Università agli Studi di Parma. Parma, 21 gennaio 2014

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1 Università agli Studi di Parma Parma, 21 gennaio 2014

2 CEFASS : Studio comparato sul ruolo dei medici di medicina generale (ric. 2003A026 anno 2004) è una fondazione con una mission strategica orientata verso lo sviluppo di progetti internazionali

3 C è un nuovo ordine nei sistemi sanitari di tutto il mondo, un cambiamento senza precedenti questo assestamento di sistema nasce dalla necessità di rafforzare le Cure Primarie La priorità : rivedere l equilibrio nella destinazione delle risorse fra ospedale e territorio Forte tensione a destinare maggiori risorse alle Cure Primarie Medicina Generale e Medicina territoriale per ottenere una migliore continuità assistenziale fra i due settori

4 1. l aumento delle aspettative di vita, una maggiore sopravvivenza dei malati cronici, l evoluzione della diagnostica e più in generale delle tecnologie della conoscenza, la disponibilità di farmaci più efficaci e selettivi e infine una sempre più pressante attenzione alla sostenibilità dei costi 2. la nuova mission degli ospedali a proporsi come luoghi di cura per pazienti acuti, riducendosi nel numero e nella distribuzione geografica, concentrando risorse e tecnologie, riducendo all essenziale la durata delle degenze, utilizzando infine sempre di più il ricovero breve e le attività ambulatoriali

5 Un sistema di Cure Primarie in grado di assicurare : continuità delle cure monitoraggio dell evoluzione delle malattie croniche assistenza domiciliare integrata supporto agli ospedali nell offerta di servizi appropriati

6 Quale il contesto delle Cure Primarie in Europa (Germania, Francia, Regno Unito, Spagna)? Quali le criticità e al contempo le soluzioni più adeguate all entità del problema? Come è mutata la mission del medico di famiglia figura non dissimile nei diversi sistemi e in tutti soggetto e oggetto di grandi cambiamenti e spinte evolutive?

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25 Il medico di famiglia,hausarzt, in Germania è un libero professionista che, al fine di operare nel sistema pubblico, si iscrive alla KV (Kassenarztlichen Vereinigung : associazione dei medici operanti all interno del sistema delle cure primarie ) La KV della regione (Land) a sua volta concorda con le casse mutue del Land modalità di assistenza e pagamento dei medici a seconda delle esigenze di quel territorio I suoi doveri comprendono oltre agli obblighi della professione e istituzionali (obbligo di residenza, orario ambulatoriale, visite domiciliari), l obbligo alla partecipazione al servizio di emergenza (Notfalldienst), alla documentazione e alla sua custodia (10 anni), alla personale fornitura dei servizi Al medico di famiglia è fatto divieto di accettare qualsiasi forma di regalo che possa influenzarne il giudizio.

26 Il medico deve indirizzare la sua attività secondo due principi : qualità ed efficacia rispetto al costo (costo-efficacy). In particolare deve prendere in considerazione le indicazioni di qualità fornite dal comitato dei medici e dalle casse mutue e soprattutto sviluppare risultati qualitativi della propria attività. Le linee guida fornite da KV e mutue stabiliscono criteri per le misure di garanzia della qualità e per gli indicatori del bisogno e della qualità della risposta in termini diagnostici e terapeutici (particolare attenzione nei confronti delle tecniche mediche più costose) Sono previsti accordi territoriali con le rappresentanze degli ospedali del Land con l obiettivo di offrire agli assicurati una assistenza integrata ospedale territorio (praxislinken: collaborazione, rispettivo insegnamento, gestione integrata dell emergenza, gestione di un sistema di valutazione della efficienza, condizioni adeguate per un assistenza senza ricovero ) come pure altre forme territoriali di assistenza integrata fra gruppi di medici Il medico di famiglia in Germania non ha funzione di gate-keeper: l assicurato può indipendentemente rivolgersi ad un medico di famiglia o ad uno specialista del settore primario (Facharzt) tuttavia l intero sistema sanitario tedesco sta cercando di porre maggior enfasi sulla funzione e sull importanza del medico di famiglia

27 Dal 2003 la formazione specialistica in medicina generale (Innere und Allgemeinmedizin Hausartzt) prevede tre anni di medicina interna e due anni dedicati allo studio dell assistenza medico-familiare, per una durata quindi minima di 5 anni I medici vengono pagati dalle KV del Land in base al numero di pazienti assistiti in un trimestre (ad ogni paziente è attribuita una somma capitaria che dovrebbe coprirne i costi trimestrali). Alle KV del Land viene attribuito un budget annuale dalle assicurazioni a copertura delle spese che potranno essere originate dai propri assicurati nel corso dell anno Gli assicurati vengono distinti in due livelli 1 e 2. Il 2 livello fa riferimento al pensionato che assicura al medico del settore primario una maggior quota capitaria

28 Il medico di famiglia inglese GP General Practitioner da libero professionista stipula un contratto GMS (General Medical Services ) con il sistema sanitario NHS (National Healthcare Service). L accordo è per una serie di servizi stabiliti dalla Health Autority (HA) che svolge anche funzione di controllo La legge n. 635 del 1992 che ha regolamentato l attività di medicina generale all interno del sistema sanitario inglese per oltre un decennio ed è stata di riferimento per gli altri sistemi europei, compreso il nostro, ha mostrato però nei fatti di essere perfettibile ed ha generato un diffuso scontento fra utenti e operatori Dall aprile 2004 è in vigore un nuovo contratto GMS, accettato dal 80% dei GP del Regno Unito. E previsto un cospicuo aumento della somma spesa nei servizi primari (+ 8 bilioni di sterline entro il 2006 )

29 Il contratto prevede: la trasformazione del patto fra GP e NHS in contratto di ambulatorio practice based contract per favorire l autonomia dei medici e dello staff nella fornitura e organizzazione dei servizi. Il trasferimento di parte delle responsabilità dal medico alla Primary Care Organisation (PCO) Una nuova formula allocativa delle risorse rispettosa dei bisogni sanitari delle comunità di riferimento dell ambulatorio, con garanzia di un reddito minimo. Il trasferimento di responsabilità alla PCO dell organizzazione della continuità assistenziale (24 ore su 24 )e dei servizi addizionali di contraccezione e immunizzazione, prima di esclusiva competenza del GP. Un forte investimento nell information management and technology ( i medici non ricevono semplicemente hardware e software ma un vero e proprio servizio informativo, con costi sostenuti dalla PCO ) Un cospicuo investimento nelle strutture ambulatoriali Un sistema di finanziamento basato sulla qualità e sui risultati raggiunti, con riferimento al livello di assistenza sanitaria offerta ai pazienti

30 Il GP si trova davanti a numerose opzioni intese a migliorare l assistenza nel territorio di riferimento : - può assumere ulteriori infermiere e personale ambulatoriale per dedicare maggior tempo alla ricerca, alla formazione, alla gestione di particolari malattie croniche - può offrire servizi aggiuntivi che solitamente sono disponibili all interno delle strutture ospedaliere - può collaborare in modo più intenso con i servizi primari e secondari - può rinunciare alla figura di libero professionista e divenire impiegato del NHS con stipendio fisso

31 La valutazione della qualità si basa su di un sistema a punteggio e si avvale di indicatori che rendono possibile la misura dei risultati. La valutazione non è discrezionale, è un elemento aggiuntivo alla somma globale, viene tradotta in punti (max. 1050) ed è previsto un sistema penalizzante per coloro che non raggiungono risultati soddisfacenti. La qualità viene misurata su 4 elementi principali (clinica, organizzazione, esperienza del paziente e servizi aggiuntivi).l identificazione di tutti i valori disponibili relativi alla qualità nonché del livello cui aspira la struttura ambulatoriale spetta al medico in dialettica con la PCO

32 La struttura ambulatoriale deve osservare un apertura minima settimanale di 20 ore I pazienti non si iscrivono nella lista del medico ma in quella della struttura ambulatoriale Il contratto enfatizza anche l importanza del lavoro in partnership Ogni medico è soggetto ad una valutazione annuale Il finanziamento prevede 3 tipologie di pagamento per le strutture ambulatoriali e remunera il raggiungimento degli obiettivi: pre-pagamento, pagamento di aspirazione, pagamento di raggiungimento.

33 Il medico di famiglia in Spagna è un professionista che ha conseguito la specializzazione Medico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria della durata di 4 anni ed è abilitato anche all esercizio della piccola chirurgia (ha frequentato ogni specialità per almeno 1 mese e ha frequentato almeno 6 mesi in MI + guardie ospedaliere) Dalla metà degli anni Ottanta in base all impostazione organizzativa fornita dal servizio sanitario Instituto Nacional de la Salud le Cure Primarie vengono svolte in gruppo e il medico su base volontaria partecipa ad una attività svolta all interno di un gruppo multidisciplinare

34 I professionisti che fanno parte dell Equipo de Atencion Primaria EAP operano all interno dei centri di salute chiamati CAP (centro de atenciòn primaria) strutture indipendenti nelle quali lavorano in team con pediatri, infermiere, ausiliari amministrativi e l'assistente sociale (a volte si aggiungono il ginecologo o l ostetrico, l odontoiatra, lo psichiatra o lo psicologo ed in alcuni centri anche altri specialisti) In alternativa possono non operare in un centro proprio e condividere spazi con professionisti che operano in altre specialità. Il medico di famiglia ha un numero ottimale di pazienti compreso fra le 1800 e le 2400 unità gli è richiesta una dedicazione completa ma non esclusiva per un impegno settimanale di ore Ha funzione di gate-keeper

35 Nel modello in team la retribuzione è solo in minima parte di tipo capitarlo (15%) L EAP stipula con il sistema sanitario un contratto In esso sono dettagliati : la popolazione di riferimento, i servizi che devono essere erogati e i livelli di attività attesi ad es. target specifici : l immunizzazione della popolazione infantile e adulta, il numero delle visite domiciliari, i protocolli di monitoraggio delle principali malattie croniche, l identificazione delle donne incinte, la continuità assistenziale 24 ore In base agli obiettivi viene concordato il budget complessivo disponibile

36 A capo dell EAP è un medico del gruppo o un infermiere che svolge attività sia clinica che manageriale (ad oggi non svolgono più l'attività clinica però si sta ancora impostando il loro ruolo definitivo) L EAP ha funzioni estese dalla promozione della salute alla prevenzione, dall assistenza curativa e riabilitativa alla ricerca Dotazione tecnica Nella struttura sono solitamente presenti : elettrocardiografo, kit per l emergenza, glucometro e apparecchi per test delle urine, estrazione tappi cerume, spirometro, suture, medicazioni MAPA (tecniche infermieristiche) e crioterapia

37 IL MODELLO CATALANO La regione autonoma della Catalogna ha istituito nel 1990 il servizio catalano di salute SCS ( Servei Català de la Salut ) e introdotto nel 1995 la sua riforma sanitaria. Essa ha aperto la possibilità per i servizi catalani della salute ( in particolare EAP e ospedali ) di stipulare contratti in forma di società e cooperative per la gestione dei centri e dei servizi Le società devono accreditarsi e ad esse viene assegnato un budget annuale per fornire il servizio in libera concorrenza con l ente pubblico In tal modo la regione catalana ha chiaramente separato le funzioni di finanziamento ed acquisto (governo) da quella di fornitura del servizio (enti, pubblici o privati) Il medico di famiglia catalano non ha funzione di gatekeeper.

38 Il medico di base, o medico di famiglia, è una figura importante del servizio sanitario ed è la prima persona che va contattata in caso di bisogno. Il nostro corrispettivo francese si chiama médecin traitant ed ha più o meno le stesse funzioni Questa figura di riferimento è di solito un medico generico che ha il compito di centralizzare tutte le informazioni di un paziente e di indirizzarlo, se necessario, verso altri medici più specializzati in un area medica particolare Dichiarare un médecin traitant, per chi vive in Francia, è utile anche per poter avere maggiori rimborsi da parte del sistema sanitario e per usufruire del dispositivo del tiers payant (il dispositivo che permette di non dover anticipare i soldi al momento in cui si riceve la prestazione) Chi è iscritto al sistema sanitario francese e possiede un numero di securité sociale può compilare insieme al medico di sua scelta il modulo Cerfa n 12485*02 e inviare la domande all Assurance Maladie Il sistema sanitario francese è uno dei primi al mondo per la qualità di servizi e strutture offerte, ma è diverso da quello italiano e all inizio può creare un po di confusione. L elemento base è la sécurité sociale: un servizio statale che si occupa di garantire una copertura medica a tutti i coloro che vivono in Francia. Iscrivendosi a questo servizio si ha diritto al rimborso massimo del 75% delle spese mediche

39 Il sistema sanitario francese è un sistema pubblico, finanziato attraverso i contributi sociali sui salari dei lavoratori e le imposte, che garantisce l'accesso alla sanità a tutti i cittadini. Questo sistema è controllato principalmente dallo Stato, sia a livello nazionale che a livello regionale Una recente normativa definisce i grandi orientamenti in termini di organizzazione delle istituzioni e delle risorse che intervengono in materia di salute. 2 problemi principali: il controllo della spesa sanitaria e la riduzione delle disuguaglianze di salute sociali e territoriali Dal 2017 il metodo del 'terzo pagatore' sarà infatti generalizzato oltralpe per tutte le prestazioni sanitarie, e permetterà ai pazienti di non anticipare più la parcella Una rivoluzione annunciata dal ministro della Sanità Marisol Touraine : «Da qui al ha spiegato il ministro Touraine sulla stampa francese - non sarà più necessario anticipare denaro per le visite mediche». Fino ad oggi questa possibilità è stata concessa solo alle persone assicurate con la formula di copertura malattia universale e alle persone più disagiate che usufruiscono di aiuto medico di Stato La misura non è stata accolta con grande entusiasmo da una parte della classe medica, che sottolinea una serie di difficoltà, dai problemi tecnici per l'applicazione alla necessità di responsabilizzare i pazienti

40 In Francia, lo Stato è intervenuto in ritardo nella gestione del sistema sanitario pubblico. Così, solo due leggi, ad un secolo di distanza l una dall altra, sono state ufficialmente etichettate come "legge sulla salute pubblica": la legge del 1902 e quella del La legge del 19 febbraio 1902 definiva una lista di malattie soggette a denuncia obbligatoria, stabiliva le vaccinazioni obbligatorie e prevedeva misure per la disinfezione e la sorveglianza dei decessi nelle città. La legge del 9 agosto 2004, relativa alla politica di sanità pubblica, aveva l ambizione di ridisegnare un quadro di riferimento per i molteplici attori di sanità pubblica, creando, da un lato, nuove strutture nazionali e regionali di riferimento per la consulenza, la concertazione e il coordinamento di tutti gli attori, e definendo, dall altro, gli obiettivi di salute quantificati e valutati ogni cinque anni. La fine del XX secolo e l inizio del XXI sono caratterizzati da cambiamenti organizzativi significativi, che si traducono sia nel trasferimento di competenze in materia di salute (in particolare, le maggiori competenze dei Dipartimenti in seguito alle leggi di decentramento del 1980) sia nell'affermazione del quadro regionale come supporto per l'intervento dello Stato. In Francia, il ruolo principale nella gestione e nella governance del sistema sanitario lo ricopre lo Stato, garante dell'interesse pubblico e del miglioramento dello stato di salute dell'intera popolazione. Benché si constati, alla pari dell'italia, un forte movimento di regionalizzazione della sanità, il processo è guidato principalmente dagli organismi governativi decentrati. La delega di competenze in sanità pubblica alle comunità locali, in particolare nell ottica di fornire risposte adeguate sul territorio, resta ancora timida anche se su scala regionale sono ormai le Agenzie Sanitarie Regionali (ASR ) che definiscono le grandi linee strategiche locali in un Piano Strategico Regionale (PSR )

41 Le cure ambulatoriali sono fornite principalmente da professionisti sanitari privati, pagati direttamente dal paziente. La spesa sostenuta sarà completamente o parzialmente rimborsata dagli enti previdenziali e dagli organismi complementari, a seconda della natura degli atti e del contratto di previdenza integrativa sottoscritto dal paziente. Il ticket moderatore (la somma restante a carico del paziente) può essere consistente per alcuni tipi di cure (protesi dentarie, ottica...) e se si superano gli onorari dei medici (medici del Settore 2). Per l assistenza legata a malattie di lunga durata (ALD), il paziente può essere esentato dal pagamento del ticket. La scelta del professionista sanitario da consultare è libera sul territorio francese, ma con incentivi finanziari, come la dichiarazione di un medico curante per l assicurato (di solito un medico generico), che orienterà, se necessario, il paziente ad un altro medico (generico o specialista). Il ricorso a medici specialisti resta ad "accesso diretto" solo per ginecologi, psichiatri e neuro-psichiatri, oculisti e odontoiatri. Le cure ospedaliere sono fornite negli ospedali pubblici e privati, in base a tariffe stabilite a livello nazionale, e i professionisti che esercitano privatamente possono applicare delle tariffe più elevate.

42 I Ministeri e i soggetti chiave coinvolti nella programmazione sanitaria sono: Il Ministère du Travail, de l Emploi et de la Santé (Ministero del Lavoro, dell Impiego e della Salute) che è il ministero direttamente responsabile della sanità pubblica in Francia. Due Direzioni Regionali sono specificamente correlate a questo tema: la Direzione Generale della Sanità (DGS) e la Direzione Generale dell'organizzazione delle Cure (DGOS). o il Ministère des Solidarités et de la Cohésion Sociale (Ministero della Solidarietà e della Coesione Sociale); o Il Ministère du Budget che, dopo l'istituzione della Loi d Orientation des Finances Publiques (LOFP), legge quadro sulle finanze pubbliche, influisce su tutte le politiche pubbliche. Altri due altri ministeri sono coinvolti nello sviluppo delle politiche sanitarie: L Assurance Maladie (Assicurazione Malattia) incaricata della gestione dei rischi e partner dello Stato nella gestione delle cure. A livello nazionale è presente la UNCAM. A partire dalla legge sulla sanità pubblica del 2004, la definizione delle politiche di sanità pubblica in Francia si avvale anche della competenza di molteplici organismi, come l INVS, l INPES, e l HCSP.

43 In effetti esistono tre tipi di previdenza: La previdenza di base fornita dagli enti che si occupano di sicurezza sociale e di assicurazione contro ladisoccupazione. Gli enti previdenziali sono per lo più organismi di diritto privato, incaricati di una missione di servizio pubblico, il cui consiglio di amministrazione è composto in egual misura da rappresentanti dei lavoratori e dei datori di lavoro. Originariamente ispirato al modello bismarckiano, il sistema è ancora finanziato principalmente da contributi prelevati dai salari e dagli utili. A seconda del loro status professionale, gli assicurati dipendono da diversi regimi di sicurezza sociale, i tre principali sono: il regime generale (gestito dalla CNAMTS), il regime agricolo (gestito dalla MSA), e il regime dei lavoratori autonomi (gestito dal RSI). Questi organismi versano più dell'80% delle prestazioni sociali. La previdenza integrativa fornita dagli enti/organismi che si occupano di previdenza integrativa: mutua, compagnie di assicurazioni private, fondi pensione...gli assicurati possono acquisire questa copertura aderendo individualmente o a livello collettivo nell ambito dell attività professionale. Queste agenzie versano circa il 5% delle prestazioni sociali, a conferimento delle prestazioni di base. Le prestazioni/i fondi di solidarietà fornite/i dal pubblico (Stato e enti locali), rappresentano circa l'11% delle prestazioni sociali versate.

44 L assurance mutuelle L assurance mutuelle è un assicurazione privata che si può sottoscrivere tramite l azienda per la quale si lavora o in modo del tutto personale. Essa è complementare alla securité sociale, per cui a seconda dell assicurazione con la quale si è convenzionati si ha diritto al rimborso della spesa al netto di quanto già rimborsato dalla securité sociale. Il costo di questa assicurazione varia tra le 20 euro e le 100 mensili, a seconda dei servizi offerti. I vantaggi sono molti e possono far risparmiare molti soldi, a seconda della mutuelle, sulle visite specialistiche, sugli occhiali da vista, sul dentista

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