La Medicina Trasfusionale verso l' Europa Crotone, 10 ottobre 2015 Dott. F. Bossio Anestesia e Rianimazione Crotone

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1 L appropriatezza del sangue ed emoderivati in medicina perioperatoria La Medicina Trasfusionale verso l' Europa Crotone, 10 ottobre 2015 Dott. F. Bossio Anestesia e Rianimazione Crotone

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3 Trasfusione di sangue Scelta necessaria in assenza di soluzioni alternative

4 RISCHI Transfusion-related acute lung injury (TRALI) Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) Immunomodulazione (effetti soppressivi e/o stimolanti) Incompatibilità Trasmissione virale

5 63 Word Health Assembly 2010 Ginevra

6 I tre pilastri Prima, durante e dopo un intervento chirurgico è necessario adottare tutte le misure ragionevoli 1) per ottimizzare la massa di sangue del paziente, 2) per ridurre al minimo la perdita di sangue del paziente e sfruttare 3) e ottimizzare la tolleranza fisiologica all anemia di ogni singolo paziente

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19 I decessi in rapporto con l assenza o il ritardo delle trasfusioni erano più frequenti di quelli legati alla trasfusione. (100 pazienti in 1 anno contro 321 pazienti in 8 anni) Transfusion, 2007

20 Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis BMJ 2015 Strategie trasfusionali restrittive sono sicure nella maggiorparte dei contesti clinici

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22 Intervento chirurgico Invasività Traumaticità Sede Durata

23 Fattori variabili Operatori Cura Attenzione

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25 Fase Pre-Operatoria: Valutazione paziente

26 Valutazione paziente Precedenti emotrasfusioni Farmaci interferenti con emostasi (warfarin, clopidogrel, ASA ) Coagulopatie congenite Storia di eventi trombotici (TVP,EPA) anche nei familiari

27 Valutazione paziente Fattori di rischio per ischemia cardiaca o cerebrale che possono influenzare la scelta del valore trigger HB per emotrasfusione Informazione paziente sui rischi potenziali rispetto ai benefici dell emotrasfusione Valutazione test di laboratorio (Hb, HCT, coagulazione)

28 Test Coagulazione? L alterazione dei test coagulativi di screening pre-operatorio non è predittiva di sanguinamento intra o post operatorio

29 TROMBOCITOPENIA < > NON CONTROINDICAZIONI ALL INTERVENTO CHIRURGICO < TECNICHE LOCO REGIONALI ASSIALI CONTROINDICATE (SPINALE, PERIDURALE)

30 Esami preoperatori: argomento controverso I soli test non sono sufficienti a identificare pz a rischio e hanno seri limiti nel prevedere il sanguinamento perioperatorio. L acquisizione della capacità di camminare, con l esposizione a eventuali traumi, è sufficiente ad obiettivare un disturbo congenito dell emostasi

31 TEG e ROTEM La determinazione in fase preoperatoria dei test di coagulazione POC non ha valore predittivo di sanguinamento durante e dopo la chirurgia, mentre il monitoraggio dell emostasi mediante POC trova nella fase intraoperatoria le indicazioni più utili per la valutazione delle cause di emorragia

32 Preparazione del paziente Trattamento di un eventuale anemia Sospensione di farmaci anticoagulanti e agenti anti piastrinici Considerare la possibilità per il paziente della trasfusione autologa

33 TRATTARE L ANEMIA RCTs indicano che l EPO con o senza ferro è efficace nel ridurre il numero di pazienti che richiedono sangue allogenico (Evidenza A1-B)

34 Correzione anemia ANEMIA < 13 g/dl (uomo) o 12 g/dl (donna) 4 settimane prima Chirurgia maggiore programmata 8 giorni prima Chirurgia maggiore programmata < 2 giorni prima Chirurgia d urgenza ed emorragica Rischio emorragico Rischio emorragico 1500 ml < 1500 ml 1500 ml Non carenza marziale carenza marziale Se possibile rinvio intervento Ferro per os mg/die + EPO U s.c./settimana Ferro per os 200 mg Fino a giorno intervento Ferro saccarato ( Venofer) 300 mg/48 h da proseguire fino al 2-4 giorno post-oper. Ferro carbossimaltosio ( Ferinject) 1000 mg prima possibile, dose unica.

35 Anemia L anemia può essere definita come una diminuzione della capacità del sangue di trasportare ossigeno (O2)

36 L anemia secondo l OMS Hb 13 g/dl Hb 12 g/dl

37 Livelli di emoglobina Normale Usuale nel paziente critico Anemia: non va bene Ma la trasfusione può essere dannosa Ipossia tissutale

38 L emoglobina è un concentrato

39 Hb e Hct? EMOCONCENTRAZIONE = FALSI NEGATIVI Vomito, diarrea, sudorazioni non reintegrate, diuretici. EMODILUIZIONE = FALSI POSITIVI Sovraccarico da eccessivo apporto infusionale, incapacità ad eliminare liquidi.

40 Effetto gravitazionale e modificazioni Hct

41 Classificazione dello stato fisico secondo l ASA (American Society of Anesthesiology)

42 Soglia trasfusionale ammissibile Soggetto ASA 1-2 (inclusa la gravidanza): 7/dl Coronarico stabile, paziente molto anziano (> 80 anni): 8 g/dl Insufficienza cardiaca acuta o episodio coronarico attivo: 9-10 g/dl

43 O2 delivery La carenza di ossigeno determina la morte cellulare; l ipossia può avvenire a diversi livelli:

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45 Il trasporto dell ossigeno La madre delle formule DO2= CO x Hb x Sao2 x 1,34 +0,003 x PAo2

46 Meccanismi di adattamento all anemia Aumento della gittata cardiaca Aumento del flusso ematico arterioso coronarico Ridistribuzione del flusso ematico Aumento dell estrazione di ossigeno Aumento del 2,3 disfosfoglicerato eritrocitario

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48 Matteo 13,12 A chi ha sarà dato e sarà nella abbondanza e a chi non ha sarà tolto anche quello che ha

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50 Alterazione dei meccanismi fisiologici di adattamento all anemia ridotto incremento dell ouput cardiaco: ipovolemia, coronaropatie, patologie valvolari cardiache, cardiopatia congestizia, farmaci inotropi negativi diminuita capacita di incrementare l estrazione di O2: ARDS, sepsi, SIRS, sindrome da ischemia riperfusione - danno traumatico alterato scambio gassoso: BPCO, ARDS incremento del consumo di O2: febbre, dolore, stress, sepsi, SIRS, sindromi da iperventilazione.

51 SOSPENSIONE ANTICOAGULANTI E ANTIPIASTRINICI 1. Sospensione anticoagulanti (warfarin, anti-xa, agenti anti-trombina) per chirurgia elettiva con consulto specialista 2. Se clinicamente possibile sospendere anti-piastrinici NON-ASA (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) con sufficiente anticipo rispetto ai tempi chirurgici 3. Considerare il rapporto tra il rischio trombotico e il rischio di aumentato sanguinamento

52 Vecchi e nuovi anticoagulanti

53 Piastrine e Farmaci Ticlopidina, Clopidogrel, Plasugrel inibiscono la funzione piastrinica e devono essere interrotti 7-10 gg prima della chirurgia (esclusi i pazienti portatori di stent coronarici )

54 Sangue autologo RCTs indicano che la possibilità di donare sangue autologo riduce il numero di pazienti che necessitano di trasfusioni allogeniche nonché la quantità totale di sangue trasfuso. (A2- B evidence) È STRONGLY raccomandato di donare il sangue prima dell ammissione al programma chirurgico solo se c è il tempo di ricostituire l eritropoiesi

55 Protocolli blood management per ridurre l uso del sangue intraoperatorio BUNDLES

56 Bundles 1. Protocolli o algoritmi condivisi (uso del TEG o ROTEM) 2. Criteri restrittivi vs liberali 3. Evitare o ridurre quando possibile trasfusioni 4. Protocolli in caso di emorragia massiva 5. MSBOS

57 POINT OF CARE: ROTEM Un RCT ha dimostrato una diminuzione delle richieste di sangue ed emoderivati allogenici in chirurgia cardiaca con algoritmi guidati dal ROTEM

58 Coagulazione R α Fibrinolisi MA 30 min LY30 R è il periodo di latenza che porta alla formazione della fibrina α misura la rapidità di formazione della rete di fibrina ed il legame con le PLT MA o Massima amplitudine misura la contrazione del coagulo ad opera delle PLT quindi la forza LY30 misura la riduzione del coagulo dopo 30 min

59 ACIDO TRANEXAMICO

60 MAXIMUM SURGICAL BLOOD ORDERING SCHEDULE Per le procedure che necessitano regolarmente di trasfusioni, si suggerisce che un team multidisciplinare, formato da anestesisti, chirurghi e trasfusionisti, adotti un protocollo standard di richiesta di sangue, che rifletta il fabbisogno locale abituale di sangue per ogni intervento. (raccomandazione 2 C)

61 Protocolli per emorragie perioperatorie gravi

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63 Uso precoce di Plasma fresco

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69 Periodo Post Operatorio Ottimizzare l eritropoiesi Contenere le perdite ematiche Ottimizzare la tolleranza all anemia

70 da portare a casa Tratta sempre l anemia se hai il tempo Valuta con attenzione il paziente e cerca cause di possibile sanguinamento o di ridotta tolleranza a deficit di DO2 Per uno stesso grado di anemia prendi la decisione più vantaggiosa non basandoti su un numero ma sulla situazione individuale del paziente. Scegli una strategia restrittiva fin quando possibile Utilizza bundles e linee guida delle maggiori società scientifiche di anestesia e immunotrasfusionali Tratta tempestivamente gravi e impreviste emorraggie (tempus fugit) Scegli un lavoro di squadra (immunotrasfusionista e chirurgo*)

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