL ASSICURAZIONE LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE DA ASSICURARE (PARTITA 1)

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1 QUESTIONARIO CAR MERLONI Schema di polizza Tipo 2.3 ai sensi dell art.30, comma 3, della legge n. 109/94 e successive (CAR Contractor s All Risks) 1.1QS-1.1 DM123-FOND-SAI-gen/2010 DIVISIONE: AGENZIA: COD.: E importante rispondere a TUTTE le domande contenute nelle Parti I, II, III, IV e V. La Società si impegna a fare uso riservato di queste notizie ed informazioni. PARTE I GENERALITA NOMINATIVI a) Contraente domiciliato in b) Committente STAZIONE APPALTANTE domiciliato in c) Appaltatore domiciliato in d) Subappaltatori e) Progettisti DURATA DELL ASSICURAZIONE La durata della copertura assicurativa deve corrispondere a quella indicata nel contratto di appalto Qualora sia previsto - ai sensi dell art. 103, comma 3, secondo periodo, del Regolamento - un periodo di garanzia di manutenzione. La durata del periodo di manutenzione non può superare i 24 mesi LUOGO DI ESECUZIONE DELLE OPERE Per il periodo di costruzione: dalle ore 24:00 del: alle ore 24:00 del: Per il periodo di manutenzione: (SOLO SE RICHIESTO dall ENTE APPALTANTE NEL BANDO DI GARA O NELLA LETTERA DI AGGIUDICAZIONE LAVORI) dalle ore 24:00 del: alle ore 24:00 del: DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE OPERE DA ASSICURARE (PARTITA 1)....

2 SEZIONE A DANNI ALLE COSE PARTITA 1 IMPIANTI ED OPERE (valore intero) SOMME DA ASSICURARE secondo le richieste dell ente appaltante. intendendo per tali il rimborso dei costi e delle spese necessarie per rimpiazzare, ripristinare e ricostruire parzialmente o totalmente le cose assicurate. Il valore da indicare è il valore di AGGIUDICAZIONE LAVORI + oneri per la sicurezza, come previsto nell Art. 4 dello schema tipo 2.3 PARTITA 2 IMPIANTI ED OPERE PREESISTENTI (massimale p.r.a.). intendendo per tali il rimborso nei limiti del massimale assicurato, dei danni materiali e diretti verificatisi in dipendenza della esecuzione delle opere assicurate Nel caso di ristrutturazione o ampliamento di fabbricato la parte preesistente va descritta nell allegato specifico. PARTITA 3 COSTI DI DEMOLIZIONE O DI SGOMBERO. (massimale p.r.a.) intendendo per tali il rimborso delle spese necessarie per demolire, sgomberare e trasportare alla più vicina discarica autorizzata disponibile i residui delle cose assicurate a seguito di sinistro indennizzabile, nonché il rimborso dello smaltimento dei residui delle cose assicurate, nel limite del massimale assicurato. SEZIONE B RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI MASSIMALE UNICO. Ai sensi dell art. 103, comma 2, del Regolamento, il massimale per la copertura assicurativa della responsabilità civile verso terzi è pari al 5% della somma assicurata per le opere nella Sezione A, con un minimo di 500 mila euro ed un massimo di 5 milioni di euro. L appaltatore ha una propria polizza RCT? [ ] SI allegare copia del frontespizio di polizza o scheda [ ] NO Compagnia: Massimale assicurato : Scadenza polizza: 2

3 PARTE II - DATI TECNICI Elencare analoghe ed importanti opere realizzate dall'appaltatore: Lavori e relativi importi eseguiti dai Subappaltatori.. Ditta:..... Ditta: Le caratteristiche climatiche, meteorologiche ed ambientali della zona comportano problemi particolari? In caso affermativo indicare quali problemi e le soluzioni previste Sono previste: Opera Valore ( ) Opera Valore ( ) [ ] Demolizioni [ ] Ampliamenti [ ] Sottofondazioni [ ] Sottomurazioni [ ] Micropali [ ] Palificazioni [ ] Palanconate [ ] Tiranti [ ] Rifacimenti di opere preesistenti [ ] Muri di contenimento In caso di ristrutturazioni: 3

4 2.5 Quali parti vengono ristrutturate? 2.6 Quali lavori vengono eseguiti? 2.7 Sono interessate strutture portanti? In caso affermativo indicare quali 2.8 Si intendono necessari: [ ] sottomurazioni [ ] demolizioni [ ] altro (specificare)... In caso affermativo indicare misura e metodo: In caso di ampliamenti o sopraelevazioni: 2.9 Quali parti vengono ampliate o sopraelevate? 2.10 Quali lavori vengono eseguiti? 4

5 2.11 Si intendono necessari: [ ] sottomurazioni [ ] demolizioni [ ] altro (specificare)... In caso affermativo indicare misura e metodo: 2.12 Si rende necessaria l esecuzione di fondazioni? In caso affermativo indicare dimensioni, caratteristiche e distanza di fondazioni preesistenti: 2.13 Misure di sicurezza adottate per lo scavo di fondazione: [ ] cassaforma di legno [ ] cassaforma di acciaio [ ] paratia [ ] diaframma [ ] ancoraggio a terra [ ] sostegno interno [ ] altro (specificare)

6 PARTE III RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI Densità di urbanizzazione del luogo in cui di esecuzione dei lavori: [ ] altamente urbanizzato [ ] mediamente urbanizzato [ ] scarsamente urbanizzato Ai fini della garanzia di RCT i fabbricati o le opere adiacenti o di proprietà di terzi possono essere danneggiate in seguito all esecuzione dei lavori da assicurare? Indicare la distanza minima ed il dislivello, rispetto al luogo di esecuzione, dei fabbricato o delle opere adiacenti o di proprietà di terzi: Descrizione dei fabbricati o delle opere adiacenti (età, valore, stato di conservazione, ecc.) e loro destinazione d'uso durante il periodo assicurato: Misure di sicurezza e di prevenzione adottate nel luogo di esecuzione delle opere: 6

7 PARTE IV SICUREZZA Il cantiere: - è totalmente recintato [ ] SI altezza metri [ ] NO - è presidiato costantemente da un guardiano - vengono effettuati controlli durante la notte e le festività - sono operanti allarmi sonori durante la notte e le festività - se altro specificare:.. Indicare le misure di prevenzione ed estinzione incendio previste PARTE V - ESTENSIONI DI GARANZIA SOLO SE RICHIESTI DALL ENTE APPALTANTE A parziale deroga di quanto previsto all art. 12 Esclusioni specifiche della Sezione B sono richieste estensioni di garanzia? Danni causati da natanti od aeromobili (comma d) Danni a cose dovute a vibrazioni (comma J) Danni a cose dovuti a rimozione o franamento o cedimento del terreno o basi di appoggio o di sostegni in genere (comma L) Danni a cavi o condutture sotterranee (comma M) Lavori su beni artistici (Art. 3 comma 12) In caso affermativo descrivere il bene e indicarne il valore storico/artistico: 7

8 Sono richieste ulteriori estensioni di garanzia da parte del committente? Azione di terzi Eventi di forza maggiore In caso affermativo: - La zona è soggetta a rischi di terremoto, eruzioni vulcaniche e maremoto? In caso affermativo fornire dettagli su intensità e frequenza, ed indicare le soluzioni previste: - Si sono mai verificate alluvioni od inondazioni nella zona: In caso affermativo indicare le soluzioni previste: NOTE AGGIUNTIVE: 8

9 DOCUMENTI DA ALLEGARE SEMPRE AL PRESENTE QUESTIONARIO: Bando di gara Lettera di aggiudicazione lavori Copia del frontespizio polizza RCT del contraente PER APPALTI CON IMPORTO LAVORI AGGIUDICATO SUPERIORE AD ,00: Allegato questionario C.A.R. a seconda della tipologia delle opere da effettuare Estratto tecnico del capitolato di appalto Relazione geologica del terreno e relative conclusioni Planimetria generale Sezioni significative Particolari costruttivi Relazione tecnico descrittiva sulle modalità di esecuzione delle opere Cronogramma lavori Computo metrico estimativo L assicurazione è prestata alle seguenti condizioni (ART.2): a) per ogni opera sia stato approvato il progetto esecutivo, se previsto, al quale la Società può in qualunque momento avere accesso; b) il progetto sia stato eseguito da progettisti abilitati e sia stato verificato, come previsto dall art. 30, comma 6, della Legge; c) venga fornita alla Società copia del capitolato speciale di appalto e del contratto di appalto o verbale di aggiudicazione, che formano parte integrante della presente copertura assicurativa, da cui si possono desumere gli importi e la durata dei lavori; d) per le opere assicurate siano effettuati i collaudi in corso d opera, se previsti, e siano stati presentati i relativi elaborati, che formano parte integrante della presente copertura assicurativa; e) il Contraente abbia indicato alla Società nei termini di tempo previsti dalla legge i lavori subappaltati e le imprese subappaltatrici. Qualora non sia rispettata anche una sola delle condizioni suesposte, la garanzia non è operante. Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Data Il Proponente Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscano la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Data Il Proponente 9