Ufficio Gestione Risorse Umane Stato Giuridico del personale dipendente Via S.Anna II tr. N.18 Reggio Calabria

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1 Ufficio Gestione Risorse Umane Stato Giuridico del personale dipendente Via S.Anna II tr. N.18 Reggio Calabria Autocertificazione resa ai sensi della normativa vigente in materia di autocertificazioni ai fini della verifica del mantenimento dei requisiti e condizioni del beneficio dei permessi mensili per l assistenza ai familiari con handicap grave. Art. 33 comma 3 legge 104/1992 e art. 42 T.U. D.Lgsv.151/2001 come modificato dalla legge. n 350/2003 e dall art.24 della legge 183/2010 Il sottoscritto Nome Cognome C.F. Nato/a il a Prov. Residente in Via Dipendente di questa ASP con rapporto di lavoro a tempo indeterminato determinato Part-time orizzontale Part-time verticale in qualità di, in servizio presso la struttura /U.O. tel. Grado di parentela con il disabile In atto autorizzato a godere dei benefici dei permessi di cui art. 33 comma 3 legge 104/1992 e successive modificazioni per il familiare sotto specificato: Nome Cognome C.F. Nato/a il a Prov. Residente in Via Riconosciuto persona in condizione di handicap con gravità - art. 3 comma 3 legge 104/1992 verbale Commissione ASL di n del Certificato provvisorio rilasciato da 1

2 Dichiara consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR nç 445/2000 nel caso di dichiarazioni mendaci o di falsità negli atti ed a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazioni saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell Amministrazione : Di essere parente o affine entro il secondo grado con il familiare con handicap con gravità, grado di parentela Di essere parente o affine entro il terzo grado con il familiare con handicap con gravità, grado di parente. Es. zii, nipoti ( figli di fratelli / sorelle ) prozii, pronipoti Grado di parentela : e che : i genitori o il coniuge della persona con handicap con gravità sono deceduti o hanno compiuto i sessantacinque anni di età: ( specificare la motivazione documentandola) [ ] i genitori o il coniuge della persona con handicap con gravità sono mancanti o affette da patologie invalidanti ( specificare la motivazione documentandola) Che la persona con handicap con gravità non è ricoverata a tempo pieno in strutture pubbliche o private che assicurano assistenza sanitaria Che la persona con handicap con gravità è ricoverata a tempo pieno : trovasi in situazione di coma vigile e/o in situazione terminale trattasi di minore che necessita di assistenza da parte dei genitori o di un familiare per come risulta dalla documentazione sanitaria della struttura,allegata Che nessun altro familiare beneficia dei permessi giornalieri per la stessa persona Che l altro genitore Cognome e Nome in servizio c/o beneficia dei permessi giornalieri per il figlio, riconosciuto persona con handicap con gravità, alternativamente al sottoscritto nel limite di tre giorni complessivi mensili tra i due genitori. Che l altro genitore non beneficia dei permessi giornalieri Che le notizie fornite con il presente modello rispondono a verità e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali modificazioni di dati ( ricovero a tempo pieno del portatore di handicap, trasferimento delle agevolazioni ad altro familiare,revisione stato di handicap con gravita, decesso del familiare con handicap con gravità ) 2

3 Allegati Certificato ASL competente attestante la situazione di handicap con gravità accertata ai sensi dell art. 1 art. 4 L. 104/92 (in copia autentica). In caso di Certificato provvisorio rilasciato dallo specialista della branca - dichiarazione da parte della Commissione medica preposta che il familiare non è stato convocato a visita per il riconoscimento dell handicap In caso di adozione o affidamento Provvedimento n del Rilasciato dal Tribunale di Data. Firma.. Ai sensi dell art. 38 DPR 445/2000 la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto o inviata all Ufficio competente via fax, tramite incaricato oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia non autentica di un valido documento di identità del dichiarante 3

4 Dichiarazione della persona con handicap con gravità Nome Cognome C.F. Nato/a il a Prov. Residente in prov. Via Dichiaro di essere figlio o affidato del richiedente di essere parente o affine entro il secondo grado il terzo grado (specificare rapporto di parentela o affinità) con il/la dipendente Sig./ra -in servizio c/o l ASP di RC il proprio gradimento circa l assistenza che il /la richiedente vorrà assicurargli di essere impegnato in attività lavorativa e beneficiario dei permessi previsti dalla legge 104/92 Firma. Ai sensi dell art. 38 DPR 445/2000 la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto o inviata all Ufficio competente via fax, tramite incaricato oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia non autentica di un valido documento di identità del dichiarante Dichiarazione del familiare del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Io sig. ho prestato questa dichiarazione in qualità di ( grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Firma del familiare 4

5 Spazio riservato al Pubblico Ufficiale Attesto che tale dichiarazione è stata resa in mia presenza : dal dichiarante disabile, identificato mediante ( estremi documento di riconoscimento) che ha, altresì, dichiarato: non sa firmare che non può firmare a causa di impedimento dal sig. ( estremi documento di riconoscimento Il quale ha dichiarato di essere (grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Luogo e data Firma dati e dichiarazione del tutore /curatore / amministratore di sostegno Nome Cognome Codice Fiscale Nato il a residente in Via /piazza Nella qualità di tutore curatore amministratore di sostegno di : Se l interessato è soggetto a tutela, a curatela, o ad amministrazione di sostegno, la presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente dal tutore o dall interessato con l assistenza del curatore o dell amministratore di sostegno ( art. 5 DPR 44 del 5/2000 ) 5

6 Dati del disabile Nome Cognome Codice fiscale Nato/a il a Prov. Residente in prov. Via Dichiaro il proprio gradimento circa l assistenza che il//la richiedente Sig./ra in servizio c/o l ASP di RC vorrà assicurargli ed altresì, che il disabile è: figlio/affidato del richiedente parente o affine entro il secondo // terzo grado ( specificare grado e tipo di parentela o affinità in condizione di handicap con gravità ( allegato verbale ) non è ricoverato a tempo pieno impegnato in attività lavorativa e beneficiario dei permessi previsti dalla legge 104/92 Data e luogo Firma Ai sensi dell art. 38 DPR 445/2000 la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto o inviata all Ufficio competente via fax, tramite incaricato oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia non autentica di un valido documento di identità del dichiarante 6

7 Documentazione allegata Certificato rilasciato dalla competente commissione ASL attestante lo stato di gravità dell handicap Copia del decreto di nomina del tutore, curatore, amministratore di sostegno Dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio accompagnata da fotocopia di un documento d'identità del disabile maggiorenne, secondo la vigente normativa, dalla quale si evinca il gradimento dell'assistenza da parte del richiedente, (firmata in originale). altro Mi impegno a comunicare all ASP n 5 di Reggio Calabria qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dall avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false. Data Firma 7

8 Dichiarazione di responsabilità ai sensi della normativa vigente in materia di autocertificazioni Il/la sottoscritt nat a il Residenza Via Qualifica Servizio di appartenenza avendo prodotto istanza per fruire delle agevolazioni previste dall art. 33, 2 e 3 comma della legge n. 104/92 come modificato dall art. 24, 1 comma, della legge n. 183/2010, per il/i sottoriportati familiar in situazioni di handicap grave: 1)nome e cognome,rapporto di parentela 2)nome e cognome,rapporto di parentela Dichiara Di prestare assistenza nei confronti del disabile per il quale sono state chieste le agevolazioni. Di essere consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e pertanto il riconoscimento dei benefici stessi comporta la conferma dell impegno-morale oltre che giuridico-a prestare effettivamente la propria opera di assistenza; Di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l amministrazione ed un impegno di spesa pubblica per lo Stato e la collettività; Di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni. Data, Firma VISTO Il Dirigente I dati sopra riportati sono trattati ai sensi del d.lgs n. 196/2003 e sono acquisiti esclusivamente per l eventuale accoglimento dell istanza e per la trasmissione dei dati ai sensi dell art. 24 della legge n.183/2010; il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornire gli stessi comporta l impossibilità di dare corso a quanto richiesto. 8

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