Donna multipara, sovrappeso.. Dolore acuto epigastrico della durata di alcune ore Episodi riportati anche in anamnesi In una occasione carattere

Transcript

1 Un caso clinico (1) Rosa ha 36 anni, casalinga, sposata con 3 figli. Viene a visita accompagnata dal marito dichiarando di soffrire di una fastidiosa gastrite. e Inizi a raccogliere una approfondita anamnesi. La paziente fa risalire l'inizio della sintomatologia a circa 3 anni fa, quando, dopo un pranzo abbondante, ha avuto un primo episodio di dolore intenso in epigastrio, irradiato sotto l'arcata costale destra e dietro fino all'apice della scapola, accompagnato da nausea e vomito. Il dolore è durato circa 2 ore, e si è risolto solo dopo che una vicina di casa, infermiera, le ha somministrato una fiala di Buscopan intramuscolo. La paziente ha quindi trascurato questo primo episodio, giudicandolo occasionale, ed ha goduto di un periodo di benessere.

2 Un caso clinico (2) Durante l ultima gravidanza, al quinto mese, altro episodio del tutto analogo,anche in questo caso regredito dopo l'assunzione di un antispastico. E anche in questo caso la paziente ha preferito trascurare l'accaduto. Dopo il parto, gli episodi di dolore si sono ripetuti abbastanza regolarmente, circa uno al mese, e si sono verificati spesso di notte. A questo punto interviene il marito che, in silenzio fino a questo momento, aggiunge "Ti ricordi" dice "che quella volta, un paio di mesi fa, quando stavi male dopo la cena a casa di Luca e aspettavamo che il Buscopan facesse effetto, ti dissi che mi sembravi un po' giallina?" "Ma sarà stata la luce del neon!! Che vai a pensare..." ribatte la donna.

3 Un caso clinico (3) Anche la notte precedente si è svegliata con un dolore epigastrico e nausea. E durato circa due ore. E convinta che tutto dipende da una bibita (troppo fredda!) bevuta il giorno prima. Certamente avro una gastrite! conclude Rosa. Se sei il medico di Rosa e lei ti consulta : 1) quali sono gli elementi rilevanti della sua storia? 2) cosa vuoi ricercare nell esame obiettivo? 3) quali esami vuoi richiedere?

4 Donna multipara, sovrappeso.. Dolore acuto epigastrico della durata di alcune ore Episodi riportati anche in anamnesi In una occasione carattere tipico ( irradiazione e lieve subittero),

5 (quando visiti Rosa..) Rosa è in buone condizioni generali. Non è itterica ed è apiretica. Il dolore è evocabile alla palpazione in ipocondrio destro e epigastrio, anche se in questo momento sembra attenuato. Non evoca difesa. Non è possibile valutare il margine epatico dato il dolore che le provoca la palpazione quando viene richiesta di inspirare Il segno di Murphy è quindi positivo

6 VUOI RICOVERARE ROSA? VUOI CHIEDERE ESAMI E RIVEDERLA? QUALI ESAMI?

7 Gli esami di Rosa Questi sono i risultati di alcuni esami richiesti : VES 18 (vn <16) Emocromo GR , Hb 13,5 g/dl, GB 6500, N 85% Bilirubina totale 1,5 mg/dl, GOT 38 mu/ml GPT 42 mu/ml (vn < 40) Fosfatasi Alcalina 107 mu/ml (vn < 125) GGT 55 mu/ml (vn <40) Emocromo: nella norma

8

9 COSA FARE?

10 COLICA BILIARE CARATTERISTICHE TIPICHE DEL DOLORE DA COLICA BILIARE: Insorge bruscamente la notte o le prime ore del mattino (senza necessario rapporto con i pasti!) Sede epigastrica o ipocondrio destro Irradiazione all apice della scapola o alla spalla destra (75%) Carattere intenso e continuo (non colico! ) Raggiunge la massima intensità entro 1-2 ore e perdura anche per 2-6 ore Non si associa a sintomi sistemici ma spesso a nausea e vomito (50-75%)

11 PATOGENESI DELLA COLICA BILIARE: Incuneazione del calcolo nel dotto cistico (o nel coledoco )

12 COLICA BILIARE PER OSTRUZIONE DEL DOTTO CISTICO ESAME OBIETTIVO: Dolorabilità all ipocondrio destro Segno di Murphy positivo Resistenza o difesa assenti La colecisti non è palpabile Il paziente non è itterico ESAME DIAGNOSTICO DI PRIMA SCELTA: L ECOGRAFIA CHE CONFERMA LA LITIASI DELLA COLECISTI* ESAMI DA RICHIEDERE: VES, Emocromo, AST, ALT, bilirubina, fosfatasi alcalina, GGT, amilasi e lipasi.

13 COSA FARE NELLA COLICA BILIARE ESCLUDERE LA PRESENZA DI COMPLICANZE ESCLUDERE L ADDOME ACUTO DURANTE LA COLICA: Riposo a letto, Dieta idrica, Se vomito liquidi e.v., Temperatura C Riposo a letto, Dieta idrica, Se vomito liquidi e.v., Temperatura C TERAPIA ANTALGICA: 1 scelta i FANS: Diclofenac (Voltaren) 75 mg 1-2 fiale im ANTISPASTICI CON CAUTELA

14 DISPEPSIA?? LITIASI DELLA COLECISTI ASINTOMATICI 80-90% OSTRUZIONE DEL CISTICO DOLORE CALCOLOSI DEL COLEDOCO ITTERO COLECISTITE ACUTA PERFORAZIONE FEBBRE COLANGITE BATTERICA PANCREATITE ACUTA PERITONITE BILIARE ASCESSO PERICOLECISTICO SEGNI DI ADDOME ACUTO FISTOLA ILEO BILIARE

15 COLECISTITE ACUTA E UNA FLOGOSI ACUTA DELLA PARETE DELLA COLECISTI Nel 95% dei casi si associa a ostruzione del dotto cistico Complica il 10-20% delle coliche biliari. PATOGENESI: >meccanica: ischemia per compressione dei vasi, edema, ostacolo al riassorbimento dei liquidi endoluminali chimica: lisolecitina > lecitina + acidi biliari lipofili danneggiano la mucosa con infiammazione Batterica: la stasi biliare causa proliferazione batterica ( Coli, enterococchi, klebsiella, stafilococco, streptococco)

16 COLECISTITE ACUTA CARATTERISTICHE : Dolore simile alla colica biliare ma che dura oltre 6 ore Associazione con sintomi sistemici: febbre, malessere, tachicardia, respiro superficiale. Associazione con alterazioni di laboratorio: VES elevata, leucocitosi neutrofila, elevazione delle transaminasi e degli indici di colestasi

17 COLECISTITE ACUTA ESAME OBIETTIVO: Dolorabilità in ipocondrio destro Segno di Murphy positivo Resistenza e difesa alla palpazione Il paziente non è itterico ESAME DIAGNOSTICO DI PRIMA SCELTA : L ECOGRAFIA CHE DIMOSTRA LA LITIASI DELLA COLECISTI, L ISPESSIMENTO DELLA PARETE DELLA COLECISTI CON SEGNI DI INFIAMMAZIONE (VESAMENTO PERICOLECISTICO) * TERAPIA: conservativa (fluidi, analgesici, antibiotici ad ampio spettro) > Decidere eventuale ricovero se la terapia antibiotica non è risolutiva > valutare la terapia chirurgica

18 COLICA BILIARE PER CALCOLOSI DEL COLEDOCO QUADRO CLINICO: Sintomatologia tipica della colica biliare : dolore in epigastrio o ipocondrio destro, continuo, protratto Subittero o ittero conclamato Urine ipercromiche Feci ipo-acoliche I sintomi possono variare in base alla entità della stenosi della via biliare e alla associazione di colangite e pancreatite NELL ANAMNESI: Può essere già nota una calcolosi della colecisti in precedenza asintomatica

19 COLICA BILIARE PER LITIASI DEL COLEDOCO ESAMI DI LABORATORIO Elevazione della bilirubina, prevalentemente coniugata Fosfatasi alcalina e GGT(x3 x4) Elevazione delle transaminasi, Amilasi e lipasi ESAME STRUMENTALE DIAGNOSTICO DI PRIMA SCELTA: ECOGRAFIA DELLE VIE BILIARI CHE EVIDENZIA SEGNI INDIRETTI: LA DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI APPROPRIATO OSPEDALIZZARE ESAME DI SECONDO LIVELLO : COLANGIO RM DELLE VIE BILIARI

20 CPRE

21 La colangiorm è un esame diagnostico, non invasivo che ci informa sulla sede dei calcoli e sulla condizione delle vie biliari. E utile ma non sempre disponibile. La CPRE è un esame terapeutico invasivo utile per la rimozione dei calcoli senza ricorrere a chirurgia. La rimozione è possibile se i calcoli sono nel coledoco

22 DISPEPSIA?? LITIASI DELLA COLECISTI ASINTOMATICI 80-90% OSTRUZIONE DEL CISTICO CALCOLOSI DEL COLEDOCO COLECISTITE ACUTA PERFORAZIONE COLANGITE BATTERICA PANCREATITE ACUTA PERITONITE BILIARE ASCESSO PERICOLECISTICO FISTOLA ILEO BILIARE

23 COLANGITE PATOGENESI Infezione batterica delle vie biliari ( E. Coli, klebsiella, enterococchi ) in genere secondaria alla presenza di una ostruzione O stenosi delle vie biliari. Si associa a sepsi sistemica nel 20-40% dei pazienti. Mortalità 5-30%. CARATTERISTICHE CLINICHE ( triade di Charcot) Ittero Febbre Dolore addominale con resistenza e difesa ESAMI DI LABORATORIO iperbilirubinemia, elevazione di fosfatasi alcalina e GGT ipertransaminasemia VES elevata e Leucocitosi neutrofila,

24 PANCREATITE Un coinvolgimento secondario del pancreas può avvenire nel 30% delle litiasi del coledoco e la maggioranza delle pancreatiti acute ha una causa biliare. Il quadro clinico è quello di una pancreatite acuta con : Dolore epigastrico intenso irradiato o posteriormente Elevazione di amilasi e lipasi TERAPIA: Oltre al trattamento medico della pancreatite acuta la Risoluzione è legata alla rimozione endoscopica o chirurgica dei calcoli biliari

25 DISPEPSIA?? LITIASI DELLA COLECISTI ASINTOMATICI 80-90% OSTRUZIONE DEL CISTICO CALCOLOSI DEL COLEDOCO COLECISTITE ACUTA PERFORAZIONE COLANGITE BATTERICA PANCREATITE ACUTA PERITONITE BILIARE ASCESSO PERICOLECISTICO ENDOSCOPIA OPERATIVA CHIRURGIA FISTOLA ILEO BILIARE TERAPIA MEDICA

26 PERFORAZIONE DELLA COLECISTI Può avvenire nel 2-10% dei pazienti con colecistite acuta (> negli anziani) Tipo 1: perforazione in peritoneo con peritonite biliare Tipo 2 : perforazione saccata con ascesso pericolecistico Tipo 3: perforazione con formazione di una fistola (spesso al duodeno) se c è migrazione di un calcolo > 2,5 cm questo può ostruire la valvola ileo-cecale e dare un quadro di occlusione intestinale ileo biliare

27 CANCRO DELLA COLECISTI E una neoplasia rara. Si riscontra nell 1% dei pazienti quando viene esaminata la colecisti asportata per malattia biliare. Non c è evidenza che questo basso rischio giustifichi una colecistectomia profilattica nella litiasi della colecisti.

28 Opzioni terapeutiche della litiasi biliare sintomatica o asintomatica: 1. Nelle forme sintomatiche e/o complicate c è indicazione alla colecistectomia. 2. La colecistectomia laparoscopica rappresenta oggi l intervento di prima scelta (mortalità 0,1-0,2%). 3. La colecistectomia laparoscopica presenta una più elevata frequenza di complicanze biliari (> e più gravi negli anziani) nella learning curve 4. Nella litiasi della colecisti asintomatica la chirurgia profilattica non ha alcun vantaggio dimostrato L introduzione della colecistectomia laparoscopica ha provocato inizialmente un incremento degli interventi profilattici con aumento dei costi sanitari e maggiore Frequenza di complicanze post-chirurgiche.