(Timbro di accettazione Prefettura)

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1 MODELLO B (Bollo) (Timbro di accettazione Prefettura) Istanza di concessione della cittadinanza italiana, ai sensi dell art. 9, lettere a) b) c) d) f) - art. 16, comma 2 - art. 9, comma 1, lettera e) (combinato disposto per i rifugiati politici) della legge 5 febbraio 1992 n. 91 e successive modifiche ed integrazioni, con contestuali dichiarazioni sostitutive di cui agli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n. 183 Al Signor Presidente della Repubblica (per il tramite del Prefetto di ) l sottoscritt (cognome) (per le donne, cognome di nascita) (nome) sesso (M/F) nat il (data di nascita) / / a (città) (Stato) codice fiscale cittadin (indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia) figlio/a di (padre: cognome) (nome) cittadinanza e di (madre: indicare il cognome da nubile) (nome) cittadinanza residente a (città) provincia via n. dal / / telefono cellulare

2 in possesso del seguente titolo di studio (nessuno, licenza elementare, licenza media, diploma di scuola media superiore, laurea) conseguito in (indicare lo Stato) presso (solo in caso di laurea, indicare l Università) (stato civile) con (cognome) (coniugato/a-vedovo/a-stato libero) (nome) sesso (M/F) nat il / / a (città) (Stato) residente a (città) provincia Stato via n. cittadin (indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia) attività svolta dal coniuge (1) (indicare una delle professioni riportate in nota) attività svolta dal/dalla richiedente (1) (indicare una delle professioni riportate in nota) (1) elenco delle professioni: agricoltore, agronomo, architetto, artigiano, artista, autista, avvocato, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, disoccupato, farmacista, fotografo, geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico, operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, professore universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo, studente, altro (specificare). in possesso di Permesso di soggiorno Carta di soggiorno Attestazione di soggiorno permanente per i cittadini dell'unione europea, n. rilasciato dalla Questura/dal Comune di in data / / per il seguente motivo con validità fino al / / -Eventuali indirizzi all estero a partire dall età di 14 anni: 1)(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / - 2 -

3 2)(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 3)(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 4)(Stato, città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / - movimenti migratori da e per l Italia (a qualsiasi titolo): primo ingresso in Italia in data / / - prima uscita dall Italia in data / / successivo ingresso in Italia in data / / - successiva uscita dall Italia in data / / successivo ingresso in Italia in data / / - successiva uscita dall Italia in data / / ultima uscita dall Italia in data / / - ultimo rientro in Italia in data / / - 3 -

4 C H I E D E la concessione della cittadinanza italiana, ai sensi dell articolo 9, comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni, essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge: lett. a (3 anni di residenza legale, per chi è nato in Italia o è ascendente in linea retta di cittadino italiano entro il 2 grado) lett. b (5 anni di residenza legale, per lo straniero maggiorenne adottato da cittadino italiano) lett. c (5 anni alle dipendenze dello Stato italiano) lett. d (4 anni di residenza legale, per il cittadino di uno Stato U.E.) lett. e (5 anni di residenza legale per l apolide o il rifugiato - combinato disposto art. 16, c. 2) lett. f (10 anni di residenza legale per il cittadino straniero) al riguardo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 DICHIARA - di essere attualmente iscritto nei registri dell anagrafe della popolazione residente del Comune italiano di prov. a decorrere dal / / al seguente indirizzo:, nonché di essere stato iscritto, durante la sua permanenza in Italia, nei registri anagrafici della popolazione residente del/i Comun_ sottoelencat_ a seguent indirizz ; 1)(città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 2) (città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 3) (città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / 4) (città, via e numero civico) per il periodo dal / / al / / altro - 4 -

5 - che il proprio nucleo familiare è così composto: coniuge (cognome e nome) nato a data a carico (si/no) - relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA, dichiara: di non aver riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell art. 444 c.p.p. (cd. patteggiamento); di aver riportato condanne penali in Italia (1), o pene ai sensi dell art. 444 c.p.p. (cd. patteggiamento); di non essere sottoposto a procedimenti penali; di essere sottoposto a procedimenti penali (2); (1): indicare l Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanna penale: (2): indicare l Autorità Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l azione penale: - di aver percepito negli ultimi 3 anni i seguenti redditi, per i quali ha assolto i relativi obblighi fiscali: di essere titolare di beni immobili in Italia: si no all estero: si no; di essere fiscalmente a carico di: voler indicare il reddito di: - 5 -

6 (da compilare in mancanza di reddito proprio o qualora si voglia indicare anche il reddito di altro/i componente/i il nucleo familiare), nato a (cognome e nome) il / /, grado di parentela e di, nato a (cognome e nome) il / /, grado di parentela, che negli ultimi 3 anni ha/hanno complessivamente percepito i seguenti redditi, assolvendo i relativi obblighi fiscali: di essere stato riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale di in data / / (compilare solo nel caso in cui si sia ottenuto lo status di rifugiato). di essere stato riconosciuto apolide: con certificazione amministrativa in data / / con pronuncia dell Autorità Giudiziaria in data / / che il proprio ascendente (indicare il grado di parentela) (cognome) (nome) sesso (M/F) è nat _ in Italia il / / ed il relativo atto di nascita risulta trascritto presso il Comune di (città) prov

7 (da compilarsi qualora il procedimento di concessione della cittadinanza italiana venga attivato ai sensi dell art. 9, comma 1, lettera A, legge n. 91/ discendenza dell interessato/a da cittadino italiano per nascita fino al 2 grado) DICHIARA ALTRESI di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità, eventuali precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all estero, alle Autorità diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato; di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n. 196/2003; di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R.. n.. 445/2000 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; di essere consapevole che secondo quanto prescritto dall art. 75 del D.P.R.. 445/2000, ove emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera. Assume formale impegno a comunicare tempestivamente agli uffici pressi i quali è in trattazione la pratica di cittadinanza qualunque variazione, anche temporanea, di residenza o domicilio, telefono, cellulare, . Data / / FIRMA (sottoscrivere in presenza del dipendente addetto che riceve l istanza ovvero da sottoscrivere e inviare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità) N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci, escluse quelle di cui non risulta destinatario, possibilmente a macchina o in carattere stampatello

8 ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE 1) estratto dell atto di nascita completo di tutte le generalità** ( per le donne che hanno acquisito il cognome del coniuge occorre, inoltre, un certificato di matrimonio, tradotto e legalizzato come sotto indicato, a meno che nella certificazione di cui al punto 1) risulti anche il cognome da nubile. 2) certificati penali del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza** 3) ricevuta di versamento del contributo di 200,00 da effettuarsi sul conto corrente postale n intestato al Ministero dell Interno DLCI, causale cittadinanza. Gli atti di cui ai punti 1) e 2) dovranno essere legalizzati dall Autorità diplomatica-consolare italiana presente nello Stato di formazione, salvo le esenzioni previste per gli Stati aderenti alle convenzioni internazionali. Gli atti dovranno altresì essere debitamente tradotti in lingua italiana dalla suddetta Autorità ovvero, in Italia, dall Autorità diplomatica-consolare del Paese che ha rilasciato l atto (in questo caso la firma del funzionario straniero dovrà essere legalizzata dalla Prefettura competente), oppure da un traduttore ufficiale o da un interprete che ne attesti con le formalità previste la conformità al testo straniero. ** I documenti in parola sono autocertificabili, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, da parte dello straniero nato in Italia o al quale è stato riconosciuto lo status di rifugiato o apolide* - 8 -