Ittero ostruttivo da causa iatrogena La strategia terapeutica: evidenze e controversie

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2 Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolò de Manzini Foto TRIESTE Ittero ostruttivo da causa iatrogena La strategia terapeutica: evidenze e controversie N. de Manzini S. Palmisano

3 Un po di storia.. Prima colecistectomia nel mondo: Langenbuch 1882 Prima riparazione di lesione iatrogena della VB: coledocoduodenostomia Sprengel 1891 Campo di grano con corvi (1890, Van Gogh Museum, Amsterdam)

4 Eziopatologia Il 95% delle stenosi benigne delle VB sono dovute a lesioni iatrogene La causa più frequente è la colecistectomia laparoscopica ( %) open ( %) Altre cause sono:

5 Misawa ert al. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13: Fattori di rischio: il chirurgo In open: eccessiva dissezione dei margini della VB Lesioni distali secondarie a danni arterie assiali (10-15%) Lesioni prossimali secondarie a danni branche dell art epatica (40-60%) Flum DR et JAMA 2003; 290: ;Schmidt SC et al, Surgery 2004; 135: ;Koffron A et al, Surgery 2001; 130: ;Buell JF et al, Arch Surg 2002; 137: ;Jabłońska B. Pol J Surg 2008; 80: In laparoscopia: scarsa esperienza chirurgica Correlazione tra esperienza chirurgica e lesione della VB

6 Fattori di rischio: il paziente Infiammazione acuta e cronica Numerosi episodi di coliche biliari, colecistiti e colangiti prima della colecistectomia Obesità Anomalie anatomiche

7 Classificazione Bismuth 1980

8 Classificazione di Strasberg 1995

9 Stewart-Way Classification Lesioni VB in corso di laparoscopia

10 Evidenza intraoperatoria della lesione Meccanismo del danno in corso di colecistectomia

11 Evidenza intraoperatoria della lesione Sospetto intraoperatorio di danno VB Colangiografia i.o. +/- conversione tecnica open Chirurgo epatobiliare esperto Dotto epatico lesionato < 2-3 mm senza comunicazione con l albero biliare principale Legatura del dotto Dotto epatico lesionato >3-4 mm Riparazione del dotto (rischio di ischemia di una regione epatica maggiore) Interruzione del dotto epatico comune o del coledoco Ricostruzione biliodigestiva o anastomosi biliare termino-terminale

12 Caso clinico

13 Stenosi della VBP Post colecistectomia Post derivazione bilio-digestiva Post anastomosi biliare diretta T-T Ittero, colangiti recidivanti Cirrosi biliare Insufficienza epatica

14 Diagnosi Clinica Laboratorio Esami radiologici TC ColangioRMN ERCP colangio transepatica

15 Trattamento I trattamenti non invasivi sono raccomandati come trattamento iniziale ERCP + stent Drenaggio percutaneo ecoguidato Stent transepatico percutaneo La chirurgia in caso di fallimento

16 Trattamento non invasivo Procedura Successo Complicanze vs chirurgia vs chirurgia ERCP + STENT 72% STENT e/o DILATAZIONE TRANSEPATICO 35% 52% 89% 35% 26%

17 Tecniche chirurgiche Anastomosi biliare termino-terminale Stenosi corte Epatico-digiunoanastomosi sec Roux Epaticoduodenostomia con interposizione digiunale Anastomosi bilioenterica sec. Blumgart Mucosal graft techinique sec. Rodney Smith

18 HJ vs EE Vantaggi Svantaggi Vantaggi Svantaggi Successo 70-90% Non fisiologico passaggio di bile ulcere duodenali Fisiologico passaggio di bile in duodeno incidenza stenosi alterato metab. grassi dimagrimento per esclusione duodenale Controllo endoscopico anastomosi Mobilizzazione duodenale incidenza di stenosi Difficile controllo endoscopico dell anastomosi

19 Tutori Maggior rischio di stenosi con l uso di tutori nelle EE (25% vs 11%) nei trapianti di fegato Thethy S, Clin Transplant 2004; 18:

20 Risultati a lungo termine Successo della chirurgia: 70-90% in centri di riferimento Stenosi recidive della VB: in genere entro i 2-4 anni World J Gastroenterol 2009 September 7; 15(33):

21 Trattamento delle stenosi tardive Post colecistectomia Post derivazione bilio-digestiva Post anastomosi biliare diretta Intervento chirurgico Successo: >90% Lillemoe et al. Ann Surg 2000;232: Trattamento endoscopico: ERCP + dilatazione + stent Successo: 65-80% Weber et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) Draganov et al. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: Trattamento radiologico: dilatazione e/o stent Successo: 55-60% Misra et al. J Am Coll Surg 2004;198:

22 Strategia Momento di insorgenza dell ittero Tipo e sede della lesione Paziente PTBD Chirurgia ERCP

23 .Grazie per l attenzione

24 Conclusioni Importanza di un precoce riconoscimento del danno alla VB Scoperta intraoperatoria EE o derivazione bilio-enterica Scoperta post-operatoria e stenosi tardive trattamenti non invasivi +++ ERCP con stent collaborazione gastroenterologi e radiologi CHIRURGO EPATOBILIARE ESPERTO

25 Algoritmo decisionale di una fistola biliare Department of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery, Leicester Royal Infirmary, Leicester, UK Ahmad et al. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 51 56

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