Da presentare o inviare con raccomandata a.r.

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA REGIONALE DEI MEDICI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA VALIDA PER L ANNO 2017 (comprensiva di dichiarazioni sostitutive) Da presentare o inviare con raccomandata a.r. Bollo 16,00 Alla Direzione centrale salute, integrazione Sociosanitaria, politiche sociali e famiglia Riva Nazario Sauro, TRIESTE _l_ sottoscritt_ chiede, secondo quanto previsto dall Accordo collettivo nazionale, reso esecutivo il 29 luglio 2009 e s.m.i. con intesa nella Conferenza Stato, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, di essere inserito nella graduatoria regionale dei medici pediatri di libera scelta, valevole per l anno 2017 (barrare se trattasi di domanda di primo inserimento o di integrazione titoli). PRIMO INSERIMENTO INTEGRAZIONE TITOLI A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76, del D.P.R. innanzi citato, dichiara: Dati anagrafici COGNOME NOME Nato/a a prov. il M F Residente in prov. CAP Via/piazza n. tel. /cell cod. fiscale Indirizzo Indirizzo presso il quale inviare eventuali comunicazioni: la propria residenza il domicilio sotto indicato: c/o Comune prov. Indirizzo n. CAP tel. Indirizzo 1

2 Titoli accademici e di studio Iscrizione all Ordine dei medici della provincia di dal (indicare gg/mm/aa) da compilare sempre sia nella domanda di primo inserimento che in quella di integrazione titoli Diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito il presso l Università di deve essere indicata la città in cui ha sede l Università; per le città, come Roma, sedi di più Atenei si dovrà indicare anche il nome dell Università, ad esempio: Roma Sapienza, Roma Luiss, Roma Tre, Roma Tor Vergata) Specializzazione in pediatria o disciplina equipollente ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 4.00 per ciascuna specializzazione) Libera docenza in pediatria o disciplina equipollente ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 2.00 per ciascuna libera docenza) -libera docenza in -libera docenza in Specializzazione in discipline affini alla pediatria, ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 2.00 per ciascuna specializzazione) 2

3 Libera docenza in discipline affini alla pediatria, ai sensi delle vigenti disposizioni (punti 1.00 per ciascuna libera docenza) -libera docenza in -libera docenza in Specializzazione o libera docenza diversa dalla pediatria (punti 0.20 per ciascuna specializzazione) -specializzazione in Frequenza corso di specializzazione - Università di - inizio frequenza (indicare gg/mm/aa) la formazione specialistica è conforme alle previsioni del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come Tirocinio abilitante svolto ai sensi della Legge n. 148 del 18 aprile 1975 (punti 0.30) conseguito il presso Titolo di animatore di formazione riconosciuto dalle Regioni o rilasciato da soggetti accreditati dal Ministero della salute o dalla Regione (punti 0.30) conseguito il presso Servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile) svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (punti 0.05 per mese) dal al Distretto militare di 3

4 Titoli di servizio Attività di specialista pediatra di libera scelta: -convenzionato (punti 0.60 per mese) dal al ASS n. Sede dal al ASS n. Sede -associato o sostituto (punti 0.60 per mese) Dal Al Medico sostituito ASS n. Sede ASS - sostituto per attività sindacale (punti 0.60 per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) Mese/anno Ore Medico sostituito ASS n. Sede ASS Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nella medicina dei servizi o svolto, anche a titolo di sostituzione, nei servizi di guardia medica e di continuità assistenziale e nell emergenza sanitaria territoriale in forma attiva (punti 0.10 per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) A.S.S. n. Sede Tipo di attività A.S.S. n. Sede Tipo di attività 4

5 Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nell assistenza primaria (punti 0.10 per mese) dal al ASS n. Sede dal al ASS n. Sede o svolto a titolo di sostituzione (punti 0.10 per mese) Dal Al Medico sostituito ASS n. Sede ASS Attività medica nei servizi di assistenza stagionale nelle località turistiche, organizzata dalle Regioni o dalle Aziende per i servizi sanitari (punti 0.10 per mese) dal al ASS n. Sede ASS dal al ASS n. Sede ASS dal al ASS n. Sede ASS Attività di specialista pediatra svolta all estero ai sensi della legge 9 febbraio 1979, n. 38, della legge 10 luglio 1960, n. 735 e successive modificazioni e del decreto ministeriale 1 settembre 1988, n. 430 (punti 0.10 per mese di attività) dal al presso indirizzo dal al presso indirizzo Attività di specialista pediatra svolta a qualsiasi titolo presso strutture sanitarie pubbliche (punti 0.05 per mese di attività) dal al Struttura Sede dal al Struttura Sede dal al Struttura Sede 5

6 Fogli allegati Fogli n. Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità Data Firma INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, RIGUARDANTE LA GRADUATORIA REGIONALE DEI MEDICI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA, VALIDA PER L ANNO 2017 Ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare, La informo che: 1. il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all espletamento, da parte di questa Amministrazione, della formazione della graduatoria regionale valida per l anno 2017; 2. il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici; 3. il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, Ella non potrà essere inserito in detta graduatoria; 4. i dati personali, che saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia, riguardano il nome, il cognome e la località di residenza di ciascun candidato; 5. all interessato spettano i diritti previsti dall art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003; 6. titolare del trattamento dei dati è, l Amministrazione regionale FVG; responsabile del trattamento è il Direttore centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia riva Nazario Sauro, Trieste. 6

7 Avvertenze: 1. I pediatri che aspirano ad essere inseriti nella graduatoria regionale di pediatria di libera scelta, valevole per l anno 2017, devono possedere alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda 31 gennaio 2016 i seguenti requisiti: a) iscrizione all Albo Professionale; b) essere in possesso del diploma di specializzazione in pediatria o discipline equipollenti, ai sensi del Decreto del Ministero della Sanità del (pubblicato in S.O. n. 25 a G.U. n. 37 del ) e successive modifiche ed integrazioni. 2. La domanda per l inserimento nella graduatoria regionale viene presentata una sola volta, ed è valida fino a revoca da parte del pediatra. 3. Il pediatra può presentare, annualmente, una domanda integrativa quando sia in possesso di titoli che determinino un incremento del punteggio. 4. Per la sola comunicazione di variazioni relative alla propria residenza, domicilio, recapito telefonico o indirizzo , non è necessario presentare domanda integrativa; è sufficiente una segnalazione, tramite lettera o fax, indirizzata all Assessorato regionale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia. 5. Si rammenta che i pediatri già titolari d incarico a tempo indeterminato, non possono fare domanda di inserimento in graduatoria, ma possono concorrere all assegnazione degli incarichi vacanti solo per trasferimento (art. 15, comma 11, dell Accordo collettivo nazionale, reso esecutivo il 29 luglio 2009 e s.m.i. con intesa nella Conferenza Stato, Regione e Province Autonome di Trento e Bolzano). 6. Il medico divenuto titolare d incarico di pediatria di libera scelta, in data successiva alla presentazione della domanda d inserimento in graduatoria, è tenuto a segnalarlo, tramite lettera o fax, all Assessorato regionale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia. 7. Ai sensi dell art. 16, comma 3, dell ACN del 29 luglio 2009 e s.m.i., si fa presente che: - I titoli di servizio non sono cumulabili se riferiti ad attività svolte nello stesso periodo. In tal caso viene valutato il titolo che comporta il punteggio più alto. - Le attività di servizio eventualmente svolte durante i periodi formativi non sono valutabili. Il candidato è tenuto, pertanto, a dichiarare se frequenta un corso di specializzazione e ad indicare la data d inizio della frequenza per la corretta attribuzione del punteggio. Istruzioni per la compilazione: 1. La domanda, in regola con le vigenti norme in materia di imposta di bollo, deve essere presentata o inoltrata a mezzo di raccomandata A.R. entro il termine del 31 gennaio Qualora il termine perentorio di scadenza coincida con un giorno festivo, lo stesso s intende prorogato al primo giorno successivo non festivo. 2. Si terrà conto esclusivamente delle raccomandate A.R. spedite entro il suddetto termine e pervenute all ufficio protocollo della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia entro 8 giorni successivi alla data di scadenza dell anzidetto termine. La Direzione non assume alcuna responsabilità nel caso di mancato recapito della domanda né per eventuali disguidi postali non imputabili alla Direzione stessa. Qualora la domanda non sia inviata con plico raccomandato, essa potrà essere presentata alla Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia - riva Nazario Sauro, 8 - Trieste nei seguenti orari: dal lunedì al giovedì: il venerdì e i giorni prefestivi: dalle ore 9.30 alle ore dalle ore 9.30 alle ore E necessario compilare la domanda in modo chiaro e leggibile, a caratteri stampatello o dattiloscritto, al fine di consentirne la valutazione ed i necessari controlli di veridicità, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 4. A pena d esclusione, è obbligatorio sottoscrivere la presente domanda ed unire alla stessa copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore (Consiglio di Stato V Sez. Sentenze n. 5677/2003 e n. 7140/2004 e IV Sez. Sentenza n. 2745/2005). La domanda priva della sottoscrizione e/o della fotocopia del documento d identità comporta l esclusione dalla graduatoria, in quanto trattasi di elementi indispensabili e, pertanto, la loro mancanza non può configurarsi quale mera irregolarità od omissione formale sanabile. Solo nel caso in cui la sottoscrizione della domanda avvenga in presenza del dipendente addetto del competente ufficio della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia, il candidato potrà non allegare il suddetto documento d identità, previa esibizione dello stesso al funzionario preposto. 5. Ai fini della graduatoria, sono valutabili solo i titoli posseduti alla data del In base all art. 15, della legge 12 novembre 2011, n. 183, Le amministrazioni pubbliche e i gestori di pubblici servizi sono tenuti ad acquisire d ufficio le informazioni oggetto delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47, nonché di tutti i dati e i documenti che siano in possesso delle pubbliche amministrazioni, previa indicazione, da parte dell interessato, degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti, ovvero ad accettare la dichiarazione sostitutiva prodotta dall interessato. Pertanto, il dichiarante, in relazione ai titoli accademici, di studio e di servizio, deve sempre indicare i dati (denominazione, indirizzo) atti a consentire l identificazione delle rispettive amministrazioni, affinché si possa provvedere agli adempimenti di cui all art. 71 del precitato D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 7. Qualora lo spazio nei riquadri non sia sufficiente per la descrizione dei titoli accademici e di servizio, l interessato può completarne l elencazione, utilizzando copia della stessa pagina che sarà allegata alla domanda. In alternativa il candidato può anche utilizzare altro foglio dove aggiungere i titoli/servizi avendo però cura di riportare esattamente la stessa descrizione riportata sul modello di domanda. Di tale allegazione occorre fare menzione (pag. 6). 8. Nel caso in cui le dichiarazioni presentino delle irregolarità o delle omissioni, non costituenti falsità, rilevabili d ufficio, l interessato è tenuto, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni, a regolarizzare o completare dette dichiarazioni, pena l esclusione dal procedimento che, nella fattispecie, si traduce nell esclusione dalla graduatoria. 7