Il radiologo d urgenza e l addome acuto: dalla necessita di una diagnosi precoce alla scelta dell imaging appropriato.

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1 Il radiologo d urgenza e l addome acuto: dalla necessita di una diagnosi precoce alla scelta dell imaging appropriato Vittorio Miele Az. Osp. S. Camillo-Forlanini Roma UOC Diagnostica per Immagini 1 Urgenza Emergenza

2 Addome Acuto (A.A.) Sindrome clinica caratterizzata da dolore solitamente grave e dai segni della irritazione peritoneale, causa frequente di visita/ricovero nel pronto soccorso Nella comune accezione, s indentifica con l urgenza chirurgica Dato il polimorfismo clinico, nodo fondamentale in urgenza è distinguere le malattie da trattare chirurgicamente da quelle che non necessitano di tale trattamento In molti casi, l esame clinico ed i test di laboratorio sono sufficienti per stabilire la diagnosi; classicamente, al radiologo è affidata la conferma della diagnosi Wind P (2004): Stratègie des esplorations des douleurs abdominales. EMC-Mèdicine-Elsevier

3 Epidemiologia % degli adulti 75% degli anziani Ospedalizzazione per dolore addominale

4 Clinica Accurata solo nel % dei pazienti Anche il chirurgo più esperto può fare la diagnosi esatta in 4/5 casi Può scendere al 50 % se la diagnosi viene fatta da medici più giovani e meno esperti Ng CS, Brit Med J 2002; Rosen MP, Am J Roentgenol 2002

5 Diagnosi Differenziale La diagnosi clinica può rimanere indeterminata fino al 40% dei pazienti Briton J (2000) Acute Abdomen - Oxford Textbook of Surgery Oxford University Press

6 Imaging clinico-diagnostico sequenziale 1st line Plain film Ultrasound (US) 2nd line MDCT Rapportando la linea diagnostica con la complessità clinica

7 CT of the acute (emergency) abdomen Over the past 20 years, CT has become the premier imaging technique for evaluating patients presenting with symptoms of acute, severe, abdominal pain. The advent of MDCT has improved the accuracy and expanded the indications for CT of the acute abdomen. MDCT is accurate for nearly all of the numerous etiologies of conditions that require emergency medical or surgical treatment. The proper execution and interpretation of CT in this setting reduces morbidity, mortality, and medical expenses Federle MP (2005), Eur Radiol

8 A.A. & il radiologo: I Nodi 1. Confermare la diagnosi 2. Chiarire la causa di casi clinici complessi 3. Stabilire diagnosi alternative 4. Modulare la strategia chirurgica 5. Identificare casi di pseudo-a.a. 6. Problematiche post-chirurgiche 7.

9 A.A.: I Nodo 1. Confermare la diagnosi clinica

10 AA diffuso AA focale A.A.: cause Flogosi acute (appendicite, colecistite ecc.) Cause ginecologiche (gravidanza extra,cisti ov. rotta) Perforazioni di visceri cavi Occlusioni intestinali Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, fissurazione e rottura di aneurismi dell aorta addominale o di arterie viscerali) 1. Confermare la diagnosi clinica

11 F, 20 a, dolore pelvici ricorrenti. Attualmente: febbre, GB, Blumberg + US: ovaie bilateralmente in grandite; assenza di liquido libero 1. Confermare la diagnosi clinica Appendicite acuta della punta con ascesso contiguo

12 Annessite secondaria ad appendicite acuta 1. Confermare la diagnosi clinica

13 Perforazione di ulcera bulbare. Colecistite associata 1. Confermare la diagnosi clinica

14 AA: II Nodo 2. Chiarire la causa di casi clinici complessi

15 M., 72 anni, condizioni scadute. Febbre, leucocitosi, dolore al fianco sinistro. Neoplasia del colon sinistro, perforata e ascessualizzata 2. Chiarire l eziologia di casi clinici complessi

16 M, 84 anni, addome acuto insorto in pieno benessere. Sospetta perforazione di viscere cavo. Candidato alla laparotomia d urgenza. 2. Chiarire l eziologia di casi clinici complessi

17 AA: III Nodo 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

18 M, 72 a, Malessere, dolore in FID Quesito clinico e US: sospetta occlusione Colecistite e pancreatite - effusione radice del meso 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

19 F, 71 anni, M. di Pott., lungodegente Febbre, dolore in FID Appendicite? 3. Stabilire possibili diagnosi alternative M. di Pott

20 3. Stabilire possibili diagnosi alternative M, 41 a, uremico cronico, dialisi. 1 H. Malessere, dolore in FID

21 M, 41 a, uremico cronico, dialisi. 1 H. Malessere, dolore in FID 3. Stabilire possibili diagnosi alternative PSA a. iliaca esterna dx

22 M, 43 a, handicap minor Occlusione intestinale? Occlusione? No, appendicite complicata. Il paziente non era in grado di spiegarsi bene 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

23 M, 30 a, dolore in FID. Appendicite? M. di Crohn a localizzazione multifocale in fase acuta 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

24 Malatia di Crohn in fase fibrotica, inattiva, inveterata 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

25 N.M., M, 19 anni, Dolore FID M. di Crohn della punta appendicolare 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

26 Cardiopatico in UTIC, esordio con dolore al fianco sinistro, elevati enzimi di necrosi (LDH e CPK), E.O. in H negativo. Si richiede TC prima della dimissione. Stante il referto TC troppo vincolante, si richiede revisione. 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

27 Cardiopatico in UTIC, esordio con dolore al fianco sinistro, elevati enzimi di necrosi (LDH e CPK), E.O. in H negativo. Si richiede TC prima della dimissione. Stante il referto TC troppo vincolante, si richiede revisione. 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

28 F, 59, Pancreatite Addome Acuto 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

29 F, 59, Pancreatite Addome Acuto Colite con scompenso di parete. Non perforazione. Terapia conservativa 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

30 Storia simile. stadiazione di pancreatite acuta 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

31 Storia simile. stadiazione di pancreatite acuta 3. Stabilire possibili diagnosi alternative Perforazione duodenale

32 F, 69 a, sospetta EP e TVP. Hg= 6gr./dl 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

33 F, 69 a, sospetta EP e TVP. Hg= 6gr./dl HCC non sospettato, esordio con sanguiinamento attivo 3. Stabilire possibili diagnosi alternative

34 AA: IV Nodo 4. Modulare la strategia chirurgica

35 Occlusione del tenue una condizione frequente una diagnosi clinica Cosa c entra il radiologo?

36 Obiettivo dell IM del tenue Non (sol)tanto la diagnosi quanto un idea sulla gestione # ilei a rischio occlusivo puro dagli ilei cui si aggiunge il rischio vascolare

37 Il fine ultimo laparotomia d urgenza o trattamento conservativo Josè Perez (1929) Un giorno in ospedale

38 Grading nell IM IM semplice IM scompensato IM complicato Di Mizio R., Grassi R., Radiol Med 1995

39 Griglia di refertazione Calibro e contenuto dell ansa Aspetti parieto-valvolari Status enhancement della parete Supporto mesenterico dell ansa Cavità peritoneale

40 IM semplice: quadro d ansa Il più frequente, il più favorevole 1. Calibro e contenuto dell ansa 2. Aspetti parieto-valvolari 3. Status enhancement parete 4. Supporto mesenterico dell ansa 5. Cavità peritoneale

41 Ileo meccanico semplice su aderenza

42 Ileo meccanico semplice su briglia

43 Ileo meccanico semplice su enterite di Crohn

44 Ileo meccanico semplice su neoplasia

45 Ileo meccanico semplice su ileo biliare

46 IM scompensato quadro d ansa dell IMT semplice + i rilievi della cavità peritoneale 1. Calibro e contenuto dell ansa 2. Aspetti parieto-valvolari 3. Status enhancement parete 4. Supporto mesenterico dell ansa 5. Cavità peritoneale

47 Ileo meccanico scompensato

50 IM complicato sofferenza vascolare d ansa da lotta (ernia crurale) strozzamento-strangolamento (volvolo su briglia) Il più raro, il più grave

51 IM complicato sofferenza vascolare d ansa 1. Calibro e contenuto dell ansa 2. Aspetti parieto-valvolari 3. Status enhancement parete 4. Supporto mesenterico dell ansa 5. Cavità peritoneale

52 Volvolo su briglia: anse in iniziale sofferenza vascolare, liquido siero-ematico in cavità Derotazione del volvolo Ileo meccanico complicato da strangolamento

53 Volvolo su briglia: infarcimento emorragico del meso, emoperitoneo resezione 80 cm di tenue Ileo meccanico complicato da strangolamento

54 Volvolo digiuno-ileale su briglia: Resezione segmentaria Quadro d ansa ispessita e di meso Ileo meccanico complicato da strangolamento

55 Volvolo massivo del tenue su briglia con necrosi diffusa: Enterectomia subtotale Ileo meccanico complicato da strangolamento

56 Volvolo massivo del tenue su briglia con necrosi diffusa: Enterectomia subtotale Ileo meccanico complicato da strangolamento

57 Ernia interna para-vescicale destra con ansa ileale incarcerata Ileo complicato da lotta. Ernia interna paravescicale destra con ansa ilieale incarcerata

58 The radiologist s task Springer, 2007 il ruolo del Radiologo è quello di orientare tempestivamente l iter terapeutico sulla base di una corretta interpretazione dei quadri iconografici.

59 La TC che accelera Coliche biliari recidivanti. No laparotomie. Dolore resistente ai farmaci da 6 ore. 4. Modulare la strategia chirurgica

60 La TC che accelera Coliche biliari recidivanti. No laparotomie. Dolore resistente ai farmaci da 6 ore. 4. Modulare la strategia chirurgica

61 La TC che frena F, 82 a, coagulopatia. Addome Acuto, dolore alla palpazione profonda al fianco destro. GB= US: ipotoniche ed ipocinetiche, marcato edema sottomucoso. Infarto intestinale? Volvolo? 4. Modulare la strategia chirurgica

64 La TC che fa riflettere

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66 AA: V Nodo 5. Identificare casi di pseudo-a.a.

67 Cause che simulano un A. A. Addominali Extra-Addominali Gastroenteriti Pancreatiti acute Epatiti acute Linfoadenite mesenterica Ovulazione dolorosa, Pleurite e polmonite Ischemia miocardica Uremia Cause ematologiche,

68 M, 73 a, dolore in fossa iliaca destra. Sospetta ischemia intestinale 5. Identificare casi di pseudo-a.a.

71 F, 64, isteroannessiectomia 3 anni prima. Dolore acuto in fossa iliaca destra. US & TC addome negativi 5. Identificare casi di pseudo-a.a.

72 F, 64, isteroannessiectomia 3 anni prima. Dolore acuto in fossa iliaca destra. US & TC addome negativi 5. Identificare casi di pseudo-a.a.

73 M, extracomuinitario, 45 anni, ore 3.00 Dolore in FID. Appendicite?? Tuberculous appendicitis 5. Identificare casi di pseudo-a.a.

74 AA: VI Nodo 6. Problematiche post-chirurgiche

75 M, 28 anni, Appendicectomia 7 gg. prima Dolore FID, ipotensione Poliarterite Nodosa (PAN): vasculite necrotizzante con emorragie multiple

76 1. Gastrectomia, Billroth II, 2. Duodenocefalopancresectomia, 3. Laparotomia per sanguinamento a nappo. Ematocrito in discesa: 9.2, 7.8, 5.6 g/dl. Buon compenso emodinamico, non segni di shock

77 1. Gastrectomia, Billroth II, 2. Duodenocefalopancresectomia, 3. Laparotomia per sanguinamento a nappo. Ematocrito in discesa: 9.2, 7.8, 5.6 g/dl. Buon compenso emodinamico, non segni di shock

78 F, 73 a, colecistecomia via laparoscopia. Malessere, febbre, leucocitosi

79 Conclusione Il radiologo spesso non occorre Quando la diagnosi è indeterminata, il radiologo diviene gestore dell emergenza e garante del management

80 US US, CT, MR Wait and see CT CT, ANGIO/OR US, OR Send home Il radiologo d emergenza

81 Sapere scegliere la metodica adatta al caso TC RX+US La sfida

82 Melancolia I, Albrecht Dürer La tecnologia non ci renderà felici se non a condizione che si comprenda ciò che bisogna chiederle Starobinsky Mursia, 1964