I SISTEMI SANITARI.! I sistemi di cura! I modelli alterna7vi di finanziamento e di erogazione delle prestazioni sanitaria!

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1 I SISTEMI SANITARI! I sistemi di cura! I modelli alterna7vi di finanziamento e di erogazione delle prestazioni sanitaria! Il finanziamento

2 Missioni Miglioramento dello stato di salute della popolazione Capacità e sensibilità di rispondere alle esigenze dei pazien7/clien7 Equità nel finanziamento del sistema

3 CaraBeris7che dei sistemi sanitari Modalità di finanziamento Copertura assicura7va Forme di amministrazione

4 Principali sistemi sanitari in Europa Assicurazioni sociali Pubblico - universalis7co Il modello influenza le risposte al bisogno condizioni di salute e la maggior/minor equità di cura L organizzazione condiziona anche l aività dei medici e degli operatori sanitari

5 Le ragioni della crisi I cambiamen7 epidemiologici - demografici (aumento della popolazione anziana, aumento delle malaie cronico degenera7ve) I progressi della tecnologia medica (nuovi farmaci, nuove tecnologie) I cambiamen7 socio - antropologici (diversi bisogni e aspeba7ve, restringimento delle dimensione della famiglia) La poli7ca (pubblico/privato - ai poli7ci per fini poli7ci

6 Modello assicurazioni sociali L assistenza sanitaria viene finanziata abraverso i contribu7 obbligatori versa7 dai lavoratori e dal datore di lavoro Le assicurazioni sociali raccolgono i fondi dalle imprese e dai dipenden7 e li u7lizzano per remunerare le prestazioni (ambulatoriali, diagnos7che, ospedaliere, ecc.) erogate ai loro assicura7 I fondi sono ges77 da agenzie no profit non governa7ve is7tuite per legge a questo scopo La maggior parte dei medici è pagata a prestazione La copertura non è universale cambia a seconda dei paesi La maggior parte degli ospedali è privata e no profit

7 CaraBeris7che Lo Stato non svolge un ruolo nella produzione dell assistenza sanitaria ma è molto aivo nel regolamentare il sistema sanitario Lo stato assicura la copertura assicura7va per coloro che non hanno 7tolo ad essere iscrii nei fondi assicura7vi occupazionali Lo stato può stabilire livelli di reddito oltre i quali non è obbligatoria (o esclusa) l iscrizione ad un fondo (ricorso a forme di assicurazione private)

8 Modello assicura7vo sociale Germania Francia Olanda Austria Lussemburgo Svizzera

9 Pubblico - universalis7co Il finanziamento avviene abraverso la tassazione generale, lo stato stabilisce il livello di risorse da assegnare al sebore sanitario I servizi vengono ges77 ed eroga7 principalmente da dipenden7 pubblici/convenzioni nazionali, quindi governate dal sebore pubblico. Il sebore privato ha un ruolo integra7vo I medici sono o dipenden7 o quota capitaria e il medico di famiglia rappresenta il filtro obbligatorio per l accesso alle prestazioni specialis7che e ospedaliere

10 CaraBeris7che pubblico/universalis7co La copertura assicura7va è universale, tui hanno pari diribo e 7tolo all accesso dei servizi indipendentemente dal reddito e dall appartenenza ad una determinata categoria Gli ospedali sono di proprietà dello Stato Lo Stato determina e controlla le poli7che opera7ve Livelli uniformi di assistenza in tubo il territorio

11 Modello pubblico - universalis7co Inghilterra Svezia Finlandia Norvegia Danimarca Irlanda Islanda Italia

12 Il bilancio delle aziende sanitarie pubbliche Il sistema di finanziamento I nuovi modelli di rilevazione dei con7 del servizio sanitario nazionale Il nuovo modello CE Il nuovo modello SP

13 Il sistema di finanziamento delle aziende sanitarie Le Aziende Sanitarie pubbliche non hanno come finalità la produzione di reddito ma la produzione di servizi pubblici essenziali La riforma del SSN (d.lgs 502/92, 517/93) ha assegnato nuovi compi7 alle aziende sanitarie e ospedaliere: 1. Rispondere ai bisogni della colleività 2. Competere/integrarsi con le strubure private 3. Migliorare la qualità della risposta a quei bisogni 4. Abbandonare la contabilità finanziaria 5. Introdurre il bilancio e la contabilità economico patrimoniale

14 ABo Aziendale E abo di diribo privato e di auto- organizzazione che disciplina il funzionamento dell Azienda nei suoi aspei: struburali (modello organizza7vo) dinamici (funzionamento)

15 ORGANIZZAZIONE AZIENDE SANITARIE DA A MEZZO ATTRAVERSO IL QUALE LA REGIONE ASSICURAVA LO SVOLGIMENTO DEI COMPITI ISTITUZIONALI DELLE STRUTTURE SANITARIE STRUMENTO DI ORIENTAMENTO DELL AZIENDA ALLE SCELTE STRATEGICHE ADOTTATE IN MASSIMA PARTE PREDETERMINATA E SOGGETTA A CONTROLLO FORMALE DA PARTE DELLA REGIONE STRUMENTO FLESSIBILE SULLA BASE DI LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI E SOGGETTA A VALUTAZIONE DI OPPORTUNITA / MERITO

16 Le funzioni dell ABo Aziendale D. Lgs. 229/99 Modello Organizza7vo: individuazione delle strubure opera7ve dotate di autonomia ges7onale o tecnico- professionale disciplina dell organizzazione dipar7mentale di tube le strubure individuazione e disciplina delle funzioni del DistreBo

17 Le funzioni dell ABo Aziendale D. Lgs. 229/99 Funzionamento dell Azienda disciplina le abribuzioni ed i compi7 della Direzione Strategica e della Dirigenza individua criteri e modalità di affidamento della direzione delle strubure e degli uffici ai dirigen7 regola la disciplina per la ges7one dei contrai di fornitura di beni e servizi

18 L aziendalizzazione Creazione di Aziende Sanitarie (ASL e ASO) dotate di autonomia organizza7va, ges7onale e patrimoniale Tale autonomia implica l assunzione da parte delle AS di una serie di obblighi e responsabilità: a) Ruolo e responsabilità del DireBore Generale b) Obbligo di redigere un bilancio economico- patrimoniale preven7vo e consun7vo c) Obbligo di tenuta di un sistema di contabilità anali7ca per centri di costo (centri di responsabilità) d) Obbligo di pareggio di bilancio

19 AZIENDA SANITARIA LOCALE È l Azienda preposta a garan7re l erogazione delle prestazioni sanitarie alla popolazione residente nel suo territorio di competenza (la provincia); Può assumere al tempo stesso il ruolo di acquirente (unico) e di erogatore delle prestazioni; Deve operare in condizioni di equilibrio economico; È dotata di autonomia economico- finanziaria e ges7onale; L iscrizione del cibadino all ASL segue il criterio della residenza;

20 IL RICONOSCIMENTO DELLA STRUTTURA SANITARIA QUALE AZIENDA IMPLICA CHE L ATTIVITA DI GESTIONE DEBBA ESSERE ORIENTATA A UN PRINCIPIO IRRINUNCIABILE DELLA TEORIA ECONOMICO AZIENDALE: IL PRINCIPIO DI ECONOMICITA DELLA GESTIONE

21 Il rispebo del principio di economicità Implica che l Azienda sia in grado di durare nel tempo in un ambiente mutevole senza il ricorso sistema7co a interven7 di sostegno e di copertura da parte di altre economie: Autosufficienza realizzata abraverso il simultaneo perseguimento di: Equilibrio economico Equilibrio monetario

22 Equilibrio economico Esprime l aitudine dell Azienda a generare nel medio lungo termine un flusso di ricavi c h e c o p r a sistema7camente i cosg (equilibrio tra componen7 posi7vi e nega7vi di reddito)

23 Equilibrio monetario Esprime l aitudine dell Azienda a generare entrate monetarie sufficien7 a far fronte alle uscite monetarie, evitando la cessazione dei pagamen7 e consentendo l impiego economico dei mezzi liquidi disponibili

24 Il bilancio prima della riforma: la CONTABILITA FINANZIARIA L aività dell Azienda è osservata facendo riferimento agli scambi monetari con l ambiente esterno che danno origine a entrate e uscite monetarie. Logica autorizza7va: l approvazione (per legge) del bilancio preven7vo assumeva il significato di autorizzazione a spendere EffeBo: scarsa responsabilizzazione degli abori, scarsa percezione del rischio finanziario

25 Il bilancio di esercizio: la CONTABILITA ECONOMICO- FINANZIARIA Cos7tuisce un sistema di rilevazione volto a determinare il REDDITO DI ESERCIZIO e il CAPITALE DI FUNZIONAMENTO I documen7 di sintesi sono: Il CE: misura il reddito d esercizio che emerge dalla contrapposizione tra il valore della produzione venduta e il valore delle risorse consumate per obenerla; Lo SP: rileva il capitale di funzionamento al nebo (aività passività)

26 Meccanismi di finanziamento delle aziende sanitarie L art. 51 della 833/78 (is7tuzione del SSN) indicava che il fondo sanitario nazionale doveva essere ripar7to tra le regioni sulla base di indici e standard che tendano a garan7re i livelli di prestazioni sanitarie in modo uniforme su tubo il territorio nazionale eliminando progressivamente le differenze struburali e di prestazioni tra le regioni La legge 662/96 ha abribuito al CIPE la responsabilità di determinare i pesi dei macro livelli per poi effebuare il riparto

27 Meccanismi di finanziamento 1 La legge prevede di tener conto: 1. della popolazione residente 2. Della frequenza dei consumi sanitari per età e per sesso 3. Dei tassi di mortalità della popolazione 4. Di indicatori rela7vi a par7colari situazioni territoriali ritenu7 u7li al fine di definire i bisogni sanitari delle regioni 5. Di indicatori epidemiologici territoriali

28 Meccanismi di finanziamento 2 La procedura adojata si argcola in tre fasi: 1. Definizione di una base paritaria pro capite di risorse che vale per tube le regioni 2. Prima correzione tenendo conto di alcuni aspei quali la strubura demografica, i vari tassi di mortalità, la densità abita7va della popolazione delle diverse regioni 3. Ulteriore correzione del risultato tenendo conto della mobilità interregionale dei pazien7

29 Meccanismi di finanziamento cri7che al sistema Gli anziani u7lizzano di più le risorse del SSN per alcuni livelli di assistenza, ma un anziano povero lo fa con una percentuale decisamente maggiore di un anziano ricco La povertà rappresenta il più importante fabore di rischio per la salute e le differenze di salute legate al reddito evidenziano alcuni dei più importan7 fabori di condizionamento della salute A bassi livelli di qualità della vita si associano esi7 nega7vi sullo stato di salute più frequen7 e gravi

30 Riparto del fabbisogno 2009 Regione popolazione quota Piemonte ,69 Lombardia ,48 Veneto ,30 Toscana ,31 Lazio ,74 Liguria ,37 Campania ,43 Puglia ,92 Sicilia ,86

31 Criteri di riparto dei fondi regionali alle singole aziende Per le Aziende Sanitarie Locali: quota capitaria (popolazione pesata, anziani, minori,indici socio/economici difficoltà orografiche, la dispersione sul territorio, la conges7one urbana, da7 epidemiologici) suddivisa per i tre macro- livelli (assistenza colleiva, assistenza distrebuale, assistenza ospedaliera) Per le aziende ospedaliere: valorizzazione dei ricoveri in base alle tariffe vigen7

32 Finanziamento Regione Piemonte ASL Riparto base (finanziamento lordo dei tre macro- livelli, calcolato con logiche parametriche popolazione pesata, valori standard per i finanziamen7 per funzioni Finanziamen7 connessi a interven7 e progei non riconducibili ai macro- livelli e non distribui7 in modo omogeneo tra le ASL Quota di riequilibrio ar7colata in base a due componen7 popolazione e situazione anno. Definizione del fabbisogno nebo detraendo le entrate direbe (ricavi per prestazioni, 7cket)

33 Finanziamento Regione Piemonte ASO Finanziamento per le funzioni svolte analogo al 2008 Il finanziamento per la produzione pari al valore consun7vo 2008 Valore s7mato rela7vo alla distribuzione direba dei farmaci sulla base dei da7 del 1 semestre 2009 Finanziamen7 connessi a interven7 e progei non riconducibili ai macro- livelli e non distribui7 in modo omogeneo tra le ASO Quota di riequilibrio ar7colata in base a due componen7 popolazione e situazione 2008

34 Preven7vo assestato Le ASR in base alla quota assegnata rivedono il CE preven7vo tenendo conto dei seguen7 fabori: 1. Costo rela7vo all assistenza specialis7ca ambulatoriale e all assistenza ospedaliera da soggei erogatori priva7 (budget defini7 con i priva7) 2. Costo rela7vo assistenza farmaceu7ca erogata dalle farmacie convenzionate detraendo in s7ma il minor costo rela7vo ai farmaci generici e allo sconto straordinario 3. Della mobilità aiva e passiva in base alle s7me disposte dall assessorato sanità

35 Equilibrio di bilancio Le ASR che in base alla quota assegnata ed ai fabori sopra indica7 per la revisione del CE preven7vo raggiungono l equilibrio del bilancio adobano la rela7va cer7ficazione e non hanno il blocco delle assunzioni Le ASR che prevedono di pervenire all equilibrio economico in un arco temporale superiore al biennio devono presentare una richiesta di autorizzazione alle maggiori spese da sostenere nel 2009 necessarie per garan7re la con7nuità dei servizi, il superamento del blocco è vincolato all autorizzazione della Giunta regionale

36 Equilibrio di bilancio non raggiunto Le ASR che non raggiungono l equilibrio di bilancio devono: 1. Predisporre una relazione che mo7vi gli scostamen7 rispebo alle previsioni economiche per l anno 2009 contenute nel PRR tenendo conto delle modifiche intervenute negli assei is7tuzionali - organizza7vi del SSR 2. Integrare il PRR con un piano di rientro in cui si definiscano gli interven7 necessari per pervenire all equilibrio economico nel corso del biennio La condizione di non raggiungimento dell equilibrio di bilancio comporta il blocco delle assunzioni di personale in qualsiasi forma contrabuale e l affiancamento della Direzione regionale per individuare le misure necessarie per il superamento della condizione di disequilibrio

37 Quota capitaria E circa il 99% del finanziamento e viene ripar7ta con il criterio della quota capitaria secca / pesata / mista / Prevenzione 5% secca sulla popolazione DistreBuale 51%: 1. Medicina di base 6,9% secca in base alla popolazione 2. Farmaceu7ca 13% tebo imposto sul fabbisogno complessivo 3. Specialis7ca 13% pesata sulla base dell età della popolazione 4. Altra territoriale 18,1% secca sulla base della popolazione Ospedaliera 44% pesata in base all età della popolazione per metà importo

38 Tabella pesi Oltre 75 Osp. 2,539 0,3 76 Amb. 0,242 0,2 04 0,25 4 0,16 9 0,392 0,567 0,945 2,105 3,025 0,228 0,363 0,573 1,000 0,897

39 Il sistema del finanziamento I meccanismi di trasferimento delle risorse sono vincoli all azione delle ASR e sono anche il limite Pochi sono gli spazi all azione delle aziende per poter influenzare l equilibrio economico L equilibrio tra l esigenza aziendale di contenere la spesa e il dovere cos7tuzionale di assicurare il diribo alla salute è la posizione non facile in cui si trova il DireBore Generale

40 Comunicare Le prestazioni sanitarie hanno un valore che va oltre all aspebo economico sono un valore aggiunto per le comunità che deve essere interpretato al di la del valore economico Il bilancio sociale è uno strumento di rendicontazione sui risulta7 raggiun7 legandoli agli obieivi di salute fissa7 dalla programmazione regionale e aziendale

41 Il bilancio sociale Chiarezza nella rendicontazione delle risorse economiche in quanto illustra in modo esauriente gli esi7 dell aività is7tuzionale e gli effei delle poli7che aziendali sul territorio Individuazione dei pun7 di forza, delle cri7cità, delle opportunità legate alle poli7che aziendali confrontando gli obieivi prefissa7 e i risulta7 raggiun7 E uno strumento volontario di rendicontazione sociale che da conto delle responsabilità dell Azienda nei confron7 della comunità di riferimento

42 Il nuovo sistema informa7vo sanitario E uno strumento di governo e supporto dei flussi informa7vi del SSN E la fonte di riferimento dei da7 u7lizza7 per le misure di qualità, efficienza, appropriatezza e costo nonché per le misure rela7ve all erogazione dei LEA Rappresenta la base da7 condivisa per sviluppare le misure necessarie al bilanciamento dei cos7 - qualità

43 Il progebo maboni Si traba di un vero e proprio programma nato dalla riconosciuta esigenza di individuare una uniformità di espressione in termini di da7 rileva7 e metodi di lebura/ misura adoba7 I maboni del SSN individua7 sono 15 ed ogni progebo è affidato a due regioni mabone 14 - misura dei cos7 del SSN

44 mabone 14- misura dei cos7 del SSN Ha l obieivo di omogeneizzare a livello nazionale i flussi informa7vi economici per natura e des7nazione, permebendo il confronto tra le diverse strubure sanitarie AIva i seguen7 flussi: 1. Modello CE (Conto Economico) 2. Modello SP (Stato Patrimoniale) 3. Modello CP (CosG per Presidi a gesgone diretta delle ASL 4. Modello LA (CosG per Livelli di Assistenza)

45 PaBo per la salute Anno 2010 risorse pari a milioni Anno 2011 risorse pari a milioni Risorse aggiun7ve pari a milioni per il 2010 e per l anno 2011 L impegno dello Stato a garan7re un incremento del finanziamento per l anno 2012 pari al 2,8% sul 2011 Il finanziamento di 400 milioni per l anno 2010 per il fondo per la non autosufficienza e per le poli7che sociali

46 PaBo per la salute In caso di disavanzo sono conferma7 gli automa7smi di Irap e Irpef, blocco del turn over e stop alle spese non obbligatorie Se supera il 5% (prima era il 7%) o gli automa7smi non sono sufficien7 scaba il piano di rientro in affiancamento con il controllo al Ministero dell economia In caso di inadempienza il commissariamento ad acta

47 Addendum, piani di rientro, ecc DGR 30 dicembre 2013, n Approvazione Programmi Operativi di approvazione dei Programmi Operativi , corredati dei modelli CE Pagine 329 (tutto e più di tutto) Medici, infermieri, oss al 50%

48 Cambio di roba in sanità? Rimborsi a prestazione a obieivi a procedure fissate in linee guida Crescen7 cos7 del contenzioso legale tenuta bilancio, più cos7 assicura7vi Is7tuzione centro unico di spesa in sede regionale Superamento separazione tra ASL e ASO

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