Onicocriptosi. Aggiornamenti dalla letteratura e definizione della migliore pratica clinica: riabilitativa vs chirurgica

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1 Onicocriptosi. Aggiornamenti dalla letteratura e definizione della migliore pratica clinica: riabilitativa vs chirurgica Editor in Chief Volumi Podologia Fondatore e Co-moderatore Mailing List PODOLOGIA Responsabile Servizio di Podologia PODOS LOGO Italia, Napoli Mailing List PODOLOGIA PODOLOGIA Basata sull Evidenza

2 Razionale L onicocriptosi si verifica quando i tessuti periungueali, sovrasollecitati dallo stimolo meccanico incidente esercitato dal bordo della lamina ungueale, vanno incontro ad un fenomeno d ipertrofia e progressiva infiammazione, fino alla rottura epidermica. Con questo lavoro si intende chiarire la migliore pratica nel trattamento di questa patologia che ad oggi ha due strade possibili: quella chirurgica e quella riabilitativa rieducativi podologica tramite ortonixia ed altri apparecchi podologici.

3 Etiopatogenesi Frost ha classificato i seguenti tre tipi di unghia incarnita: 1. Una placca ungueale normale sottoposta ad un taglio improprio, che porta alla formazione di una punta d amo o di una spina ungueale nel vallo (spicula). 2. Una deformazione verso l interno di uno o entrambi i bordi laterali della placca ungueale (unghia involuta). 3. Una placca ungueale normale con ipertrofia dei tessuti molli posti ai lati di essa a causa di microtraumi. Frost L., Root resection for incurvated nail, J Nat Assoc of Chirop 40:19, 1950

4 Etiologia Sotto l aspetto biomeccanico ed anatomico possiamo riconoscere fondamentalmente quattro fattori concorrenti alla patologia e spesso concomitanti: 1) valgismo dell alluce, 2) pronazione dell avampiede, 3) allux minus, 4) piede quadrato. Tali stati spesso concorrono ad una onicofosi che si complica in onicocriptosi per scorretto taglio dell unghia, sovrapposizione micotica insieme correlate all uso di calzature o calze strette o inadatte.

5 Etiologia 1 1 Il valgismo dell alluce è molto frequente e la compressione del primo dito sul secondo comporta una lesione dei tessuti periungueali laterali, dovuta al ripetuto microtrauma unghiatessuti molli.

6 Etiologia 2 2 Un andatura abdotta, come nella pronazione anormale, aumenta enormemente la pressione sui tessuti molli periungueali. In fase propulsiva si sviluppa così un impulso pressorio sul lato mediale dell alluce che amplifica la spinta assiale sul bordo del primo raggio.

7 Etiologia 3 3 In un allux minus o in un piede quadrato può essere deleterio il conflitto I-II dito.

8 Etiologia In un piede anatomicamente e funzionalmente sano, il relativo sperone ungueale derivato da uno scorretto taglio dell unghia può generare infiammazione e poi lesione di continuo. In una onicomicosi, attraverso l ipertrofia della lamina e l ipercheratosi reattiva subungueale, si può generare una onicocriptosi secondaria. L eziologia è dunque quasi sempre microtraumatica.

9 Ipertrofia dell iponichio nell avulsione Lloyd Davies e Brill sostengono che l avulsione dell unghia causa spesso un ipertrofia dell iponichio con deformità del letto ungueale distale (cercine cutaneo), facendo sì che l unghia rimanga inclusa e ritorta. Diversamente da quanto si osserva nelle dita delle mani, nell alluce l unghia che ricresce dopo l asportazione, si deforma probabilmente a causa della pressione verso l alto che subisce durante il carico. Lloyd-Davies R.W., Brill G.C., The etiology and outpatient management of ingrowing toenail, Br J Surg. 50: , 1963

10 Stato dell arte in ambito chirurgico Nella revisione sistematica con metanalisi Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 la fenolizzazione parziale della matrice appare la metodica chirurgica di elezione per l onicocriptosi anche se si evidenziano con essa maggiori rischi di infezione. La chirurgia minimale con fenolizzazione del margine laterale dell unghia appare la migliore pratica clinica chirurgica nell onicocriptosi.

11 Stato dell arte E opportuno ricordare che questa revisione sistematica Cochrane Collaboration del 1999 è stata revisionata nel 2002 e nel E costituita da RCT di buona qualità randomizzati e quasi-randomised che mettono a confronto tecniche chirurgiche applicate all onicocriptosi all alluce. Tutti gli studi hanno un follow up di almeno 6 mesi. Nelle conclusioni leggiamo L'evidenza suggerisce che la semplice avulsione dell unghia combinata con l'uso di fenolo, rispetto alle tecniche chirurgiche senza l'uso di fenolo, è più efficace per prevenire la ricorrenza sintomatica delle onicocriptosi alle unghie dei piedi. L'aggiunta di fenolo, quando l avulsione semplice è eseguita, riduce drammaticamente la ricorrenza sintomatica, ma a costo di aumento delle infezioni post-operatorie. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2

12 Trattamento riabilitativo VS chirurgico Sono stati pubblicati però dei lavori interessanti come Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, van den Berg IC, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. J Am Coll Surg Jan;206(1): Epub 2007 Sep 18. Secondo questi Autori NON ci sono evidenti differenze di efficacia fra: chirurgia e fenolizzazione Vs trattamento podologico riabilitativo e ortonixia.

13 Trattamento riabilitativo VS chirurgico Questo lavoro è ben eseguito essendo un RCT prospettico in doppio cieco con un follow up piuttosto lungo (12 mesi). 105 pazienti con 109 unghie incarnite agli alluci sono stati randomizzati e trattati con fenolizzazione (58 casi) e con ortonixia (51 casi). I principali dati registrati sono stati la ricorrenza della recidiva in 12 mesi di osservazione in cieco, la morbidità postoperatoria ed il tempo di completo recupero. I risultati registrati nei 55 pazienti (dei 58 fenolizzati) e nei 47 (dei 51 con ortonixia) venuti a controllo ci propongono 4 recidive nella fenolizzazione ed 8 nella ortonixia facendoci protendere per una maggiore efficacia della fenolizzazione. Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, van den Berg IC, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. J Am Coll Surg Jan;206(1): Epub 2007 Sep 18.

14 Trattamento riabilitativo VS chirurgico Bisogna però altresì tenere conto che la procedura riabilitativa rispetto a quella chirurgica ha presentato: meno morbidità (rossore, pus, emorragie post operatorie), minore tempo di completo recupero funzionale e di riuso delle scarpe normali (p < 0.01), più rapida ripresa dell attività di vita normale, minori sintomi post operatori, maggiore soddisfazione del paziente. Immagini tratte da Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, van den Berg IC, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. J Am Coll Surg Jan;206(1): Epub 2007 Sep 18.

15 Altri dati in letteratura su pazienti complicati da diabete Molto di recente su Dermatol Surg (gennaio) è apparso un lavoro sull applicazione di un rieducatore ungueale sull unghia onicocriptotica in diabetici. Immagini tratte da Erdogan FG, Erdogan G. Long-term results of nail brace application in diabetic patients with ingrown nails. Dermatol Surg Jan;34(1):84-6; discussion Epub 2007 Dec 5. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

16 Altri dati in letteratura su pazienti complicati da diabete I risultati sono particolarmente soddisfacenti anche se la qualità del lavoro non è alta. MATERIALI E METODI: Abbiamo applicato i rieducatori in acciaio armonico su 21 pazienti diabetici con unghie dei piedi incarnite. Tutti avevano dolore severo, eritema ed edema senza formazione di granuloma o suppurazione. I presidi sono stati mantenuti fino alla sparizione di tutti i sintomi. Abbiamo seguito i pazienti per 2 anni per registrare l eventuale ripetersi di segni e sintomi. RISULTATI: I pazienti presentavano un immediato sollievo dei sintomi all applicazione del rieducatore. Alla rimozione del presidio, 15 dei 21 pazienti non hanno avuto alcuna ricorrenza dei sintomi nei 2 anni di rivalutazione Per i sei pazienti con recidiva, al presentarsi dei disagi si sono resi disponibili alla riapplicazione del dispositivo. CONCLUSIONE: La rieducazione con filo di acciaio armonico ad omega è un trattamento sicuro, semplice e poco costoso per i pazienti diabetici con unghie dei piedi incarnite. Anche se ci possono essere ricorrenze, i pazienti sono disposti ad usarlo per una seconda volta per la sua semplicità ed essendo non doloroso. Erdogan FG, Erdogan G. Long-term results of nail brace application in diabetic patients with ingrown nails. Dermatol Surg Jan;34(1):84-6; discussion Epub 2007 Dec 5. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

17 Altri dati in letteratura E apparso sempre su Dermatol Surg (Nov) un lavoro poco curato sotto l aspetto metodologico ma che indaga la rapidità del recupero funzionale nel trattamento riabilitativo podologico dell unghia, confrontandolo col chirurgico. MATERIALI E METODI: Sette pazienti con unghie incarnite complicate con tessuto di granulazione sono stati inclusi. Un piccolo apparato è stato applicato sulle unghie, mentre il tessuto di granulazione è stato cauterizzato chimicamente e un pediluvio è stato consigliato due volte al giorno. Sono stati seguiti settimanalmente fino al recupero. Nessuno dei pazienti hanno ricevuto trattamento sistemico. RISULTATI: Tutti e sette i pazienti sono completamente guariti senza richiedere l'intervento chirurgico e/o un trattamento sistemico. La procedura non ha avuto alcun effetto sulla vita quotidiana. Il follow-up dei pazienti a 6 mesi ha rivelato la completa guarigione, senza ricorrenze. CONCLUSIONE: I pazienti con unghie incarnite complicate da tessuto di granulazione potrebbero avere un'alternativa di trattamento economico e senza dolore, anche se occorrono nuovi studi con più pazienti. Erdogan FG. A simple, pain-free treatment for ingrown toenails complicated with granulation tissue. Dermatol Surg Nov;32(11): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

18 Altri dati in letteratura Altro lavoro apparso nel 2006 (Nov) è anch esso poco curato sotto l aspetto metodologico ed usa come presidio un tubetto di plastica inserito fra margine ungueale e vallo. OBIETTIVO: Determinare l'efficacia di questa tecnica di rieducazione ungueale con inserzione di un tubo di plastica in pazienti con un'unghia incarnita e il suo uso come trattamento standard. MATERIALI E METODI: In questa sperimentazione clinica abbiamo arruolato 32 casi (range 9-67 anni di età) di unghie incarnite. Tutti i pazienti sono stati trattati utilizzando la tecnica di inserimento di un tubetto in plastica nel vallo ungueale per 7-15 giorni. I pazienti sono stati esaminati tutti i giorni per i primi 3 giorni di trattamento e sono stati valutati a 3 ed a 6 mesi dopo il trattamento. Tutti i pazienti sono stati seguiti da un singolo osservatore. RISULTATI: La recidiva è stato vista in solo due pazienti dopo 6 mesi (6,25%). CONCLUSIONE: Il tasso di recidiva basso nel trattamento dell'unghia incarnita, come pure semplice applicazione del rieducatore, mostra che questo trattamento costituisce un metodo efficacia e non invasivo. Questa tecnica potrebbe sostituire i metodi chirurgici più invasivi, in particolare nelle prime fasi di questa malattia. Nazari S. A simple and practical method in treatment of ingrown nails: splinting by flexible tube. J Eur Acad Dermatol Venereol Nov;20(10): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

19 Altri dati in letteratura Su JAPMA nel 2005 (Nov-Dec) è apparso un lavoro interessante I Podologi europei trattano le unghie incarnite con orthonyxia, attraverso l'impianto di una piccola omega in acciaio armonico sul dorso dell unghia. Per determinare se l orthonyxia è una valida alternativa alla chirurgia, abbiamo confrontato la tecnica riabilitativa di VHO-Osthold (VHO-Osthold-Uhrenband GmbH, Deisenhofen, Germania), un nuovo metodo di orthonyxia, con la procedura chirurgica di Emmert, un metodo chirurgico standard simile alla procedura Winograd, in uno studio prospettico di 41 pazienti (21 nel gruppo ortonixia e 20 nel gruppo Emmert). Il dolore a causa del trattamento è stato significativamente più bassa nel gruppo della rieducazione rispetto al gruppo chirurgico e pazienti nel primo gruppo hanno potuto indossare scarpe convenzionali senza apprezzabile dolore molto prima rispetto a quelli del secondo gruppo. Nel gruppo ortonixia, ci sono stati quattro ricorrenze e un paziente è stato di nuovo trattato col rieducatore; nel gruppo chirurgico, ci sono state tre ricorrenze. Nessuno dei pazienti nel primo gruppo ha dovuto prendere giornate di malattia dal lavoro, mentre nel gruppo che hanno subito la procedura Emmert i pazienti hanno chiesto un periodo di assenza dal lavoro per una media di 14,7 giorni. Il rieducatore ungueale ha dimostrato di essere una buona alternativa conservatrice alle procedure chirurgiche. Harrer J, Schöffl V, Hohenberger W, Schneider I. Treatment of ingrown toenails using a new conservative method: a prospective study comparing brace treatment with Emmert's procedure. J Am Podiatr Med Assoc Nov-Dec;95(6): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]

20 Conclusioni 1. non ci sono molti dati in letteratura 2. sono necessari lavori ben condotti su un numero adeguato di pzz 3. tutti i lavori trovati comunque protendono per una migliore Efficacia ed una maggiore semplicità pratica e controllo dei sintomi post operatori della terapia podologica riabilitativa rispetto alla migliore pratica chirurgia.

21 Percorso clinico assistenziale

22 Etiologia Qualora la tomaia della scarpa o le calze siano troppo strette, o esercitino comunque una pressione incongrua per altra ragione, si può sviluppare una pressione verso il basso sull unghia, il bordo ungueale o i valli laterali. Questa pressione oblitera lo spazio fra margine della placca e solco provocando un costante stato di irritazione. La tumefazione reattiva nella doccia crea un circolo che porta alla iperplasia dei tessuti molli adiacenti ed infine ad una ipertrofia permanente. Nell evoluzione di questo processo, il fondo del solco ungueale viene interrotto dal margine ungueale con sovrapposizione infettiva secondaria.

23 Trattamento podologico Per alleviare i sintomi acuti si deve asportare un frammento triangolare del bordo angolare ungueale ma questa procedura solitamente non è sufficiente a conseguire una risoluzione: è solo il primo passo nel trattamento della fase acuta. Successivi tagli corretti e la riduzione dell infiammazione, assicurano un miglioramento del quadro generale fino ad una completa guarigione. Un eccessivo spessore del margine ungueale laterale, su base congenita o acquisita, è spesso un fattore predisponente all unghia incarnita. Ciò potrebbe spiegare come la malattia possa talora verificarsi nei bambini o addirittura nei neonati, in cui la lamina ungueale sia ispessita o nei quali non esiste margine libero tra solco e placca ungueale; tale fenomeno si verifica spesso anche con l uso di calzamaglie troppo attillate o delle prime scarpette.

24 Trattamento podologico in fase evolutiva Il trattamento di queste affezioni nel bambino in età prescolare deve essere sempre conservativo. Scoraggiando le mamme al fai da te, ma incoraggiando al taglio corretto (dritto longitudinale), all uso di scarpe adeguate ed a calze o calzamaglie non strette e della giusta misura. La terapia podologica deve attenersi al taglio dritto e al consigliare, 2 volte die, bagni in soluzione di Lugoi per 5 min (soluzione clorata a bassa concentrazione). Nell adulto la malattia è tipicamente acquisita.

25 Classificazione La classificazione delle onicocriptosi in tre gradi, ormai storica perché presentata nel 1937 da Heifetz, mantiene la sua validità se si considera quella più recente ripresentata da Zaias: Grado 1: gonfiore ed eritema del solco ungueale laterale. I margini della lamina ungueale vengono ricoperti dai tessuti via via sempre più infiammati del solco laterale; Grado 2: dolore crescente, comparsa di un infezione acuta ed attiva, con presenza di drenaggio; Grado 3: l infezione cronicizza: il solco laterale dell unghia e i tessuti adiacenti assumono le caratteristiche di un tessuto granulomatoso. Si sviluppa così un ipertrofia generalizzata dei tessuti molli circostanti, e la lamina ungueale risulta inclusa nel tessuto ipertrofico e infiammato, assumendo il tipico aspetto incarnito. Heifetz C.J., Ingrown toenail: a clinical study, Am J Surg 38: , 1937 Zaias N., The nail in health and disease, 2nd ed, Norwalk, Conecticut, Appleton and Lange, 1990

26 Terapia podologica E necessario informare il paziente riguardo sia il trattamento della fase acuta sia la prevenzione delle recidive. Lo stesso deve inoltre essere istruito nella scelta delle calzature, di calze larghe, nel giusto modo di tagliarsi le unghie. Pazienti che presentano un eccesso di pronazione possono essere trattati con apparecchi ortesici od ortoplastici per ridurre la spinta assiale sul bordo mediale o laterale dell alluce. Pazienti che presentano deformità dei raggi possono essere trattati con ortoplastie di protezione o riallineamento per eliminare il conflitto.

27 Trattamento/terapia podologica L approccio podologico nelle unghie incarnite anche complicate, si basa su tecniche conservative e riabilitative con la riduzione dell unghia in spessore e l asportazione non traumatica ed incruenta del triangolo d unghia distale laterale o mediale. Questa procedura permette di superare la fase acuta e, attraverso ortonixia e rieducazione ungueale, il podologo approccia al recupero della funzionalità del distretto.

28 Trattamento podologico La grande meticolosità, attenzione e la prudenza caratterizzano questa fase. Se si tagliano le unghie troppo corte, si elimina la pressione sui sottostanti tessuti molli e senza quella resistenza essi tendono a protrudere verso l alto con il risultato che quando l unghia ricresce in avanti, rimane incastrata nella protrusione. Tagliare troppo obliquamente gli angoli dell unghia può concorrere a farla incastrare profondamente nei solchi ungueali, aumentando il rischio di recidiva o di lasciare uno sperone di unghia (soprattutto se la stessa è involuta). La cautela, il rispetto della conformazione naturale dell unghia, l esperienza permettono all intervento podologico di essere sicuro, non doloroso e ripetibile, specie se commisurato alle caratteristiche del problema e attento alla sensibilità del paziente.

29 Trattamento podologico Un trattamento doloroso e cruento è per definizione mal eseguito. Il podologo deve necessariamente visitare ed intervenire senza anestesia perché essa risulta inutile e dannosa, oltre che amplificare il rischio professionale. Il podologo deve garantire al paziente l assenza di dolore nell intervento, ed il fastidio generato deve essere per il professionista elemento di valutazione critica del suo operato e di guida nel trattamento e nella terapia. Spesso si interviene infatti alla cieca su un distretto edematoso ed ipergranuleggiante, ed in tali condizioni la sensibilità del paziente ci orienta e ci guida grazie all esperienza ed alla conoscenza anatomica del distretto.

30 Il granuloma

31 Il granuloma Neoformazione di natura infiammatoria. E caratterizzzato dall abbondante proliferazione cellulare, che si accompagna in misura più o meno evidente a neoformazione di connettivo e di vasi sanguiferi. Il nome deriva dall affinità istologica col tessuto di granulazione cicatriziale, da cui differisce per le cause, l evoluzione cronica, la produzione di tumefazioni.

32 Il granuloma piogenico Lesione di tipo vascolare a partenza dal tessuto connettivale, che può insorgere a qualsiasi età. L eziologia è sostanzialmente sconosciuta, anche se viene frequentemente chiamato in causa un trauma. Può essere di aspetto peduncolato o sessile, complicandosi spesso con un infezione stafilococcica. Il colore varia dal blu scuro al nero, mentre le dimensioni oscillano da 2 a 10 mm. E caratterizzato da un rapido accrescimento e tende a sanguinare ed ulcerarsi. Il trattamento d elezione è l asportazione chirurgica, la cauterizzazione con nitrato d argento, l elettrocauterizzazione.

33 Prosieguo del trattamento podologico Se la patologia persiste, l infiammazione cronica dei tessuti periungueali comporta un effetto memoria del danno subito, che innesca una reazione cellulo-mediata smodata ad un successivo stimolo che conduce ad una reazione infiammatoria violenta. Questa ipereattività impedisce la risoluzione della onicopatia aprendo il fianco alla continua recidiva.

34 Trattamento podologico In fase acuta anche con infezione superficiale, si localizza lo sperone ungueale con una sgorbia o uno spicillo senza evocare dolore o con minimo fastidio, rassicurando il paziente. La somministrazione di analgesico è sconsigliata per annullare il rischio professionale correlato. Anzi le sensazioni nocicettive del paziente sono una guida per il professionista che molto spesso è chiamato ad intervenire, come già detto, alla cieca. Si pulisce il campo ungueale con micromotore e fresa a basso numero di giri (max 10 mila), con lo scopo di eliminare i residui organici e le tinture dei disinfettanti ed inoltre di rendere l unghia più sottile, senza toccare l eventuale granuloma per non indurre sanguinamento ed evitare così di oscurare il campo di intervento con una emorragia.

35 Trattamento podologico La superficie ungueale deve però essere sufficientemente sottile, libera da residui organici e da coloranti. Spesso infatti si usano, sbagliando, disinfettanti rossi a base alcolica o antibiotici uso topico che invece non portano alcun vantaggio terapeutico: dalla letteratura si consiglia di evitare antibiotici ad uso locale per la correlata sensibilizzazioni. Usando poi disinfettanti colorati si colora di rosso o di arancio tutto il distretto perdendo di vista il rubor ed il tumor dell eventuale infiammazione ed i riferimenti dell unghia (e degli eventuali speroni). Si deterge con uno zaf di garza orlata e si disinfetta. Si rimuove la spicula incidendo il triangolo d unghia libero con punta di bisturi senza danneggiare ulteriormente i tessuti periungueali ed il solco. L alternativa al bisturi è l uso di tronchese sottile e sgorbia manico 1-3. Si prosegue con il debridement della lesione asportando ipercheratosi e residui organici non vitali e assottigliando il margine di unghia incisa con stessa punta di micromotore (5-10 mila giri/min).

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37 Trattamento podologico Si irriga la doccia ungueale con una soluzione di acqua ossigenata (perossido di idrogeno a 10 volumi), asciugandola poi con cura. Si tampona quindi saldamente il solco con della garza di cotone sterile, inserendo più volte nel solco uno zaf di garza orlata da 1 cm. Ciò permette il drenaggio dell essudato, di allargare il campo, di avere una visione più chiara della condizione della lesione e del taglio effettuato. Si medica applicando zaf di garza orlato nella doccia ungueale imbibita di preparato astringente non colorante. Si ricopre il dito con cerotto e garza tubolare. Se la lesione è laterale ed è causata/aggravata presumibilmente da un conflitto fra i raggi, applicare un separatore in silicone fatto su misura. Si invita il paziente a fare a casa due medicazioni die col prodotto astringente preceduti da bagno in soluzione diluita di disinfettante clorato (soluzione di Lugoi) per non più di 5 minuti in acqua tiepida (mai calda).

38 Trattamento podologico Dopo circa due-quattro giorni si rivede il paziente per una eventuale incisione più fonda osservando la stessa linea di condotta. Ad intervalli crescenti il paziente viene a visita per tagli sempre meno fondi e con angoli sempre più acuti curando l assottigliamento dell unghia e la liberazione del canale ungueale dai detriti fino a che non abbia riacquistato la sua morfologia normale.

39 Trattamento podologico Anche l iperidrosi richiede una terapia appropriata attraverso prodotti specifici normalizzanti la traspirazione cutanea. A questa si aggiunge l obbligo di cambiare scarpe almeno una volta al giorno facendole ruotare e di conservarle in luogo ventilato ed asciutto per non indossare continuamente scarpe umide. Se la condizione patologica è complicata da un processo infettivo suppurativo, è di primaria importanza eliminare subito la scheggia di unghia e facilitare il drenaggio della secrezione purulenta. Il podologo, avendo ben chiaro il proprio profilo professionale ed i limiti di intervento professionale, provvederà a richiedere consulto medico specialistico nei casi di infezione non superficiale, in presenza di cellulite, di un quadro complicato da vasculopatia periferica e/o diabete. Asportata la spicola ungueale il paziente avrà subito un forte benessere che lo condurrà rapidamente (nel giro di ore) ad un netto miglioramento.

40 Conclusioni Un percorso a tappe. Un protocollo di approccio cauto e critico rispetto agli esiti. Una meticolosa attenzione al dolore. Dopo la fase acuta trattare la causa del problema: biomeccanica o involutiva.

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45 Grazie dell attenzione Mailing List PODOLOGIA PODOLOGIA Basata sull Evidenza