La chirurgia metabolica guarisce dal diabete?

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1 Convegno SID-AMD Lazio L apprpriatezza Terapeutica e la Gestione Clinica del Diabete nel Territorio La chirurgia metabolica guarisce dal diabete? Business Innovation Centre, Sala Konver Colleferro-17 maggio 2014 Daniela Bracaglia Centro di Diabetologia ASL RMB-PTV

2 Diabesity ü Il 60-90% dei diabetici è obeso o è stato obeso ü per ogni kg di peso corporeo il rischio di diabete cresce dal 4,5% al 9% ü in un soggetto obeso il rischio di sviluppare il diabete è aumentato di 10 volte nelle donne e di 11,2 volte negli uomini ü la diabesity colpisce circa 4 milioni di italiani e le previsioni sono di 7 milioni nel 2025

3 Chirurgia bariatrica in Italia e negli USA ü In Italia si eseguono circa 3000 interventi l anno ü Negli USA ben ü la chirurgia dell obesità è la chirurgia più diffusa dopo l appendicectomia ü Il by pass negli USA è la tecnica più diffusa ü casi nel 2005

4 Chirurgia bariatrica e diabete mellito ü Tecniche chirurgiche ü Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 ü Meccanismi dell effetto antidiabetico ü Durability e prevenzione ü Effetto sulle complicanze ü Predittori di remissione

5 Chirurgia bariatrica e diabete mellito ü Tecniche chirurgiche ü Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 ü Meccanismi dell effetto antidiabetico ü Durability e prevenzione ü Effetto sulle complicanze ü Predittori di remissione

6 Tecniche di chirurgia bariatrica

7 By pass digiunoileale

8 Chirurgia bariatrica e diabete mellito ü Tecniche chirurgiche ü Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 ü Meccanismi dell effetto antidiabetico ü Durability e prevenzione ü Effetto sulle complicanze ü Predittori di remissione

9 definizione dei risultati glicemici dopo la chirurgia bariatrica outcome Completa remissione Parziale remissione Miglioramento definizione Normali livelli di HbA1c: <6%, FBG:<100 mg/dl per un anno senza terapia farmacologica livelli di HbA1c: 6-6,4%,FBG: mg/dl per un anno senza terapia farmacologica Significativa riduzione di HbA1c(>1%) o FBG(>25 mg/dl) con riduzione della terapia farmacologica per almeno un anno Prolungata remissione Completa remissione per almeno 5 anni Buse JB et al. Diabetes Care, 2009; 32:

10 La chirurgia metabolica nel trattamento del diabete tipo 2 Buchwald H et al.: Weigth and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009 Mar; 122 (3): L analisi ha coinvolto oltre pazienti dimostrando che: Ø i segni clinici e di laboratorio del diabete scompaiono o migliorano nella grande maggioranza dei pz trattati con chirurgia bariatrica Ø il 78,1 % dei pz ha avuto una risoluzione completa del diabete dopo intervento chirurgico Ø l 86,6% una risoluzione o un miglioramento

11 La chirurgia metabolica nel trattamento del diabete tipo 2 q gli interventi di chirurgia bariatrica, agiscono meglio sulla risoluzione del diabete rispetto all azione svolta dal cambiamento dello stile di vita o dall impiego di farmaci (40-60%) ü BG nel 40-50% dei casi ü GBP nell 80-90% dei casi ü DBP nel % dei casi Eckhauser AW et al: Clin Diabetes, 2007; 25:83-9 Ferchak CV et al.: diab Met Research, 2004; 20: Pories W et al.: World J Surg, 2001; 25:

12 Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 Schauer PR et al. NEJM, 2012

13 Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 Schauer PR et al. NEJM, 2012

14 Chirurgia bariatrica e diabete mellito ü Tecniche chirurgiche ü Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 ü Meccanismi dell effetto antidiabetico ü Durability e prevenzione ü Effetto sulle complicanze ü Predittori di remissione

15 La chirurgia metabolica nel trattamento del diabete tipo 2 Oltre al calo ponderale, sicuramente promoter della diminuzione della resistenza insulinica, nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica intervengono altri fattori che inducono la risoluzione del diabete Ø Quali fattori? Ø Quale intervento?

16 Meccanismi ipotizzati - Alterazioni anatomiche e funzionali indotte dall intervento: Ø alimenti indigeriti che dallo stomaco passano direttamente alle porzioni distali del tenue con aumento di GLP-1, PYY e ossintomodulina Ø ridotta secrezione di GIP e Ghrelina - Rapido bilancio calorico negativo (giorni) - Effetto insulino-sensibilizzante del calo ponderale (long term)

17 Bose M, et al. Obes Surg, 2009

18 Quali fattori? - In sintesi i fattori responsabili del miglioramento glucidico sono: Ø calo ponderale Ø modificazioni dell asse entero-insulare Ø malassorbimento lipidico Ø ridotto assorbimento dei carboidrati

19 Quale intervento? Dall analisi degli studi sperimentali su animali e clinici retrospettivi emerge che l intervento da proporre debba avere la caratteristica di comprendere l esclusione duodeno-digiunale del transito alimentare: Ø By pass gastrico Ø Diversione bilio pancreatica

20 Chirurgia bariatrica e diabete mellito ü Tecniche chirurgiche ü Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 ü Meccanismi dell effetto antidiabetico ü Durability e prevenzione ü Effetto sulle complicanze ü Predittori di remissione

21 Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 Mingrone G et al. NEJM, 2012

22 Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 Schauer PR et al. NEJM, 2014

23 Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 Schauer PR et al. NEJM, 2014

24 Chirurgia bariatrica e prevenzione del diabete mellito Ø la diminuzione di peso negli obesi patologici sottoposti a trattamento chirurgico, determina una diminuzione del rischio di diabete negli 8 anni successivi Sjostrom L et al, Swedish Obese Stdy; Ob Res 1999 Pontiroli AE et al: La prevenzione del diabete tipo 2:

25 SOS Study, Carlsson L. et al. NEJM, 2012

26 SOS Study, Carlsson L. et al. NEJM, 2012

27 Chirurgia bariatrica e diabete mellito ü Tecniche chirurgiche ü Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 ü Meccanismi dell effetto antidiabetico ü Durability e prevenzione ü Effetto sulle complicanze ü Predittori di remissione

28 Effetto della BPD sulle complicanze del diabete Ad 1 anno tutti i pz sottoposti a BPD presentavano completa remissione del diabete. I valori di HbA1c e glicemia a digiuno avevano un trend costante a 10 anni A 2 anni tutti i pz sottoposti a BPD avevano una significativa riduzione del peso costante per nel follow up Iaconelli A. et al. Diabetes Care, 2011

29 Effetto della BPD sulle complicanze del diabete Iaconelli A. et al. Diabetes Care, 2011

30 Effetto della BPD sulle complicanze del diabete Iaconelli A. et al. Diabetes Care, 2011

31 Chirurgia bariatrica e diabete mellito ü Tecniche chirurgiche ü Effetto della chirurgia bariatrica sul controllo del diabete tipo 2 ü Meccanismi dell effetto antidiabetico ü Durability e prevenzione ü Effetto sulle complicanze ü Predittori di remissione

32 La risposta glicemica dopo bypass gastrico è legata al BMI, alla durata del diabete, C-peptide a digiuno (influenzato da resistenza all'insulina e la funzione delle cellule B residua), e la perdita di peso Dixon JB et al. Diabetes Care, 2013

33 SOS Study, Carlsson L. et al. NEJM, 2012

34 Conclusioni ü La chirurgia bariatrica è in grado di indurre nella maggior parte dei pazienti trattati la rapida remissione del diabete o il significativo miglioramento del compenso glicemico, con riduzione del numero e della posologia dei farmaci ipoglicemizzanti ü La probabilità di remissione del diabete dopo chirurgia bariatrica è inversamente correlata alla durata della malattia ü I meccanismi di risoluzione del diabete sono peculiari per ciascun tipo di intervento ü Diversamente dai livelli di glicemia e di insulina, il BMI di partenza non predice l outcome

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