SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011. MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

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Margherita Federici
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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011. MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI EZIOPATOGENESI Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 Incidenza varia nelle diverse aree geografiche Tassi più elevati nei paesi settentrionali. Rare in Asia e Sud America

3 Disregolazione sistema immunitario Appartenenza geografica Fumo di sigaretta Infiammazione intestinale Suscettibilità genetica Infezioni microbiche Condizioni socio-economiche

4 1. FATTORI GENETICI Non sono malattie ereditarie ma importante il ruolo della Predisposizione genetica Incidenza di malattia non è uniformemente distribuita nel mondo: maggiore tra i caucasici rispetto ai neri e agli asiatici. Circa il 10-20% degli individui affetti da MICI ha un parente di primo grado affetto da Malattia di Crohn o Colite ulcerosa. Associazione tra MICI e malattie genetiche (es. sindrome di Turner) ed autoimmuni (es. spondilite anchilosante, colangite sclerosante primitiva, celiachia, sclerosi multipla) più volte documentata.

5 Controllo dei famigliari solo qualora dovessero iniziare ad accusare disturbi intestinali!!

6 La malattia di Crohn e la colite ulcerosa non vengono trasmesse come le malattie genetiche classiche (con un modello di tipo dominante o recessivo) Qualunque sia il modello genetico coinvolto, per dimostrare che una malattia presenti almeno in parte una patogenesi genetica è necessario individuare il gene candidato. Sulla base della fisiopatologia di queste malattie, un gran numero di geni candidati è stato studiato: Recentemente è stato individuato un gene chiamato NOD2/CARD15 che, se mutato, renderebbe più suscettibili alla malattia di Crohn.

7 2. FATTORI AMBIENTALI Fumo di sigaretta Appendicectomia Farmaci Alimentazione Appartenenza geografica e condizioni socioeconomiche

8 Fumo di sigaretta Tra i fattori di rischio ambientale più studiati e più documentati. Opposta influenza del consumo di tabacco sulla CU e sulla MC: Effetto protettivo sulla colite ulcerosa; fattore di rischio significativo per la malattia di Crohn!!

9 Malattia di Crohn: più evidenze indicano come la persistente abitudine al fumo si associ a: decorso clinico più severo, richieda più frequentemente terapia immunosoppressiva faciliti una più rapida recidiva di malattia dopo intervento chirurgico, indipendentemente dalla localizzazione. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004

10 Gastroenterology 2001

12 Diversi sono i meccanismi postulati per spiegare l influenza del tabacco sulle patologie infiammatorie croniche intestinali, muovendo dal presupposto che sia la nicotina la molecola implicata nel determinare tale effetto Effetti benefici della nicotina: COLITE ULCEROSA - Aumentata produzione di muco rettale - Riduzione di citochine pro-infiammatorie e dell ossido nitrico - Miglioramento della funzione di barriera intestinale Effetti negativi della nicotina: MALATTIA di CROHN Incremento afflusso di neutrofili entro la mucosa intestinale Fumo passivo: dati contradditori

13 Appendicectomia Ruolo protettivo appendicectomia nello sviluppo di colite ulcerosa Significativa correlazione tra l esecuzione di appendicectomia e la presenza di complicanze dermatologiche o la presenza di spondiloartrite sieronegativa. Controversi i dati sul ruolo appendicectomia nello sviluppo di malattia di Crohn Am J Gastroent 2004

14 L appendice va asportata solo quando necessario!

15 Farmaci

16 I risultati dei singoli studi sull effetto degli anticoncezionali orali nei confronti dello sviluppo di malattie infiammatorie intestinali, non sono univoci Il meccanismo attraverso il quale gli estroprogestinici indurrebbero un aumento del rischio di malattia infiammatoria risiede, probabilmente, sulla loro capacità di peggiorare lo stato di ipercoagulabilità delle pazienti affette da malattie infiammatorie croniche intestinali. Non esiste tuttora la possibilità di dare un univoco consiglio alle pazienti affette, per cui sarebbero necessari studi ulteriori, ben stratificando il rischio in base alle dosi di ormoni ed all induzione di eventi trombotici da parte delle diverse molecole.

17 Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei - farmaci di uso comune - disponibili senza prescrizione medica Note le complicanze a livello del tratto superiore dell apparato digerente Meno chiaro è il ruolo di tali molecole nella comparsa di patologia infiammatoria a carico del tratto inferiore dell apparato digerente Sono note però da alcuni anni segnalazioni di casi di esordio di colite acuta, in seguito all assunzione di FANS, o di riattivazione di una preesistente malattia infiammatoria intestinale, forse per un alterazione della sintesi di prostaglandine indotta da tali molecole.

18 Abitudini alimentari Evidenza di un associazione tra il consumo di zuccheri raffinati, grassi, fibre e presenza di MICI. Associazione non trascurabile tra il consumo di fast-food e la presenza di MC o CU: tale abitudine voluttuaria infatti, se frequente, si assocerebbe ad un rischio più che triplicato di MICI. Non è chiaro tuttavia se tale riscontro sia non causale e sia invece indicativo di altri fattori di rischio al momento non noti.

19 Non sembra che una modifica delle abitudini dietetiche nei pazienti già ammalati possa influire sull'andamento della malattia!!

20 Distribuzione geografica e condizione sociale Predilezione per le aree a più alta urbanizzazione e settentrionali. L incidenza di malattia non è indipendente neppure dalle condizioni socio-economiche degli individui. È noto da parecchi anni che un migliore tenore di vita, la disponibilità di acqua calda in casa nell infanzia, le abitazioni poco affollate sono associate ad un più alto rischio di sviluppo di malattia di Crohn.

21 3. FATTORI IMMUNOLOGICI Anomala risposta immunologica/ infiammatoria nei confronti di antigeni comunemente presenti nel lume intestinale Probabilmente a causa di una perdita della "tolleranza" o di un alterata permeabilità intestinale, viene attivata la risposta immune ma soprattutto non si verificano i normali meccanismi di controllo della risposta stessa e pertanto si determina un processo infiammatorio che rimane cronicamente attivato.

23 Fattori ambientali, genetici ed immunitari, associati fra loro, inducono una reazione infiammatoria a livello della mucosa intestinale, che si esplica attraverso diversi mediatori dell infiammazione, come IFNγ, IL-12 e soprattutto TNFα, il quale promuove l attività della malattia attraverso diverse vie patogenetiche Il modello eziologico più accettato di malattia è che esista un substrato genetico che predispone allo sviluppo di malattia, ma che per aver il risultato della malattia di Crohn o della rettocolite ulcerosa occorra anche l esposizione a fattori ambientali che al momento non sono del tutto noti, questo in concomitanza con un assetto immunitario particolarmente prono al mantenimento dell infiammazione in maniera patologica

24 Molti aspetti della vita degli individui, alcuni dei quali all apparenza banali, possono contribuire a partecipare al determinismo delle malattie infiammatorie intestinali, malattie croniche, talvolta gravemente invalidanti. Non va quindi mai sottovalutata la possibilità di ricercare, con modalità scientifiche rigorose, fattori provenienti dall ambiente che siano in grado di modificare la storia naturale o la predisposizione a queste malattie, nella speranza che modificazioni dello stile di vita, del comportamento o dell ambiente, possano un giorno essere validi strumenti per un migliore controllo di queste malattie.

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