- Focolaio di necrosi colliquativa a progressiva estensione - Forme vegetative rilevabili sulla parete pseudocistica (Koch

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Eugenio Berti
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1 - Focolaio di necrosi colliquativa a progressiva estensione - Forme vegetative rilevabili sulla parete pseudocistica (Koch 1888 ) - Contenuto tipicamente a pasta di acciughe - Affioramento alla glissoniana con rischio di rottura e contaminazione peritoneale - Sovrainfezione - Forme complicate: drenaggio spontaneo pleurico, peritoneale

2 ASCESSI ( PSEUDO-ASCESSI) AMEBICI: FISIOPATOLOGIA CONTAGIO - diretto, per via orale - localizzazioni genitali (att. sessuali) FORME RILEVABILI - vegetativa trofozoica cistica VIE DI DIFFUSIONE - portale TOPOGRAFIA - dal 70 all 80 % lobo dx

3 ASCESSI ( PSEUDO-ASCESSI) AMEBICI: ANATOMIA PATOLOGICA - Focolaio di necrosi colliquativa a progressiva estensione - Forme vegetative rilevabili sulla parete pseudocistica (Koch 1888 ) - Contenuto tipicamente a pasta di acciughe - Affioramento alla glissoniana con rischio di rottura e contaminazione peritoneale - Sovrainfezione - Forme complicate: drenaggio spontaneo pleurico, peritoneale

4 PSEUDOASCESSO AMEBICO EPATICO (LOBO SX)

5 PSEUDO- ASCESSI EPATICI: PROGNOSI E TERAPIA PROGNOSI TERAPIA MEDICA - Mortalità complessiva < 5% - Se superinfezione : stessa degli ascessi p.d. - prioritaria - Metronidazolo 750 mg. X 3 per gg TERAPIA - solo se superinfezione + CHIRURGICA - OPEN - - MININVASIVA - PERCUTANEA LAPARO -+

6 ECHINOCOCCOSI E. Granulosus (Idatidosi vescicolare) E. Multilocularis (o Alveolaris) Forme: larvale, adulta, cistica Ospite definitivo: cane Veicolo per l uomo: l cane Ospiti intermedi: uomo, bovini, suini, ovini, ruminanti in genre Ubiquitario con localizzazione primaria (70%) nel fegato. Endemica in Grecia, Europa Est Sud America, Australia, Sardegna Abruzzi

7 IDATIDOSI EPATICA - EVOLUZIONE ACCRESCIMENTO PROGRESSIVO MASSA PALPABILE OCCUPAZIONE PARENCHIMA COMPRESSIONE BILIARE FISTOLIZZAZIONE ROTTURA INFEZIONE LIBERA - SHOCK COLEPERITONEO IMPIANTI MULTIPLI ASCESSO EPATICO MORTE DEL PARASSITA EMORRAGIE E SCOLLAMENTI PERICISTICI

8 CISTI DA ECHINOCOCCO VI SEGMENTO

9 CISTI IDATIDEA DEL FEGATO - CONTENUTO

10 IDATIDOSI EPATICA Pericistectomia totale con resezione epatica di minima

11 IDATIDOSI EPATICA : PERICISTECTOMIA TOTALE

12 Cisti idatidea del fegato

13 IDATIDOSI EPATICA - FORME CLINICHE ASINTOMATICA - Diagnosi occasionale OLIGOSINTOMATICA - rash allergici, eosinofilia, indici di funzione epatica alterati SINTOMATICA - Della cisti - Delle complicanze

14 FORME SINTOMATICHE DELLA ECHINOCOCCOSI EPATICA CISTI - Dolore quadrante addominale sup. dx - Massa Palpabile (> 4-5 cm.) - Fremito idatideo (eccezionale) - Ittero per compressione - Eosinofilia - Casoni i.dermo - Test di emoagglutinaz. indiretta 85% - Ghedini Weinberg (fissaz. complemento) 70% COMPLICANZE - superinfezione --> ascessi epatici - rottura in peritoneo --> shock, impianto perit. - idem nelle VVBB -->ittero ostruttivo

15 IDATIDOSI EPATICA: DIAGNOSI DIAGNOSTICA ECOGRAFICA : RUOLO PRIMARIO DIAGNOSTICA RADIOLOGICA - TAC DIAGNOSTICA SCINTIGRAFICA (storica) RNM

16 SCINTIGRAFIA EPATICA A sx: cirrosi e ipertensione portale A dx: cisti da echinococco

17 IDATIDOSI EPATICA - TERAPIA -1- PRINCIPI GENERALI - evitare la contaminazione peritoneale - prevenire ogni colonizzazione - asportare completamente il parassita - laddove possibile evitare resezioni ampie MISURE INTRAOPERATORIE - evitare la rottura della cisti durante le manovre di isolamento - proteggere accuratamente il campo con pezze e NaCl 10% - sterilizzare la cisti iniettando dopo aspirazione con trequarti: NaCl ipertonica 20-40% ++++ Acqua Ossigenata ++ Formalina diluita 2-3% 2 ++

18 IDATIDOSI EPATICA - TERAPIA CHIRURGICA APERTA CISTECTOMIA SEMICHIUSA (capitonnage( parziale) CHIUSA (Posadas( Posadas) PERICISTECTOMIA a cisti chiusa o aperta RESEZIONE EPATICA variamente estesa in rapporto alle condizioni locali

19 NEOPLASIE DEL FEGATO

20 NEOPLASIE DEL FEGATO PRIMITIVE BENIGNE - Emangiomi ( %) - Adenoma Epatocellulare - Colangiomi - Cistoadenoma - Papillomatosi I.E. (Caroli( II) - EPATOCARCINOMA (HCC) MALIGNE ( 90%) SECONDARIE METASTATICHE - COLANGIOCARCINOMA ( 5%)

21 EPATOCARCINOMA (HCC) (Epatoma Maligno, Carcinoma Epatocellulare) INCIDENZA F. EZIOLOGICI - In rapida crescita : 3% di tutte le neoplasie solide - 20a posizione tra tutte le neoplasie maligne decessi/anno nel mondo - Aree: SubSahariana,, Asia SE, Giappone, Italia, Isole Pacifico, Grecia. - Il % degli HCC si reperta in fegati affetti da HBV e/o HCV (> in Occidente) - Netta prevalenza sesso M (4:1 9:1) Fattori predisponenti - Epatite B Epatite C persistente Cirrosi alcoolica ++ - Gruppo B, aflatossina,, adenoma

22 EPATOCARCINOMA - ANATOMIA PATOLOGICA SU FEGATO SANO - noduli bianco-giallastri - non ombelicati, spesso unici - prevalenti nel lobo dx SU FEGATO CIRROTICO - noduli il più spesso multipli - corona di lesioni satelliti spesso nel medesimo segmento

23 EPATOCARCINOMA - ANATOMIA PATOLOGICA HCC TIPICO ( Trabecolare ) - forma più frequente in assoluto - trabecole irregolari di cellule neopl. - rara l anaplasia completa HCC FIBROLAMELLARE (Fibrolaminare) - sandwich di cellule e lamine di collageno e fibrobl. - forma più rara (1:10 vs HCC tipico) - forma più frequente < 35 anni di età (40%) - 2/3 nel lobo sx

24 EPATOCARCINOMA - CLINICA SINTOMATOLOGIA DIAGNOSI - di regola, a comparsa tardiva - aspecifica : debolezza, malessere, anoressia calo ponderale, dolore addome sup. ittero 20% (compressione, embolia neoplastica) - massa palpabile od occupante spazio - ECOGRAFIA -TAC - ALFAFETOPROTEINA > 200ng/ml (VN 10) -RNM

25 Epatocarcinoma - Ecografia con agobiopsia

26 EPATOCARCINOMA - PROGNOSI - Massimamente influenzata dallo stadio evolutivo della neoplasia, dalla coesistenza di cirrosi e da cofattori individuali. - L evoluzione naturale della neoplasia è letale a <6 mesi. - Sopravvivenza media dopo resezione =< 3 anni - Sopravvivenza media dopo alcoolizzazione in assenza di cirrosi: 3 anni - Sopravvivenza a 5 anni dopo resezione/trapianto= 11-45% - Fortemente dibattuta l indicazione l a trapianto per motivi contingenti.

27 PATOLOGIA EPATICA NON OPERABILE OPERABILE TERAPIA MEDICA TRAPIANTO RESEZIONE ALTRA CHIRURGIA Chari, Meyers. Current Practice in Surgery, 1994

28 EPATOCARCINOMA - TRATTAMENTO Essenziale uno staging decisionale che tenga conto di: - unicità o molteplicità delle lesioni - stato generale del soggetto - esistenza o meno di epatopatia consensuale OPZIONI ABLAZIONE NEOPLASIA (ipertermia!!! Crioablazione) RESEZIONE EPATICA CHIRURGIA NON RESETTIVA (leg. a.epatica, embolizzazione chemio intra-arteriosa, t. radiante) TRAPIANTO

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