LA CALCOLOSI DELLA COLECISTI

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1 LA CALCOLOSI DELLA COLECISTI Dtt. N. Di Lrenz, Dtt. S. D Ug, Prf. A.L. Gaspari U.O. Chirurgia Generale, Università Tr Vergata - Rma 1. Intrduzine La calclsi della clecisti rappresenta una delle principali cause di mrbilità nel mnd, ai primi psti cme causa di ricver fra le patlgie del tratt gastrintestinale. E stimat che la prevalenza è di circa il 10-15% della pplazine, cn incidenza che aumenta cn l avanzare dell età. All età di 60 anni apprssimativamente il 25% delle dnne ed il 12% degli umini hann litiasi della clecisti. Nella grande maggiranza dei casi la patlgia decrre in maniera asintmatica; sltant l 1-2% degli individui asintmatici cn patlgia calcltica sviluppa gni ann sintmi imprtanti cmplicanze, e sl l 1% di questi richiede una clecistectmia. Dp il prim episdi sintmatic, rappresentat quasi sempre da una clica biliare, tuttavia, i pazienti tendn ad avere sintmi recidivanti, generalmente cliche ripetute anche a breve distanza di temp l una dall altra. La cnscenza di quest decrs generale della malattia è premessa fndamentale per un crrett apprcci terapeutic ad una patlgia csì diffusa. 2. Valutazine del paziente Il paziente cn litiasi della clecisti può giungere all attenzine del chirurg: a. In visita ambulatriale: cn sintmi sspetti per clelitiasi già cn diagnsi di calclsi della clecisti 1

2 In tal cas si dvrà valutare il cas al fine di stabilire il successiv iter diagnstic-terapeutic. b. Nel dipartiment di emergenza in seguit a cmparsa di: clica biliare clecistite acuta cledclitiasi cn senza clangite pancreatite ile biliare In tal cas bisgna sttprre il paziente ad esami diagnstic-strumentali che permettan di stabilire la necessità di trattament perativ immediat, di ricver del paziente per sservazine clinica, ppure la pssibilità di dimissine dp la fase acuta. 2.1 Anamnesi Età Fattri di rischi: sess femminile besità diabete iperlipemie patlgie epatiche malattie infiammatrie crniche intestinali malattie ematlgiche farmaci gravidanza Pregressi interventi addminali Abitudini alimentari Dlre Pregresse cliche biliari cmplicanze da clelitiasi Nausea e/ vmit Dispepsia 2

3 Temperatura crprea: nella calclsi nn cmplicata pc frequente la presenza di ipertermia Clica biliare: caratteristiche del dlre Cntinu, intens, nn a clica. Lcalizzazine epigastri ipcndri destr. Pssibile irradiazine psterire regine scaplare e bracci destr. Attacchi distinti della durata da 30 minuti a diverse re. Benessere tra i diversi attacchi. Insrgenza più frequente dp pche re dal past. 2.2 Esame biettiv addminale Nella maggir parte dei pazienti assenza di segni fisici rilevanti. In casi nn cmplicati pssibile lieve dlrabilità ipcndri destr epigastri. Nella valutazine in urgenza pssibile presenza di segni riferibili a cndizini che pssn cmplicare la clelitiasi (pancreatite, clecistite, clangite). L itter nn è tipic nella clica biliare. 2.3 Esami di labratri Emcrm cmplet cn frmula leuccitaria: nrmale nella maggir parte dei casi escludere fenmeni infettivi Esame chimic su plasma: segni di eventuale presenza di litiasi della via biliare valutazine funzinalità epatica Dsaggi beta-hcg: dnne in età riprduttiva 3

4 2.4 Esami strumentali Ecgrafia: gld standard per la diagnsi di calclsi della clecisti specificità ~98%, sensibilità ~95% valutazine presenza, sede, dimensini, numer, mbilità dei calcli valutazine parete clecisti e calibr via biliare principale generalmente permette da sla di ttenere infrmazini diagnstiche definitive peratre dipendente TC addme: sensibilità e specificità minri rispett ad ecgrafia per diagnsi di clelitiasi indicazine sl in cas di impssibilità di esecuzine ecgrafia difficltà tecniche pssibile rul nelle cmplicanze della clelitiasi ERCP: nn indicata di rutine da eseguire sl se sspett di cledclitiasi cme pzine diagnstica/terapeutica 2-5% rischi di cmplicanze da prcedura 3. Diagnsi differenziale della clica biliare Clecistite acuta Malattia ulcersa peptica Clica renale Refluss gastresfage Sindrme dell intestin irritabile 4

5 Infart/ischemia della parete cardiaca inferire Plmnite basale destra 4. Trattament Il trattament ttimale per i pazienti affetti da calclsi della clecisti sintmatica è l intervent chirurgic di clecistectmia laparscpica, cn eccellenti risultati a lung termine. Circa il 90% dei pazienti, infatti, avrann la risluzine cmpleta della sintmatlgia dp l intervent chirurgic. Di fndamentale imprtanza in gni cas la scelta del singl paziente di sttprsi all intervent, in base ai sintmi ed alla lr frequenza. La clecistectmia prfilattica in pazienti senza sintmi è indicata sl in casi ad alt rischi di patlgia neplastica: clecisti a prcellana calcli di diametr > 3 cm plip slitari > 1 cm di diametr Pazienti diabetici dvrebber essere sttpsti in maniera sllecita ad intervent piché a rischi elevat di clecistite acuta grave fin alla gangrena e perfrazine. Dnne gravide cn calclsi sintmatica e sintmi recidivanti pssn essere sttpsti ad intervent durante il secnd trimestre, senza rischi elevati per il fet. Tass di cnversine alla tecnica lapartmica di circa 2-5%; causa più frequente è la difficltà nell identificazine delle strutture anatmiche. Clangigrafia intraperatria nn indicata di rutine; da valutare in presenza di alterazine dei test di funzinalità epatica, vie biliari dilatate, micrlitiasi, dubbi anatmici. Esplrazine dtt biliare cmune pssibile in presenza di via biliare dilatata, micrlitiasi multipla, falliment precedente terapia endscpica. 5

6 5. Cmplicanze 5.1 Lesini della via biliare Quest tip di cmplicanze sn più frequenti dp clecistectmia LPS (0,85%) rispett a quella eseguita cn tecnica classica (0,1-0,2%). E imprtante l esperienza del chirurg cn quest tip di chirurgia, infatti è dimstrata una riduzine del rischi se il chirurg ha un esperienza di almen 20 casi. Pur essend cmplicanze gravi, è pssibile ttenere risultati a lung termine accettabili dp un adeguat trattament; a tal fine è auspicabile, se la lesine viene ricnsciuta preccemente durante l intervent, prcedere ad una riparazine immediata intraperatria. Tuttavia in mancanza di un chirurg espert nella patlgia epatbiliare, c è indicazine a nn eseguire la riparazine diretta, ma a psizinare un drenaggi e ad inviare il paziente ad un centr di riferiment. Se si sspetta una lesine della via biliare durante la clecistectmia, bisgnerebbe eseguire una clangigrafia al fine di ttenere una crretta visualizzazine anatmica delle strutture. 5.2 Leak biliare Generalmente le manifestazini cliniche cmpain preccemente dp l intervent (entr 1 settimana). Valutazine strumentale adeguata mediante ecgrafia e TC addme. Maggir parte dei casi trattati adeguatamente mediante drenaggi percutane delle racclte addminali seguit da stenting biliare endscpic. Intervent chirurgic immediat sl se il paziente è in shck settic, a causa dell alt tass di insuccess dvut all imprtante rispsta infiammatria. Indicazine ad eseguire l intervent chirurgic dp 6-8 settimane, quand si ha la risluzine dell infiammazine acuta. 6