RENDERE PIÙ SEMPLICE LA SCELTA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE: NAO KNOW HOW. Dott. Domenico Pecora Brescia

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1 RENDERE PIÙ SEMPLICE LA SCELTA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE: NAO KNOW HOW Dott. Domenico Pecora Brescia

2 Scelta del NAO Scheda tecnica Piani terapeutici AIFA Linee guida Position paper

3 Rimborsabilità NAO Dabigratan Rivaroxaban Apixaban Fibrillazione atriale non valvolare* Sì Sì Sì CHA 2 DS 2 VASC HASBLED > 3 > 3 > 3 TTR 70% 60% 70% * Tutte le forme dell aritmia

4 Profilo farmacologico di Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban PARAMETRO APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN Meccanismo d azione Inibitore selettivo e diretto del fattore Xa Ki 0,08 nm Inibitore selettivo e diretto della trombina - Ki 4,5 nm Inibitore selettivo e diretto del fattore Xa - Ki 0,4 nm Biodisponibilità 10 50% 3-7% 65% (> 39% con cibo) Eliminazione 11 25% renale, 75% fecale (epatica, intestinale diretta e biliare) 80% renale 2/3 epatica, 1/3 renale Emivita ore ore 5-10 ore Assorbimento ph dipendente NO ph dipendente NO Assorbimento con H 2 A/PPI 10 Nessun effetto -12% / -30% Nessun effetto Assunzione raccomandata con cibo 10 No No Obbligatoria* Dose raccomandata in FANV 14 5 mg 2 volte al giorno 150 mg 2 volte al giorno 20 mg una volta al giorno Riduzione della dose 14 Segue tabella 2 Segue tabella 2 Segue tabella 2

5 Tabella 2. Dose raccomandata in FANV e criteri per la riduzione della dose RCP. APIXABAN (eliquis) 14 DABIGATRAN (pradaxa) 14 RIVAROXABAN (xarelto) 14 La dose raccomandata di Eliquis è di 5 mg due volte al giorno A. Criteri oggettivi per la riduzione della dose La dose raccomandata di Pradaxa è di 150 mg due volte al giorno La dose raccomandata di Xarelto s è di 20 mg una volta al giorno RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE: 2,5 mg due volte al giorno Pazienti che presentano almeno due delle seguenti caratteristiche: - età 80 anni, - peso 60 kg, - creatinina sierica 1,5 mg/dl (133 μmol/l). Criterio esclusivo: -Insuff. renale grave ClCr ml/min 110 mg due volte al giorno Pazienti di età pari o superiore a 80 anni Pazienti in trattamento concomitante con verapamil 15 mg una volta al giorno Pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina ml/min) o grave (clearance della creatinina ml/min) B. Criteri soggettivi per la riduzione della dose RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE: 4.4, 4.5, 5.1 e 5.2 RIDUZIONE DELLA DOSE: la dose giornaliera di 300 mg o di 220 mg deve essere identificata su base individuale valutando il rischio tromboembolico e il rishcio di anguinamento La dose di 110 mg due vote al giorno deve essere presa in considerazione pazienti di età compresa tra 75 e 80 anni pazienti con insufficienza renale moderata (CLCr ml/min) pazienti con gastrite, esofagite o reflusso gastroesofageo Pazienti con fattori che incrementano il rischio di sanguinamento: Età>75 anni, uso di FANS o ASA, SSRI o SNRI Esofagite. Linee guida ESC 2012 HAS-BLED > 3 riduzione della dose: Dabigatran 110 mg x2, Rivaroxaban 15 mg die

6 Fattori clinici per riduzione dose NAO Apixaban 2.5 mg x 2 (se concomitante peso corporeo 60 Kg o creatinina sierica > 1,5 mg/dl) Dabigratan 110 mg x 2 Rivaroxaban 20 mg Apixaban 5 mg x 2 Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età anni, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo) Rivaroxaban 15 mg Età > 80 anni Rischio emorragico elevato Per clerarance creatinina < 30 ml/m sono controindicati da linee guida ESC Per clerance creatinina 30 < 50 ml/m Apixaban 5 mg x 2 (verifica altri fattori clinici) Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età anni, alto rischio emorragico, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo) Rivaroxaban 15 mg Funzione renale ridotta Assunzione di verapamil Apixaban 5 mg x 2 Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età anni, alto rischio emorragico, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo) Rivaroxaban 15 mg

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8 Meccanismi delle interazioni farmacologiche dei NAO La glicoproteina P è coinvolta nell assorbimento e nell escrezione renale di dabigratan I livelli plasmatici possono essere modificati dagli induttori o inibitori della glicoproteina P a Il citocromo CYP3A4 (isoforma del citocromo P450) è coinvolto nell escrezione epatica di rivaroxaban e apixaban I livelli plasmatici possono essere modificati dagli induttori o inibitori del citocromo CYP3A4 b a. Gnoth MJ, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2011; 338 (1): b. Mueck W, et al. Br J Clin Pharmacol. 2013; 76 (3):

9 Interazioni farmacologiche NAO Farmaco Dabigratan Rivaroxaban Apixaban Atorvastatina possibile possibile non studiata Digossina possibile possibile possibile Verapamil Possibile con riduzione di dosaggio a 110 mg e assunzione simultanea possibile con cautela non studiata Diltiazem possibile possibile con cautela possibile con cautela Chinidina possibile con cautela possibile con cautela non studiata Amiodarone possibile con cautela possibile non studiata Dronedarone no no non studiata Itraconazolo no no no Fluconazolo non studiata possibile con cautela non studiata Ciclosporina, tacrolimus no possibile con cautela non studiata Claritromicina, eritromicina possibile con cautela possibile con cautela non studiata Inibitori proteasi HIV no no no Rifampicina, Erba di S,. Giovanni, carbamazepima, fenitoina, Fenobarbital no possibile con cautela no Gastroprotettori (IPP e antih2) possibile possibile non studiata

10 Rischio emorragico nelle procedure chirurgiche elettive G Ital Cardiol 2015; 16(3): modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15,

11 Timing per sospensione NAO in procedure chirurgiche o invasive G Ital Cardiol 2015; 16(3): modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15,

12 G Ital Cardiol 2015; 16(3):

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15 App NAO Know how L APP è costituita da 3 parti: Prescrizioni (incrocia i dati di prescrivibilità da scheda tecnica con la rimborsabilità da piano terapeutico AIFA) Sulla base dei dati clinici inseriti fornisce anche l aggiustamento della dose come da schemi successivi NAO e chirurgia (indica il tempo di sospensione del farmaco sulla base del tipo di intervento e della funzione renale) NAO e farmaci (incrocia dati clinici, NAO e terapia concomitante e fornisce indicazioni sulla possibilità di prescrizione e sull eventuale aggiustamento della dose) Le indicazioni sono state tratte dalle schede tecniche EMEA, dal sito AIFA e dal documento EHRA

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