F.I.F. Corso di Personal Trainer Verona Aprile - Giugno Tesina finale Caso Studio TOMMASO BELLORIO

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1 F.I.F. Corso di Personal Trainer Verona Aprile - Giugno 2007 Tesina finale Caso Studio TOMMASO BELLORIO

2 2 INDICE Complessità del problema Sindrome da conflitto sottoacromiale...12 Anamnesi Mobilità Segni specifici Forza Imaging Radiografia Ultrasonografia Artografia Risonanza magnetica Quadro del cliente Cenni storici Mobilitazioni passive

3 3 INTRODUZIONE Nella mia attività ho la possibilità di lavorare in sinergia con un osteopata. Dopo aver ricevuto indicazioni generali su come far lavorare il paziente, mi trovo spesso a dover approfondire varie tematiche, tra le quali la riabilitazione. Questa tesina può essere un esempio del mio modo di lavorare. Sono partito dalla riabilitazione della spalla, passando da un intonizzazione generale. Poi ho inserito esercizi specifici cercando di ottimizzare il tutto e portando il mio cliente al raggiungimento del suo obiettivo. Appositamente non ho voluto sviluppare la progressione didattica dello sport specifico. Mi sono solamente limitato a inserire l uso della racchetta da tennis solo quando il mio cliente ha raggiunto un discreto stato di forma, sia per quanto riguarda il tono muscolare sia per quanto riguarda la base aerobica.

4 4 SINDROME DA CONFLITTO In questi ultimi anni, grazie all artroscopia e alle nuove tecniche di risonanza magnetica, sono stati compiuti importanti progressi nella diagnostica delle patologie della spalla, ma nulla può sostituire un attenta e dettagliata indagine anamnestica nella valutazione integrale del paziente, dell origine della sintomatologia e dell importanza della lesione, al fine di impostare un corretto iter diagnostico terapeutico. Le manifestazioni del dolore articolare sono limitate a pochi e generici sintomi, che devono essere attentamente valutati dallo specialista mediante un approcio metodico e clinico. Nella maggioranza dei casi il paziente si lamenta di un dolore alla spalla, descritto nei modi più disparati, ma riconducibile a ben definiti schemi. A volte al dolore spontaneo o provocato, localizzato o irradiato si uniscono una perdita di forza e una limitazione del movimento, che vengono ad aggravare la funzione dell arto colpito. La perdita di forza si evidenzia soprattutto nelle attività in elevazione, quando sono richiesti una normale stabilizzazione dell articolazione gleno-omerale. Spesso è il dolore a causare ipovalidità funzionale. La perdita di articolarità viene riferita come impossibilità ad effettuare un movimento. Già da come la persona si muove, saluta o si spoglia è possibile trarre indicazioni sul tipo di problema presentato. I sintomi dolorosi possono essere presenti nelle comuni attività quotidiane o solo in alcuni movimenti della spalla, possono essere costanti o impedire un movimento specifico, possono aggravarsi nel mantenere posture e nell eseguire movimenti ripetitivi, possono essere alleviati dal riposo o dall assunzione di farmaci anti infiammatori. Il cliente parla più comunemente di dolore improvviso durante un azione particolare o un movimento di abduzione, extrarotazione ed una perdita improvvisa di forza con il braccio in alto. Il riferimento a rumori, scatti e crepitii è frequente, ma non sempre deve essere valutato come causa di patologia; la loro presenza, associata a dolore, merita comunque un ulteriore approfondimento. Anamnesi La raccolta della storia clinica è estremamente importante per capire il motivo del dolore alla spalla. Molteplici sono le ragioni di una spalla dolorosa e funzionalmente

5 5 limitata; molte hanno origine dalla spalla stessa, alcune da malattie d ordine generale, altre da alterazioni delle strutture anatomiche vicine, altre ancora da altri disturbi. L anamnesi deve essere guidata dallo specialista che raccoglie tutti quei dati che consentono un inquadramento il più possibile preciso del paziente e del problema in esame; è utile indagare la presenza di altri dolori. Occorre infine valutare a quali terapie recenti il paziente si sia sottoposto. La sindrome da impingement La sindrome da impingement si manifesta tra i 25 e i 40 anni. L anamnesi delle attività lavorative, degli sport e degli hobbies praticati dal paziente riveste particolare interesse nella valutazione delle cause scatenanti un dolore alla spalla. Le attività sportive possono far peggiorare un problema preesistente alla spalla, ma in molti casi ne sono la causa determinante; basti pensare alle percentuali di patologie associate agli sport di lancio, come il tennis, il golf, il baseball, etc. E sempre importante un attenta analisi del gesto atletico perché la sua correzione può determinare in alcuni casi la completa guarigione della sintomatologia accusata dal paziente. Il dolore è il sintomo prevalente e spesso l unico presente nella maggior parte delle patologie della spalla. Le patologie dell articolazione acromion claveare si manifestano con un dolore ben localizzato, facilmente individuato dallo stesso paziente che lo indica con un dito. E questa l unica problematica della spalla a dare un irradiazione verso il trapezio e il collo. Il dolore che compare in abduzione o in elevazione, tra i 70 e i 120, suggerisce un problema alla cuffia dei rotatori; quello che compare al di sopra dei 150 suggerisce un artropatia dell articolazione acromion claveare. Test speciali I test speciali si dividono, sulla base delle strutture che essi esaminano e del loro significato specifico. Test di conflitto

6 6 Vengono effettuati tutti in rotazione interna e sono da considerare positivi alla comparsa del dolore durante la loro esecuzione. Quando sono positivi mettono in evidenza una situazione di conflitto. - Test di Hawkins: viene effettuata una rotazione interna passiva del braccio, con spalla flessa a 90. Fig. 1 Test di Hawkins - Test di Yocum: il soggetto con la mano sulla spalla controlaterale e il braccio in adduzione orizzontale a 90, spinge in alto il gomito contro resistenza.

7 7 Fig. 2 Test di Yocum Test per la cuffia dei rotatori Alcuni di questi test sono effettuati contro resistenza e valutano contemporaneamente la forza e l integrità della cuffia. Altri sono test di tenuta: - Test di Jobe: esamina il sovraspinoso. L operatore esegue una spinta verso il basso sulle braccia abdotte a 90, flesse anteriormente di 30 e mantenute in rotazione interna. Il test è positivo quando si evidenzia il dolore di una spalla rispetto alla controlaterale.

8 8 Fig. 3 Test di Jobe - Abduzione contro resistenza: esplora anch esso il sovraspinoso e come il test di Jobe è positivo alla comparsa di ipostenia. Il soggetto spinge il braccio in abduzione a 90 contro la resistenza dell esaminatore. Fig. 4 Abduzione contro resistenza

9 9 - Test di rotazione esterna contro resistenza in abduzione: studia la forza del sottospinoso. Lo si esegue invitando il soggetto ad effettuare una rotazione esterna a braccia addotte contro resistenza offerta dall operatore. Il test è positivo alla comparsa di ipostenia. Fig. 5 Test di rotazione esterna contro resistenza in abduzione - Test di patte: con il braccio in abduzione a 90 il paziente viene invitato a compiere una rotazione esterna contro resistenza. Vale per esso quanto si è detto per il test precedente. Fig. 6 - Test di patte - Test del lift-off : esamina il sottoscapolare e richiede che il paziente possa portare il braccio in rotazione interna dorsale all altezza della vita. Da questa

10 10 posizione il paziente deve effettuare una spinta attiva all indietro contro resistenza offerta dalla mano dell esaminatore. Può essere eseguito anche come test di tenuta. L operatore posiziona passivamente il braccio lontano dalla schiena ed invita il paziente a mantenere la mano nella posizione raggiunta. Il test è positivo in caso di incapacità della tenuta. Fig. 7 - Test del lift-off - Test di Napoleone: rappresenta una alternativa al test del lift-off nei casi in cui il paziente non riesca a raggiungere la posizione di rotazione interna dorsale. Si valutano l entità e la qualità della spinta.

11 11 Fig. 8 - Test di Napoleone Patologia della cuffia dei rotatori Tale termine comprende diverse sintomatologie. La cuffia dei rotatori della spalla è una struttura muscolo-tendinea composta dai muscoli sottoscapolare, sovraspinoso e piccolo rotondo, le cui componenti tendinee convergono e si fondono a formare un rivestimento che copre che avvolge e copre la capsula articolare e quindi la testa omerale. Queste strutture scorrono, nei vari movimenti della spalla, all interno di uno spazio compreso fra la testa dell omero inferiormente e l acromion. Tale spazio rappresenta un punto critico. Numerose condizioni possono svilupparsi a tale livello e indurre ripetuti microtraumi sulle strutture tendinee. In molti casi possono essere svelate attraverso una semplice radiografia alla spalla. Possiamo sospettare un coinvolgimento dei tendini della cuffia dei rotatori anche dall indiretta osservazione della risalita subacromiale. della testa Dunque la omerale, conseguente valutazione di tali restringimento condizioni con dello la spazio radiografia convenzionale rappresenta soltanto un primo approccio al problema, che può essere indagato anche con l ecografia e la risonanza magnetica.

12 12 LE SINDROMI DA ATTRITO SOTTOACROMIALE Complessità del problema La spalla è l articolazione con maggiore mobilità nel corpo umano, ed è costituita da un insieme di sette articolazioni che si muovono in sincronia. Ventisei muscoli ne controllano il movimento. La complessa correlazione esistente tra ossa, legamenti, muscoli e tendini, non è ancora stata compresa fino in fondo. Non deve quindi stupire che la patologia della cuffia dei rotatori sia tuttora un argomento controverso. Negli ultimi due decenni, l aumento delle informazioni inerenti all anatomia, alla biomeccanica e alla storia naturale delle lesioni a carico della cuffia dei rotatori ci ha permesso di capire che puà dipendere da molti fattori. Sindrome da conflitto sottoacromiale Nonostante la sindrome da conflitto sottoacromiale sia stata da molto tempo riconosciuta come causa del dolore alla spalla, è grazie agli studi di Neer del 1972 che si sono comprese meglio tante cose dell articolazione della spalla. La causa della sindrome da conflitto è il restringimento dello spazio al di sotto dell acromion. Anamnesi Vanno accuratamente registrati l età, l arto dominante e il livello di attività. Va ricordato che una sindrome da attrito subacromiale è raramente riscontrata al di sotto della quarta decade. Attività lavorative o sportive che comportino l uso ripetuto delle braccia al di sopra del livello delle spalle sono un fattore favorente la comparsa di una sindrome d attrito sottoacromiale. E molto importante, inoltre, registrare la durata dei sintomi, la sede del dolore e gli eventuali traumi o microtraumi subiti. Il dolore da inpigement è più comunemente riferito al terzo superiore e anteriore del braccio, e spesso l elevazione del braccio ne determina la comparsa. Mobilità

13 13 La mobilità è di norma conservata, pur potendo evocare dolore agli ultimi gradi, in particolare in flessione. Segni specifici Il classico segno di Neer o segno di impingement è frequentemente positivo. L esaminatore, è posto dietro al paziente, con una mano stabilizza la scapola, mentre con l altra eleva l omero con il braccio in rotazione interna. Di solito si genera dolore verso i 70 di flessione. Altro segno specifico è chiamato di Hawkins o di impigement 2: Il braccio viene elevato a livello della spalla, quindi l esaminatore che si trova di fronte al paziente imprime un movimento di rotazione interna mentre adduce il braccio. La comparsa di dolore rende il segno positivo. Viene inoltre definita segno di impingement 3 l abduzione del braccio che l esaminatore determina mentre con l altra mano, trovandosi posteriormente al paziente, stabilizza la scapola. Fig. 9 Segno di Neer Fig. 10 Impingement Forza E importante sottolineare che il paziente affetto da conflitto sottoacromiale presenterà una forza normale quando vengono testati i muscoli della cuffia dei rotatori della spalla. Imaging

14 14 Il miglioramento delle tecnologie e delle conoscenze ha permesso di arrivare ad una corretta diagnosi di sindrome da conflitto sottoacromiale. Radiografia Le radiografie convenzionali con radiogrammi presi in proiezione frontale in rotazione interna, esterna e neutra. E importante inoltre calcolare l intervallo acromion omerale in proiezione antero-posteriore a paziente seduto. Il valore normale di questo intervallo è di mm. Ultrasonografia La tecnica è in grado di identificare anormalità delle strutture tendinee della cuffia dei rotatori. E una metodica economica, non invasiva. Artografia L artografia con doppio contrasto, 2-2 ml di materiale radio-opaco più 10 ml di aria, è in grado nel 95% dei casi di dimostrare una rottura a tutto spessore della cuffia rotatoria. Risonanza magnetica E il metodo di indagine che fornisce il maggior numero di dettagli e di informazioni nella patologia della cuffia dei rotatori. In particolare per quanto riguarda l attrito sottoacromiale, è molto utile nell identificare le lesioni parziali della cuffia dei rotatori, spesso non riconoscibili con altri esami strumentali. Inoltre, è il sistema di indagine più preciso per identificare l attrito al di sotto dell articolazione acromion-claveare. E fondamentale quindi istituire un protocollo riabilitativo che si prefigga il compito di recuperare un bilanciamento dei diversi muscoli del cingolo scapolare e che rinforzi i muscoli extrarotatori e i muscoli stabilizzatori della scapola.

15 15 SCHEMA DI PROCEDURA Colloquio iniziale Quadro del cliente 1. Medico 2. Donna anni 4. Normalmente stressata 5. Presenta un dolore alla cuffia dei rotatori Obiettivi 1. Tornare in forma (perdere 4-5 Kg) 2. Tornare a giocare a tennis 3. Partecipare, tra un anno, al TORNEO DEL PESCE Il caso di Paola Paola si è messa in contatto con me attraverso amici comuni e mi ha dato appuntamento al Tennis Club, in una giornata di sole, dove intende tornare a giocare al più presto perché per lei è gratificante e rilassante. Dal colloquio iniziale ho capito che è una donna sana, con una gran voglia di vivere, attiva, ma si sente un po giù a causa di dolori alla spalla destra che non le permettono di essere efficiente al 100% come invece è abituata. Mi parla un po di se stessa, della sua attività di medico, dei reparti difficili dove lavora, delle sua situazione familiare di separazione dal coniuge dopo la quale è ingrassata di quattro chili che non riesce a smaltire. Vuole rimettersi in forma velocemente e risolvere quel problema che è quello che le impedisce di esercitare la sua attività sportiva preferita. Già da queste brevi indicazioni mi faccio una prima idea di come agire. Il colloquio si svolge alla fine di marzo e ho circa un anno di tempo per intervenire con un certo programma di lavoro per restituirle la sua completa autonomia. Le consiglio a prescindere una visita dall ortopedico. Dopo la visita il medico le prescrive una risonanza magnetica (RMN) alla spalla. Da questi esami viene diagnosticato un conflitto sotto acromiale, cioè un alterazione cinematica dell omero dove la testa dell osso risale dal basso verso l alto ed entra in contatto con la volta acromiale.

16 16 RIEDUCAZIONE E ALLENAMENTO Cenni storici La conoscenza sulla riabilitazione della spalla ebbe inizio nel 1993, anno in cui nacque la collaborazione con un gruppo di ortopedici specializzati nella chirurgia della spalla. Il continuo scambio di informazioni, di dettagli sul tipo di intervento, delle sensazioni sull evoluzione dei risultati e, non ultimo, il fatto di seguire direttamente gli interventi, hanno permesso di sviluppare progressivamente i protocolli e le tecniche riabilitative. La Spalla, per la sua complessità anatomica, per la sua capacità di mobilità, necessita una buona stabilità muscolare. Il recupero funzionale, a sua volta, deve tener conto di diversi aspetti: della lesione, dei tempi biologici, delle caratteristiche individuali del paziente, del recupero, inteso come diminuzione del dolore, della forza, e ripristino, ove possibile completo, della coordinazione dei movimenti nella vita di relazione e negli sport. Si prenderanno ora in esame tre argomenti generali che prendono in esame le mobilitazioni passive con le tecniche di presa specifiche, il rinforzo muscolare e i relativi esercizi consigliati, gli aspetti generali del lavoro in acqua e i vantaggi che essa offre.

17 17 Fig. 11 Foca di Jobe Mobilitazioni passive Il recupero della mobilità fisiologica rappresenta una priorità. Si deve avere bene in mente che qualsiasi spalla problematica può instaurare una rigidità che è sinonimo di dolore. Per questo motivo bisogna attuare anticipatamente tutti quegli accorgimenti (esercizi passivi per il mantenimento della mobilità) che evitino la riduzione del fisiologico range di movimento. Troppo spesso si osserva e si cura esclusivamente il sintomo; chi non anticipa e non prevede l eventuale insorgere della rigidità sarà costretto successivamente a curare sia il sintomo sia la rigidità. Rinforzo muscolare (principi di base) Un diminuito tono muscolare del deltoide per immobilità prolungata corrisponde a un aumento dello spazio subacromiale che coincide con un abbassamento della testa omerale. Al contrario, una diminuzione della funzionalità della cuffia dei rotatori spesso si associa a una riduzione dello spazio subacromiale con conseguente risalita della testa omerale. La fisiologia dimostra che la scomposizione delle forze del deltoide presenta un vettore che favorisce la risalita della testa omerale. In presenza di un buon tono muscolare della cuffia dei rotatori, questa componente verticale viene contrastata dalla stabilità della testa omerale che in questo modo non è sottoposta a spostamenti verticali. Quanto detto conferma che gli equilibri che influenzano l articolazione glenoomerale sono molto delicati. In questo specifico caso bisogna prestare attenzione al corretto equilibrio tra deltoide-cuffia dei rotatori. In qualsiasi persona il rinforzo di questi gruppi muscolari deve avvenire nel rispetto di un equilibrata progressione, in caso contrario, un maggior tono del deltoide, rispetto ai muscoli rotatori, può favorire una sindrome da conflitto. Per quei pazienti che già presentano un alterato equilibrio dei gruppi muscolari in questione, il rinforzo dei muscoli rotatori deve sempre precedere quello del deltoide. Il primo obiettivo deve mirare a stabilizzare la testa omerale. Abbiamo notato che durante l esecuzione degli esercizi per il rafforzamento dei muscoli rotatori, l abbassamento dell omero crea un aumento dello spazio subacromiale con conseguente minor attrito. Quando un paziente fa precedere gli esercizi di rinforzo degli abbassatori a quelli dei rotatori, avverte una diminuzione o addirittura una scomparsa del dolore articolare. Questa considerazione

18 18 spinge a valorizzare la funzione dei muscoli gran pettorale e gran dorsale, inseriti nel terzo gruppo dello schema di Jobe, nella loro azione di abbassatori dell omero. Fig. 12 La piovra Per questi motivi gli esercizi di rinforzo muscolare devono avere la seguente progressione: 1. Abbassatori o depressori dell omero. Il loro rinforzo è sempre utile. 2. Muscoli protettori gleno-omerali. Tra questi muscoli il gruppo degli extrarotatori è sicuramente il più importante ed è quello che dovrà ricevere maggiori attenzioni. 3. Muscoli pivot scapolo-omerali. Il rinforzo di questo gruppo di muscoli favorisce un buon rapporto tra scapola e torace. Il corretto basculamento della scapola è fondamentale per prevenire il conflitto. In linea di massima, la scapola non si muove per i primi 20 di abduzione. Da questo punto in poi per ogni 3 di abduzione 2 sono a carico dell articolazione gleno-omerale e 1 è relativo all articolazione scapolo-toracica. Se lo spostamento della scapola non si verifica, l impatto tra omero e acromion viene anticipato.

19 19 4. Posizionatori dell omero. Inizialmente è importante rinforzare sia il deltoide posteriore sia il deltoide anteriore.l aumento del tono del deltoide anteriore è utile poiché favorisce un maggior grado di elevazione anteriore. Successivamente, quando la spalla sarà ben equilibrata, si potrà lavorare sui fasci medi. Questa suddivisione rappresenta una progressione logica del rinforzo dei muscoli motori della spalla, che ci permette di ridurre al minimo eventuali rischi provocati da un rinforzo non corretto. Dalla teoria alla pratica Passiamo ora ad esaminare quali siano gli esercizi a secco nel rispetto della gradualità, considerando che quest ultima è rappresentata dall utilizzo di ambienti e resistenze diverse. Il controllo dell incremento della forza verrà effettuato attraverso test isometrici eseguiti a scadenza ben stabilita. In acqua si possono eseguire movimenti attivi assistiti. In acqua la resistenza viene ad essere distribuita per tutta la lunghezza della leva e il paziente può in qualsiasi momento arrestare il movimento senza dover incorrere in una fase eccentrica con ulteriore dolore. Queste ed altre sono le condizioni ideali per il recupero. La resistenza degli elastici invece è proporzionale al loro grado di allungamento, di conseguenza l inizio del movimento non risulta essere così brusco come nell attività isotonica. La semplicità e la duttilità degli elastici permettono inoltre l esecuzione di un maggior numero di esercizi per più muscoli, da poter eseguire anche a casa o in ferie, per una migliore continuità dell allenamento. L esercizio isotonico rappresenta l attività più indicata per un muscolo già preparato, per le persone sportive che vogliano raggiungere il massimo recupero possibile.

20 20 ESECUZIONE ESERCIZI: NORME Il dolore Durante l esecuzione degli esercizi attivi contro resistenza è buona norma agire in assenza di dolore. Per fare ciò, è bene attuare alcuni accorgimenti pratici. Ci è utile, come esempio, l esercizio per il rinforzo degli extra rotatori con braccio addotto. - In primo luogo, è buona norma mantenere una corretta postura, con busto eretto, poiché la posizione di accentuazione della cifosi provoca un intrarotazione ed anteposizione dell omero con possibilità di un maggior attrito dei capi articolari. - Se è possibile, occorre porre l omero molto vicino alla sua posizione fisiologica (leggermente anteposto e abdotto) che coincide con il piano scapolare. - Poiché il dolore può presentarsi in un preciso angolo di movimento, possiamo ridurre la sua ampiezza. Se la resistenza è eccessiva, bisogna provvedere a diminuirla. Se il dolore si attenua, ma non accenna a scomparire, è opportuno trasformare l esercizio isotonico in uno isometrico eseguito in un angolo non doloroso. Se nonostante tutti questi accorgimenti vi è ancora la presenza di dolore, bisogna sospendere l esercizio, poiché il paziente non possiede i requisiti essenziali per poterlo eseguire.

21 21 ESERCIZI DI RINFORZO Come è stato detto in precedenza, il rinforzo muscolare deve seguire una logica progressione. Lo schema di Jobe, con l associazione dei muscoli abbassatori dell omero (gran pettorale e gran dorsale), rappresenta, a mio avviso, la metodica più appropriata. Rispettando la classificazione proposta da Jobe, descriviamo ora alcuni esercizi specifici per i seguenti muscoli: - Protettori gleno-omerali; - Muscoli pivot della scapola; - Muscoli elevatori della scapola. Protettori gleno-omerali Sovraspinato Origine: fossa sopraspinata della scapola; Inserzione: grande tuberosità dell omero; Azione: abduzione dell omero. E consigliabile eseguire questo esercizio soltanto quando si è raggiunto un buon equilibrio generale della spalla, quindi è opportuno mantenersi sotto i rispetto all orizzontale. Il movimento migliore per isolare tale muscolo consiste nell abdurre il braccio a 30, intra ruotarlo e anteporlo di 30. La maggior azione di tale muscolo si esercita a 90 di elevazione, poiché tale posizione di elevazioneintrarotazione, rappresenta una condizione favorevole al conflitto subacromiale. Inizialmente il movimento può essere eseguito a carico naturale per passare poi a resistenze elastiche e manubri. In alcuni pazienti si può notare un eccessiva contrazione associata dei fasci superiori omolaterali del trapezio. Per favorire un maggior rilassamento di tale muscolo si può richiedere una flessione laterale ed una flessione del capo con rotazione di questo dal lato opposto rispetto al braccio che esegue il movimento.

22 22 Fig. 13 Muscolo sovraspinato: muscolo Fig. 14 Muscolo sovraspinato: azione Sottospinato

23 23 Origine: fossa sotto spinata della scapola; Inserzione: grande tuberosità dell omero; Azione: extrarotazione dell omero. Il movimento è quello di extra rotazione del braccio con gomito flesso a 90 e abdotto di 30. E consigliabile porre uno spessore tra braccio e fianco per tre motivi: 1) lo spessore favorisce un miglior posizionamento del braccio che risulta essere leggermente anteposto e abdotto; 2) durante l extra rotazione controresistenza il paziente può tendere ad abdurre attivamente il braccio staccando così il gomito dal fianco (questo movimento favorisce un reclutamento inopportuno del deltoide) se ciò accadesse lo spessore scivolerebbe; per questo motivo il paziente è stimolato a mantenere il braccio addotto; 3) la continua adduzione del braccio resa possibile dalla contrazione del gran dorsale e del gran pettorale, favorisce un inibizione del deltoide che non esercita più la sua azione di risalita della testa omerale. Contemporaneamente gran pettorale e gran dorsale esercitano un azione di depressione dell omero. Il tutto permette l attenuazione di eventuali conflitti subacromiali. L esercizio può essere svolto in stazione eretta o in decubito laterale, sul fianco opposto al braccio in questione. Fig. 15 Muscolo sottospinato: muscolo

24 24 Fig. 16 Muscolo sottospinato: azione Piccolo rotondo Origine: margine laterale della scapola; Inserzione: grande tuberosità dell omero; Azione: extrarotazione dell omero. E un muscolo extra rotatore che esercita la sua azione principalmente da una posizione di abduzione del braccio sul piano frontale. Ci si deve posizionare in decubito supino o prono con il braccio comodamente riposto sulla superficie di appoggio. L esercizio può essere eseguito anche in posizione eretta come nel gesto del caricamento che precede un lancio; Anche in questa posizione il nostro consiglio è quello di fornire al gomito un punto d appoggio sul quale poter premere per consentire un rilassamento del deltoide.

25 25 Fig. 17 Piccolo rotondo: muscolo Fig. 18 Piccolo rotondo: azione Sottoscapolare e grande rotondo Sottoscapolare. Origine: fossa sottoscapolare della scapola; Inserzione: piccola tuberosità dell omero; Azione: intrarotazione dell omero. Grande rotondo. Origine: angolo inferiore della scapola; Inserzione: labbro mediale del solco bicipitale dell omero; Azione: estensione, adduzione, intrarotazione dell omero.

26 26 I principali intrarotatori sono i muscoli sotto scapolare e grande rotondo. Tali muscoli esercitano anche la funzione di adduzione. Con l esercizio di intrarotazione con braccio addotto e gomito flesso a 90, il gruppo dei muscoli intrarotatori viene stimolato; in questa posizione però la maggior azione avviene dal gran pettorale. Se vogliamo isolare maggiormente i muscoli sotto scapolare e grande rotondo, dobbiamo posizionarci in maggiore intra rotazione, in modo che il m. gran pettorale si trovi in pre-accorciamento e non possa esprimere pienamente la sua forza. Il test di napoleone può essere trasformato in esercizio. Possiamo anche porre il braccio dietro la schiena e premere contro una parete. Fig. 19 Muscolo sottoscapolare e grande rotondo Fig. 20 Muscolo sottoscapolare e grande rotondo: azione

27 27 Fig. 21 Muscolo sottosca. e grande rotondo: azione Pivot della scapola I muscoli pivot della scapola sono il trapezio ed il gran dentato. Trapezio. Origine: osso occipitale, legamento nucale, processi spinosi da T1 a T12; Inserzione: clavicola e scapola; Azione: a seconda della porzione che si contrae può: 1-elevare e abbassare o ruotare la scapola; 2-elevare la clavicola; 3-estendere il collo. Gran dentato. Origine: margine antero-superiore delle coste da 1 a 8; Inserzione: superficie anteriore del margine vertebrale della scapola; Azione: porta in avanti la spalla e ruota la scapola. Elevatori della scapola e fasci superiori del trapezio Elevatori della scapola. Origine: vertebre cervicali da C1 a C4; Inserzione: angolo superiore della scapola; Azione: eleva la scapola. Fasci superiori del trapezio. Origine: osso occipitale, legamento nucale, processi spinosi da T1 a T12; Inserzione: clavicola e scapola; Azione: a seconda della porzione che si contrae può: 1-elevare e abbassare o ruotare la scapola; 2-elevare la clavicola; 3-estendere il collo. Con il braccio teso lungo il fianco possiamo impugnare un elastico fissato sotto il piede e compiere dei movimenti di elevazione della spalla. L elastico può anche essere direttamente appoggiato sulla spalla. Su questa possiamo porre anche resistenze diverse (es. un sacchetto di sabbia) compiendo sempre il medesimo movimento. E bene tuttavia non eccedere negli esercizi per questo muscolo, poiché normalmente si presentano tensioni ai muscoli cervicali.

28 28 Fig. 22 Elevatore della scapola e fasci superiori del trapezio: muscolo Fig. 23 Elevatore della scapola e fasci superiori del trapezio: azione Romboidei Piccolo romboide. Origine: processi spinosi da C7 a T1; Inserzione: margine vertebrale della scapola;

29 29 Azione: adduce e ruota verso il basso la scapola. Grande romboide. Origine: processi spinosi da T1 a T6; Inserzione: margine vertebrale della scapola; Azione: adduce e ruota verso il basso la scapola. Si richiede di addurre la scapola, avvicinandola maggiormente alla colonna. Tale esercizio può essere eseguito sia in stazione eretta che in decubito supino o prono. La posizione in decubito supino, attraverso il contatto diretto tra il piano d appoggio e la zona dorsale, può favorire un miglior aspetto propriocettivo che ne facilita il movimento. Questa posizione è più utile a persone che mostrano maggiori difficoltà nell esecuzione dell esercizio- Fig. 24 Muscoli romboidei: immagine Fig. 25 Muscoli romboidei: azione Piccolo pettorale

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