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1 All Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Piemonte, Liguria e Valle d Aosta via Bologna, TORINO Oggetto: partecipazione a procedura aperta n. (indicare il numero della procedura) Il sottoscritto Cognome e nome (1) Nato a Il consapevole della responsabilità penale e delle conseguenze cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; rende la presente dichiarazione in qualità di titolo del dichiarante (2) (denominazione e ragione sociale) (3) e quindi di legale rappresentante dell impresa (nel caso di dichiarazione resa da procuratore, all atto del controllo dei requisiti sarà richiesta copia autentica della procura speciale con validità alla data di sottoscrizione del presente documento) giusta procura n. notaio del DICHIARA - di essere titolare delle apposite autorizzazioni e iscrizioni previste dalla normativa vigente per l esercizio dell attività di raccolta, trasporto e conferimento presso gli impianti autorizzati per lo smaltimento finale, nonché in possesso delle necessarie autorizzazioni ed abilitazioni dei mezzi e del personale per lo svolgimento dell appalto. (In caso di Raggruppamento Temporaneo di Operatori, ciascuna Impresa deve essere titolare delle autorizzazioni, iscrizioni ed abilitazioni per le categorie di rifiuti per le quali essa dichiara di svolgere il servizio o per la parte di servizio prestata) - di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dalla normativa vigente per l esercizio dell attività oggetto dell appalto; - che gli impianti finali utilizzati per il servizio, che effettuano le operazioni di smaltimento e di recupero come previsto rispettivamente dall Allegato B e C della parte quarta del D. Lgs. n. 152 del 03/04/06, sono conformi alla normativa di riferimento; - che i contenitori forniti per i rifiuti pericolosi sono omologati al trasporto di merci pericolose per ciascuna tipologia di rifiuti a cui sono destinati; 1 di 4

2 - di impegnarsi a garantire il servizio, in ogni caso, con propri mezzi e strutture, senza interruzioni. - (barrare l opzione che ricorre) - che per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: smaltire saranno conferiti ai seguenti impianti: Impianto principale Impianto alternativo - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: 2 di 4

3 - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: 3 di 4

4 - che, per il codice CER , lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: - che, per i sottoprodotti cat. 1 (Reg. CE/1069/2009), lo smaltimento finale dei rifiuti avverrà: Mediante smaltimento in proprio e dunque di essere in possesso dell autorizzazione al trattamento e in ragione delle convenzioni che si allegano in copia alla presente dichiarazione e da cui risulta il formale impegno degli impianti finali ad accettare i rifiuti di cui al presente disciplinare. Per l Impresa IL DICHIARANTE Data... 4 di 4

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