Il percorso diagnos/co terapeu/co nell Artrite Reumatoide

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1 Il percorso diagnos/co terapeu/co nell Artrite Reumatoide Piercarlo Sarzi Pu9ni, Responsabile Unità Opera/va Complessa di Reumatologia Ospedale Luigi Sacco, Milano

2 RA is a chronic systemic autoimmune inflammatory arthritis associated with extra-articular manifestations Joint inflammation Fatigue 4 Myocardial infarction Joint pain and swelling 1 Tenosynovitis/bursitis 2 Localised bone resorption 3 Cartilage destruction (joint space narrowing) 1 Subchondral bone erosions 1,3 Misalignment/dislocation, ankylosis Limited range of motion 4 RA Cardiovascular disease (up to four-fold increased risk) 5-7 Stroke Anaemia (Up to 60% of patients) 8 Malignancy (up to 2-fold increased risk of lymphoma) 9 1 Smolen JS, et al. Nat Rev Drug Disc 2003;2: Grassi W, et al. Eur J Radiol 1998;27 (Suppl 1):S Firestein G. Nature 2003;423: Smolen JS, et al. Lancet 2007;370: Turesson C, et al. Ann Rheum Dis 2004;63: del Rincón I, et al. Arthritis Rheum 2001;44: Hochberg MC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24: Peeters HR, et al. Ann Rheum Dis. 1996;55: Smitten AL, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:R45.

3 Spectrum of RA Treatment NonBiologic Era Biologic Era MTX SSZ HCQ CQ Gold Cyc-A AZA PNC Biologic drug clinical trials Leflunomide (1998) Etanercept(1998) Infliximab Anakinra Adalimumab Abatacept Rituximab Golimumab Certolizumab (Tocilizumab*) Year of FDA Approval

4 Milestones in patient history before adequate treatment of RA. Screening methods, public awareness campaigns, referral guidelines for pratictioners, or sensitive criteria for RA can help shorten the delay of treatment First presentation to medical system Diagnosis Time Begin of disease Begin of symptoms Referral to rheumatologist Therapy Screening / Prevention Referral guidelines Public awareness Criteria for RA Aletaha D. Best Practice & Res Clin Rheumatol 2009:23:

5 Diagnosis of Rheumatoid ArthriAs American College of Rheumatology (ACR) Criteria (ClassificaAon Criteria!!) At least four of the following criteria Morning saffness >1 hour ArthriAs of 3 joint areas ArthriAs of hand joints Symmetric arthrias Rheumatoid nodules Serum rheumatoid factor Radiographic changes Must be present for at least 6 weeks ArneG FC et al. Arthri&s Rheum. 1988;31:

6 FINAL ACR/EULAR CLASSIFICATION CRITERIA AND SCORING ALGORITHM JOINT INVOLVEMENT (0-5) 1 med- Ig joint* med- lg joints* sml joints* sml joints* 3 > 10 joints (at least 1 sml joint)* 5 SEROLOGY (0-3) Neither RF or ACPA posi/ve 0 At least 1 test low posi/ve /tre 2 At least 1 test high posi/ve /tre 3 DURATION OF SYNOVITIS (0-1) < 6 weeks 0 > 6 weeks 1 ACUTE PHASE REACTANTS (0-1) Neither CRP or ESR abnormal 0 Abnormal CRP or ESR 1 Score > 6 indicates definite RA *Small joints: MCPs, PIPs, MTP 2-5, 1 IP and wrists *Medium- large joints: shoulders, elbows, hips, knees, ankles

7 ArthriAs outcome at 2 years follow- up t = 0 early arthri/s t = 2 years self- limi/ng persistent non- erosive persistent erosive Visser H et al - Arthri&s Rheum 2002

8 Symptoms dura/on Proposed criteria Visser et al. Arthri&s Rheum 2002; 46: 357 PERSISTENT VS SELF-LIMITING EROSIVE VS NON-EROSIVE GIVEN PERSISTENCE 6 w < 6 months months 3 0 Morning s/ffness 1 hr 1 1 Arthri/s 3 joints 1 1 Squeezing at MTP joints 1 2 RF + (IgM) 2 2 an/- CCP Erosions Probability with a total score of 1 0,15 0,16 Probability with a total score of 5 0,59 0,66 Probability with a total score of 13 0, (score 9)

9 MR Slide courtesy MA Cimmino University of Genoa

10 While remission should be a clear target, based on available evidence low disease activity may be an acceptable alternative therapeutic goal, particularly in established long-standing disease An ACR/EULAR initiative on defining remission is currently ongoing Smolen et al. ARD online March 9th 2010 doi: /ard

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12 Background L artrite reumatoide (AR) è una mala9a infiammatoria cronica autoimmune a eziologia sconosciuta, caragerizzata da una poliartrite simmetrica. La storia naturale della mala9a porta a un danno ar/colare evolu/vo, a sviluppo di disabilità e incremento della mortalità. La terapia con farmaci di fondo (disease- modifying an&- rheuma&c drug; DMARD) è efficace nel controllare l infiammazione cronica ar/colare, nel limitare la progressione del danno ar/colare e della disabilità e di ridurre l eccesso di mortalità lega/ alla AR. Negli ul/mi decenni, la dimostrazione che una diagnosi precoce e una terapia intensiva calibrata sui fagori prognos/ci e sulla risposta clinica si traduce in un migliore esito clinico, strugurale e funzionale, unita alla disponibilità di nuovi farmaci efficaci hanno reso disponibili ai clinici gli strumen/ per limitare gli esi/ a lungo termine dell AR. PDTA REUMALOMBARDIA

13 Background In par/colare, lo sviluppo di nuove strategie terapeu/che finalizzate alla diagnosi e il tragamento precoci dell AR all esordio (early arthri&s clinic), il tragamento intensivo e il monitoraggio strego della mala9a (&ght control), il controllo rapido e sostenuto dell infiammazione ar/colare agraverso il raggiungimento della remissione o della bassa a9vità di mala9a (treat- to- target), la disponibilità di nuovi farmaci rivol/ contro bersagli molecolari specifici (farmaci biologici), hanno enormemente migliorato le possibilità terapeu/che per il pazien/ con AR. Sulla base di sempre più solide evidenze, diversi set di raccomandazioni per la ges/one del paziente con AR hanno formalizzato le strategie da applicare nelle diverse fasi della mala9a.

14 ImpaGo dell artrite reumatoide in Lombardia L impago dell AR a livello di popolazione per la Lombardia è stato valutato agraverso l u/lizzo della banca da/ assis/to. La definizione dei sogge9 classifica/ come AR è stata definita a priori dal pannello di esper/ agraverso la combinazione di esenzione per patologia e u/lizzo di specifici farmaci DMARD convenzionali o biologici. La frequenza di mala9a è stata calcolata come prevalenza annuale, ovvero come la proporzione di sogge9 classificabili come casi nell anno di riferimento rispego alla popolazione di assis// dello stesso anno. I cos/ dire9 sono sta/ calcola/ sulla base del consumo di risorse sanitarie nel corso dell anno di riferimento. La prevalenza non standardizzata di AR in Lombardia per il biennio è risultata compresa tra lo 0,30 e lo 0,61% per il 2009 e tra lo 0,32 e lo 0,65% per il 2010, pari rispe9vamente a e sogge9. Il rapporto maschi/femmine è risultato di circa 1:2.7. Dall analisi dei cos/ sanitari dei pazien/ classifica/ come AR, la spesa farmaceu/ca rappresenta il maggior costo per il tragamento della mala9a (52,1%). In par/colare, tra i farmaci di fondo, i biologici rappresentano una rilevante quota sul totale (29,6%), con un incremento tra il 2009 e il 2010 del 21,1%. Analizzando il 2010, il costo pro- capite è per i pazien/ affe9 da AR in tragamento con biologici è risultato sensibilmente più elevato rispego ai DMARDs tradizionali ( euro verso 355 euro nel 2010).

15 PDTA di riferimento E opinione condivisa che la ges/one del paziente con mala9a cronica necessi/ di un approccio integrato da parte del medico di medicina generale (MMG) e dello specialista. Tre sono gli strumen/ indispensabili affinché questa ges/one raggiunga il suo scopo (controllo evoluzione della mala9a, prevenzione delle complicanze, miglioramento della qualità di vita): 1. Un Percorso Diagnos/co- Terapeu/co- Assistenziale (PDTA) che definisca ruolo e compi/ dei vari agori; 2. Una comunicazione efficace tra MMG e specialista; 3. Un paziente mo/vato, informato, educato e formato nella ges/one della sua mala9a.

16 PDTA di riferimento Il primo punto, rela/vamente al follow- up di pazien/ in terapia con farmaci an/reuma/ci, sarà oggego di questo documento, mentre per i pun/ 2 e 3 si auspicano inizia/ve locali, nell ambito di corsi di formazione patrocina/ delle ASL, volte a diffondere il documento del PDTA, a migliorare la conoscenza reciproca tra MMG e specialis/, a definire ed implementare modalità di comunicazione efficien/, a condividere la responsabilità dell educazione terapeu/ca del paziente, cui fornire messaggi chiari ed univoci riguardo la sua mala9a, i controlli, la terapia farmacologica, gli s/li di vita.

17 PDTA di riferimento Il PDTA del paziente affego da AR si ar/cola essenzialmente in tre fasi principali: 1. la fase dell esordio della mala9a, 2. la fase di monitoraggio clinico in corso di terapie con DMARDs convenzionali 3. la ges/one del tragamento con farmaci biologici. Il PDTA di riferimento è stato costruito contestualizzando sulla base della realtà organizza/va della sanità lombarda l ipote/co percorso ideale delineabile sulla base delle linee guida di riferimento. Per lo sviluppo del presente PDTA sono state u/lizzate le seguen/ linee guida: NICE clinical guideline 79. Rheumatoid arthri/s. The management of rheumatoid arthri/s in adults. modified: April 2009; hgp:// nicemedia/live/12131/43327/43327.pdf Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux- Viala C, et al. EULAR recommenda/ons for the management of rheumatoid arthri/s with synthe/c and biological disease- modifying an/rheuma/c drugs. Ann Rheum Dis Jun;69(6): Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, Boumpas D, Burmester G, et al. Trea/ng rheumatoid arthri/s to target: recommenda/ons of an interna/onal task force. Ann Rheum Dis Apr;69(4): Singh JA, Furst DE, Bharat A, Cur/s JR, Kavanaugh AF, Kremer JMet al update of the 2008 American College of Rheumatology recommenda/ons for the use of disease- modifying an/rheuma/c drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthri/s. Arthri/s Care Res (Hoboken) May;64(5):

18 Fase 1 Percorso integrato Reumatologo/MMG all esordio della mala9a Obie9vo generale di questa fase è quello di iniziare il più precocemente possibile un tragamento con farmaci di fondo nei pazien/ con AR all esordio

19 Fase 1 Percorso integrato Reumatologo/MMG all esordio della mala9a A l l e s o r d i o d i u n a s i n t o m a t o l o g i a muscoloscheletrica il paziente si rivolge al MMG. La valutazione del MMG terrà conto di alcuni criteri per l invio più o meno rapido al centro reumatologico/early arthri/s clinic (allegato 1). Il MMG prescriverà l esecuzione di alcuni esami ematochimici di primo livello (allegato 2) una terapia sintoma/ca secondo indicazione, evitando se possibile la prescrizione di cor/costeroidi.

20 1. Criteri di invio MMG- reumatologo per sospega artrite reumatoide

21 2. Accertamen/ laboratoris/co- strumentali di primo e di secondo livello per la diagnosi e la definizione di aggressività di mala9a

22 Fase 1 Percorso integrato Reumatologo/MMG all esordio della mala9a L invio urgente dovrà essere recepito dal centro reumatologico entro 2 se9mane dall invio. Il reumatologo effeguerà una valutazione clinica e prescriverà l esecuzione di accertamen/ di secondo livello sia a scopo diagnos/co sia per la valutazione dell aggressività dell AR. La diagnosi di AR rimane essenzialmente clinica non essendo disponibile un gold standard diagnos/co, specialmente nelle fasi precoci di mala9a. I più recen/ criteri classifica/vi propos/ per l AR in fase precoce e le principali patologie che entrano in diagnosi differenziale sono riporta/ negli allega/ 3 e 4.

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25 Fase 2 Percorso integrato Reumatologo/MMG durante il follow- up dei pazien/ in tragamento farmacologico convenzionale Obie9vo generale di questa fase è il raggiungimento di una risposta clinica rapida e o9male

26 Fase 2 Percorso integrato Reumatologo/MMG durante il follow- up dei pazien/ in tragamento farmacologico convenzionale L indicazione terapeu/ca viene definita dallo specialista reumatologo in condivisione con il paziente sulla base delle carageris/che cliniche, dell obie9vo terapeu/co, delle comorbidità e dei tragamen/ concomitan/. La ges/one del tragamento avviene in una strega collaborazione tra MMG e specialista reumatologo. Lo specialista stabilisce la terapia an/reuma/ca e calendarizza il monitoraggio nel tempo degli accertamen/ u/li alla prevenzione dell evoluzione della mala9a ed alla sorveglianza della sicurezza di ques/ farmaci. L efficacia terapeu/ca viene valutata mediante criteri di risposta riconosciu/ ogni 2-3 mesi (allegato 5) e la terapia modificata al fine di raggiungere l obie9vo definito, sia esso la remissione clinica o la bassa a9vità di mala9a (allegato 6 e 7).

27 Fase 2 Percorso integrato Reumatologo/MMG durante il follow- up dei pazien/ in tragamento farmacologico convenzionale Il MMG ges/sce le comorbidità e partecipa alla sorveglianza complessiva della terapia, segnalando allo specialista la comparsa di eventuali even/ avversi o di segni di ripresa di mala9a. Una persistente stabilità in remissione di mala9a consen/rà una diluizione nella frequenza delle visite di controllo specialis/che (una visita all anno per i pazien/ in remissione clinica o bassa a9vità di mala9a) e una conseguente responsabilizzazione del MMG nella sorveglianza sul decorso della mala9a e sulla aderenza del paziente alla terapia ed agli accertamen/ di controllo.

28 Fase 3 Percorso integrato Reumatologo/MMG durante il follow- up dei pazien/ in tragamento con farmaci biologici L obie9vo di questa fase è il raggiungimento del controllo clinico della mala9a nei casi resisten/ al tragamento di prima linea.

29 Fase 3 Percorso integrato Reumatologo/MMG durante il follow- up dei pazien/ in tragamento con farmaci biologici La ges/one dei pazien/ in terapia con farmaci biologici è affidata allo specialista reumatologo sia per mo/vi di ordine burocra/co/amministra/vo (rimborso su file F, dispensazione direga del farmaco al paziente), sia per mo/vi clinici (complessità della terapia, valutazione della sua efficacia, potenziali effe9 collaterali gravi). TuGo questo comporta la necessità di controlli ambulatoriali frequen/ (ogni 2-3 mesi), conferendo allo specialista il ruolo di riferimento principale per il paziente. In questo contesto il MMG, acquisite le conoscenze di base riguardo i farmaci biologici ed i loro effe9 (complicanze infe9ve minori, vaccinazioni, interazioni con altre terapie) resta comunque il responsabile della ges/one delle comorbidità e collabora nella sorveglianza degli effe9 collaterali e nella educazione del paziente.

30 Valutazione clinimetrica, target terapeu/ci e criteri di risposta

31 Valutazione clinimetrica, target terapeu/ci e criteri di risposta Principali indici compos// e rela/vi cut- off fi remissione e bassa a9vità di mala9a Criteri di risposta dell EULAR Anderson J, Caplan L, Yazdany J, Robbins ML, Neogi T, Michaud K, Saag KG, O'Dell JR, Kazi S. Rheumatoid arthri&s disease ac&vity measures: American College of Rheumatology recommenda&ons for use in clinical prac&ce. Arthri&s Care Res (Hoboken) May;64(5):640-7.

32 Farmaci impiega/ per la terapia dell AR Farmaci sintoma/ci: Cox2 inibitori FANS tradizionali + protezione gastrica Cor/costeroidi (e.g. Prednisone 5 mg/die) Farmaci an/- reuma/ci: Monoterapie: Methotrexate (10 25 mg/se9mana) + Folina 5-10 mg/se9mana Leflunomide 20 mg/die Ciclosporina 3 mg/kg/die Idrossiclorochina 200 mg/die Sulfasalazina 2 gr/die Associazioni terapeu/che: Methotrexate (10 20 mg/se9mana) + Idrossiclorochina 200 mg/die o + Ciclosporina 3 mg/kg/die o + Salazopirina 2 gr/die

33 Farmaci impiega/ per la terapia dell AR In caso di non risposta ai farmaci an/- reuma/ci, valutata dopo 3-6 mesi : Farmaci biologici an/- TNF (Infliximab 3-5 mg/kg/infusione; Adalimumab 40 mg/2se9mane; Etanercept 50 mg/se9mana,), certolizumab, golimumab. Farmaci biologici non an/- TNF (abatacept, tocilizumab) In caso di desiderio di gravidanza: Idrossiclorochina o Ciclosporina- A o farmaci biologici an/ TNF (fino al concepimento, se AR a9va). In alterna/va Sulfasalazina In caso di non risposta ai biologici in prima linea: Rituximab alla posologia e secondo le modalità indicate nel foglio illustra/vo.

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36 Il set finale delle 15 raccomandazioni EULAR per il tragamento dell AR 1. Il tragamento con DMARD sinte/ci dovrebbe essere iniziato al momento della diagnosi 2. Il tragamento dovrebbe essere indirizzato al target della remissione o della bassa a9vità di mala9a il più presto possibile in tu9 i pazien/; fino a quando il target non è stato raggiunto, il tragamento dovrebbe essere modificato in base a un monitoraggio frequente (ogni 1-3 mesi) 3. MTX dovrebbe far parte della prima strategia di tragamento nei pazien/ con AR in fase a9va 4. Quando sono presen/ controindicazioni (o intolleranza) a MTX, i seguen/ DMARD dovrebbero essere considera/ come parte della prima strategia terapeu/ca: leflunomide, sulfasalazina 5. Nei pazien/ naïve ai DMARD, indipendentemente dall aggiunta di steroidi, dovrebbe essere scelta una monoterapia con DMARD sinte/ci piugosto che una terapia di combinazione 6. I glucocor/coidi aggiun/ a dosaggi bassi o moderatamente eleva/ ai DMARD sinte/ci in monoterapia (o a combinazioni di DMARD sinte/ci) determinano un beneficio come tragamento iniziale a breve termine, ma dovrebbero essere rido9 il più rapidamente possibile in base all andamento clinico 7. Se il target di tragamento non è raggiunto con il primo DMARD, dovrebbe essere considerata l aggiunta di un DMARD biologico quando sono presen/ fagori prognos/ci sfavorevoli; in assenza di fagori prognos/ci sfavorevoli, si può u/lizzare un altro DMARD sinte/co Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux- Viala C, et al. EULAR recommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s with synthe&c and biological disease- modifying an&rheuma&c drugs. Ann Rheum Dis Jun;69(6):964-75

37 Il set finale delle 15 raccomandazioni EULAR per il tragamento dell AR 8. Nei pazien/ che rispondono insufficientemente a MTX e/o a un altro DMARD sinte/co, con o senza glucocor/coidi, dovrebbero essere u/lizza/ DMARD biologici; la pra/ca corrente dovrebbe essere di iniziare con un inibitore del TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), che dovrebbe essere somministrato in combinazione con MTX 9. I pazien/ con AR nei quali è fallito il primo inibitore TNF, dovrebbero ricevere un altro inibitore TNF, abatacept, rituximab o tocilizumab 10. Nei casi di AR severa refragaria o con controindicazioni agli agen/ biologici o ai precedentemente menziona/ DMARD sinte/ci si possono u/lizzare i seguen/ DMARD sinte/ci in monoterapia o in combinazione con alcuni di cui sopra: aza/oprina, ciclosporina A 11. Una strategia terapeu/ca aggressiva dovrebbe essere considerata in tu9 i pazien/, sebbene pazien/ con fagori prognos/ci più severi ne traggano maggiore vantaggio 12. Se un paziente è in remissione persistente, dopo avere ridogo i glucocor/coidi si può considerare di ridurre i DMARD biologici, specialmente se questo tragamento è combinato con DMARD sinte/ci 13. Nei casi di remissione persistente a lungo termine, si può considerare una cauta riduzione dei DMARD sinte/ci, decisione che deve essere condivisa tra paziente e medico 14. I pazien/ naïve ai DMARD con fagori prognos/ci severi dovrebbero essere considera/ per la terapia di combinazione MTX più un agente biologico 15. Quando si modifica il tragamento, occorre considerare altri fagori oltre all a9vità di mala9a, come la progressione del danno strugurale, le comorbidità e la sicurezza Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux- Viala C, et al. EULAR recommenda&ons for the management of rheumatoid arthri&s with synthe&c and biological disease- modifying an&rheuma&c drugs. Ann Rheum Dis Jun;69(6):964-75

38 Strategia terapeu/ca treat- to- target Principi generali Il tragamento dell AR deve essere basato su una decisione condivisa tra paziente e reumatologo. L'obie9vo primario del tragamento del paziente con AR e è di migliorare la qualità di vita a lungo termine agraverso lo strego controllo dei sintomi, la prevenzione del danno strugurale, la normalizzazione della funzione e della partecipazione sociale. L eliminazione dell infiammazione è il modo migliore per realizzare tali obie9vi. Il tragamento dev essere guidato e modulato dalla misura dell'a9vità di mala9a

39 Strategia terapeu/ca treat- to- target Raccomandazioni 1. L'obie9vo primario del tragamento dell'artrite reumatoide deve essere il raggiungimento di uno stato di remissione clinica. 2. La remissione clinica è definita come l'assenza di segni e sintomi di una significa/va a9vità infiammatoria della mala9a. 3. Anche se la remissione deve rimanere l'obie9vo principale, le evidenze scien/fiche fanno ritenere la bassa a9vità di mala9a un possibile obie9vo alterna/vo alla remissione, in par/colare per pazien/ con patologia persistente di lunga durata. 4. Finche' l'obie9vo del tragamento non viene raggiunto, la terapia farmacologica deve essere aggiustata come minimo ogni 3 mesi. Trascorsi tre mesi dall'inizio del tragamento, in caso di remissione non servono modifiche e occorre rivalutare dopo tre mesi, mentre nell eventualità di una bassa a9vità di mala9a il tragamento va aggiustato e la rivalutazione deve essere svolta dopo 1-3 mesi. Se non si riscontrano miglioramen/ significa/vi, invece, bisogna cambiare il tragamento e procedere con la rivalutazione dopo 1-3 mesi. 5. La misurazione dell a9vità di mala9a deve essere effeguata e documentata regolarmente: a cadenza mensile in pazien/ con a9vità di mala9a alta o moderata; ogni 3-6 mesi in pazien/ con bassa a9vità di mala9a stabile o in remissione; ogni 6 mesi- 1 anno in pazien/ in remissione stabile.

40 Strategia terapeu/ca treat- to- target Raccomandazioni 6. Nella pra/ca clinica di rou/ne, le decisioni terapeu/che devono avvalersi dell'uso di strumen/ composi/ di valutazione dell a9vità di mala9a, valida/ e che includano una valutazione delle ar/colazioni. Ad esempio DAS, DAS28, SDAI e CDAI, a scelta del clinico. 7. Oltre alla misurazione dell a9vità di mala9a, quando si prendono decisioni cliniche vanno considera/ anche il danno strugurale e la disabilità funzionale. Per questo anche in caso di bassa a9vità stabile, se è presente un'evoluzione del danno strugurale, la terapia va modificata. La valutazione del danno, che deve essere come minimo annuale, può avvalersi di Rx, RMN, ecografia, a scelta del clinico. 8. L'obie9vo iniziale del tragamento, stabilito per un dato paziente, deve essere mantenuto per il restante decorso della mala9a. Ad indicare che anche se si e' raggiunta la remissione non si consiglia di modificare la terapia, perché solo la remissione sostenuta conduce ad un arresto della progressione del danno, e perché una riacu/zzazione della mala9a puo' ria9vare il danno ar/colare. 9. La scelta dello score composito di valutazione e l'obie9vo che si definisce per un dato paziente devono tener conto della presenza di comorbidità. Altre patologie, infa9, potrebbero falsare la valutazione di a9vità o ridimensionare gli obie9vi raggiungibili con la terapia. 10. Il paziente deve essere appropriatamente informato sull'obie9vo del tragamento e sulla strategia terapeu/ca pianificata, sogo la supervisione del reumatologo.

41 Le tre fasi di tragamento Prima fase Inizialmente è previsto il ricorso a un DMARD non biologico. Il DMARD di scelta può essere MTX oppure, in caso di controindicazioni o intolleranza a questo farmaco, LEF, o possono essere u&lizza& SSZ o Sali d oro per via parenterale, anche se la Task Force dell EULAR ha discusso a lungo circa la possibilità di raccomandare quest ul&mo tragamento in prima fase. La terapia può essere mantenuta se, entro 3-6 mesi di tragamento, viene raggiunta una remissione clinica o una bassa anvità di malana. Al contrario, si passa alla seconda fase. In par&colare, LEF si è dimostrata efficace quanto MTX nel tragamento dell AR, come dimostrato dalle diverse revisioni sistema&che. PDTA REUMALOMBARDIA

42 Le tre fasi di tragamento Seconda fase Occorre valutare la presenza di fagori associa& a prognosi sfavorevole (autoan&corpi, elevata anvità di malana, danno ar&colare precoce). In assenza di ques& fagori, si può effeguare uno switch a un altro DMARD non biologico, mentre si raccomanda, in presenza degli stessi, di aggiungere un farmaco biologico, in par&colare un farmaco an&- tumor necrosis factor (TNF), al tragamento di prima linea, eventualmente in associazione con i glucocor&coidi. Il gruppo di Esper&, infan, è concorde nel considerare che l aggiunta di glucocor&coidi alla monoterapial outcome. Entrambe le strategie devono essere mantenute per 3-6 mesi, trascorsi i quali viene valutato il raggiungimento di remissione clinica o di bassa anvità di malana. Si decide quindi se proseguire il tragamento in ago; aggiungere un farmaco an&- TNF o, se l aggiunta di questo farmaco non si dimostri efficace, passare alla terza fase di terapia PDTA REUMALOMBARDIA

43 Le tre fasi di tragamento Terza fase Il tragamento si basa sulla combinazione di un DMARD non biologico e di uno biologico, diverso da quello assunto nel corso della seconda fase. L efficacia del tragamento viene valutata dopo 3-6 mesi; qualora non si raggiungano gli obienvi terapeu&ci con questa strategia, viene modificato il tragamento biologico. PDTA REUMALOMBARDIA

44 Quality indicators