INSUFFICIENZA CARDIACA

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1 FISIOPATOLOGIA INSUFFICIENZA CARDIACA Cause di insufficienza cardiaca (possono aggravare la funzione cardiaca in un soggetto cardiopatico): Deficit di muscolo (interessa direttamente il muscolo cardiaco) miocarditi (infiammazione del cuore), cardiomiopatie (tossiche, alcoliche etc), aritmie (aggravano la funzione cardiaca); Insufficienza coronarica (ostruzione delle coronarie che determina lesioni ischemiche per mancato apporto di sangue necrosi) Difetti di riempimento (malattie valvolari, es. stenosi mitralica, il sangue non passa nel ventricolo e il cuore renderà meno) Emorragia (ipovolemia) Tamponamento cardiaco (il cuore non riesce ad espandersi per la presenza di pus, sangue o versamento nel pericardio si effettua un prelievo di liquido dal pericardio per valutare una tale situazione) Forme di cardiomiopatie possono causare raggrinzimento del cuore (sclerosi), per cui pur essendo il pericardio libero, il cuore non riesce ad espandersi; questa possibilità può riguardare o tutto il cuore, oppure la porzione più interna (endocardiomiopatie). POSSIBILITA DI SOVRACCARICO DEL CUORE Sovraccarico o Pressorio post-carico, a valle del cuore p.s. in aorta o Volumetrico pre-carico, il cuore viene ingorgato da una grande quantità di sangue proveniente dalle grosse vene SCOMPENSO Il cuore non riuscirà a pompare tutto il sangue che gli perviene, o per un eccessiva pressione in aorta (postcarico), o perché la quantità di sangue che gli arriva è talmente tanta da non riuscire a smaltirla (pre-carico). Sovraccarico pressorio - sistolico (sovraccarico che il cuore deve gestire durante la sistole) - Aumento della P arteriosa sistemica (cuore sx) o polmonare (cuore dx): o P arteriosa aumentata il cuore sinistro deve pompare di più o aumento della P in arteria polmonare - Malattie valvolari: stenosi aortica (restringimento della valvola aortica): se la valvola è ristretta, il cuore fa più fatica a pompare il sangue in aorta durante la contrazione (sistole). Sovraccarico volumetrico - diastolico - Arriva troppo sangue rispetto alle potenzialità del cuore - Malattie valvolari: insufficienza mitralica o aortica incontinenza valvolare (la valvola non tiene) Pagina 1

2 o Incontinenza aortica: in aorta arriva il sangue proveniente dal ventricolo sx; la valvola non tiene quando il cuore butta fuori il sangue, il problema non si pone; tuttavia, quando il cuore finisce di contrarsi, le valvole semilunari aortiche dovrebbero chiudersi, ma essendo incontinenti ciò non accade il sangue viene aspirato nel ventricolo, a cui si aggiunge il sangue proveniente dall atrio accumulo di sangue nel ventricolo sovraccarico volumetrico diastolico. o Incontinenza della valvola atrioventricolare: dopo lo svuotamento, la valvola aortica si chiude e il sangue non viene aspirato; la valvola mitralica risulta essere incontinente durante il riempimento il sangue passa dall atrio al ventricolo; successivamente il cuore si contrae, mandando il sangue in aorta; ma nel momento in cui si riempie, il sangue passa (a causa dell incontinenza valvolare mitralica) nel ventricolo, che si sovraccarica. SISTOLE E ALTRE COMUNICAZIONI ARTERO-VENOSE PATOLOGICHE L aorta trasporta il sangue a tutto l organismo e ritorna al cuore attraverso le vene cave (sup. e inf.). Es. Colpo di pistola perfora l aorta e scalfisce la vena cava inferiore: si crea una comunicazione artero-venosa tra aorta e vena cava inferiore il sangue, con P di mmhg, tende a passare in vena, in cui si ha una P inferiore. Tutto questo sangue dell aorta, in parte va ad irrorare i distretti periferici, in parte passa direttamente e ritorna al cuore, a cui giunge tutto il sangue della circolazione sistemica insieme al sangue proveniente dall aorta; all atrio destro arriverà una quantità di sangue maggiore rispetto alla norma sovraccarico diastolico, volumetrico (aumenta pre-carico). IPERALDOSTERONISMO Aldosterone ritenzione di Na + e di acqua aumento della volemia sovraccarico cardiaco (il cuore dovrà smaltire una maggiore quantità di sangue) Altre cause di aumento della volemia: - Pievoclisi (???) di 1 L : si apre il rubinetto e si fa passare del sangue; se il paziente ha un volume di sangue normale, si aumenta il volume di sangue circolante sovraccarico volumetrico Pagina 2

3 AUMENTO DELLE RICHIESTE Si riferisce a tutti i meccanismi di regolazione della portata cardiaca: - Apertura dei capillari periferici: es. tireotossicosi, anemie anaerobiosi produzione acido lattico ph vasodilatazione periferica ritorno venoso al cuore sovraccarico volumetrico - Un soggetto con anemia di una certa entità avrà anche un aumentata frequenza cardiaca. SOVRACCARICO PRESSORIO Effetto del sovraccarico aumento della tensione = distensione (tendenza della parete cardiaca ad essere maggiormente distesa) La tensione è governata dalla legge di Laplace: dove P = Pressione R = raggio 2h = spessore (esperimento di Laplace effettuato usando due palloncini di diverso raggio) S PR 2h Tensione = forza che distende il palloncino, proporzionale a Pressione e Raggio della cavità e inversamente proporzionale allo spessore della parete. La tensione sul muscolo cardiaco determina 3 fenomeni che caratterizzano l insufficienza cardiaca: - forza di contrazione (che in una situazione di sovraccarico è un fenomeno favorevole) - Stimolazione di recettori adrenergici adrenalina, camp e sintesi proteica nelle fibre miocardiche, per cui aumenteranno le strutture contrattili cardiache (spessore e numero delle fibre) ipertrofia cardiaca - consumo di O 2 (anche per aumento di frequenza): la terapia deve essere finalizzata alla riduzione del consumo di ossigeno da parte del cuore a parità di contrazione. Se l apporto di ossigeno diminuisce, il cuore non riesce più a pompare SCOMPENSO In caso di aneurisma (dilatazione di un arteria, soprattutto quelle a diametro maggiore aorta in particolare), quando viene raggiunta una dimensione notevole, per la legge di Laplace la tensione diventa esagerata e c è la possibilità di rottura dell aneurisma con possibile emorragia. SOVRACCARICO PRESSORIO: COME INTERVIENE IL CUORE Pagina 3

4 - Aumento di P in sistole - Per mantenere la tensione costante, il cuore può: 1. ridurre il raggio 2. aumentare lo spessore della parete, che è inversamente proporzionale alla tensione Il cuore predilige il secondo meccanismo: in caso di aumentata P in aorta, il cuore ispessisce la parete, in maniera tale da ridurre il raggio ipertrofia concentrica (il cuore esternamente rimane identico, a spese della camera ventricolare che risulta ispessita). - Sovraccarico volumetrico o diastolico o pre-carico - In questo caso aumenta il raggio, per accogliere una maggiore quantità di sangue - Il cuore può 1. aumentare lo spessore della parete (cosa che farà entro certi limiti) 2. tentare di ridurre la P, lasciandosi distendere. - Ciò, in realtà, funzionerà molto poco. ipertrofia eccentrica, che tende a slargare sempre di più il cuore. Quando il cuore è troppo allargato (per cui sulle sue pareti agisce una tensione sempre maggiore che tende a sfondarlo sempre di più), uno dei modi per riportarlo alla normalità è la cosiddetta ventricoloplastica: consiste nel tagliare uno spicchio di cuore e ricucirlo, in modo tale da ridurre la camera cardiaca. L aumento di volume del cuore e quindi della tensione è motivo di scompenso. Una delle possibilità di sovraccarico del cuore è rappresentata dai vizi congeniti dovuti a: - malattie genetiche (anomalie ereditarie) - rosolia nel primo trimestre di gravidanza - utilizzo di farmaci Shunts (comunicazioni artero-venose) Due tipi di shunts: sinistro destro Il sangue passa direttamente dal cuore sx al cuore dx che porta ad un sovraccarico di volume nel cuore dx. Pagina 4

5 Es. Dotto arterioso di Botallo pervio Durante la vita fetale, c è un collegamento diretto tra l arteria polmonare e l aorta. In alcuni casi, anche dopo la nascita tale dotto può rimanere pervio, permettendo il passaggio del sangue attraverso i due vasi (è un po quello che succede nel caso visto precedentemente colpo di pistola). Il sangue, a causa di una notevole differenza pressoria (circa 100 mmhg), passa dall aorta all arteria polmonare (in cui vi è una P di circa 20 mmhg), portandosi nei polmoni. Tutto questo sangue, ritorna attraverso le vene polmonari fino all atrio sx e quindi nel ventricolo sx, che pertanto verrà sfondato da un enorme quantità di sangue (sovraccarico diastolico). La P del sangue aortico che arriva in arteria polmonare determina un aumento anche della P nella polmonare; il ventricolo sx si trova a far fronte, durante la sistole, ad una P che in arteria polmonare è già molto elevata, quindi dovrà impiegare una forza maggiore (e questo lo fa normalmente, ispessendo la parete ipertrofia concentrica, e generando una forza maggiore). Altri esempi: ipertrofia VS da sovraccarico volumetrico ipertrofia VD da sovraccarico pressorio (concentrica) riserva cardiaca (scompenso per esercizio fisico) volume sangue (vd.iperaldosteronismo) congestione polmonare Difetti del setto interatriale Difetti del setto interventricolare Altri tipi di comunicazioni Aorta-Arteria Polmonare destro sinistro In questo caso, spesso compare cianosi, colorito bluastro della cute che si verifica quando l emoglobina del sangue non ossigenata supera i 5 mg/100 ml, il sangue diventa blu. Es. Tetralogia di Fallot (bambini blu) Aspetto caratteristico di tale patologia sono le cosiddette dita a bacchetta di tamburo, che si formano per il miscelamento di sangue (sangue non completamente ossigenato). 1. Aorta parte dal ventricolo destro (o meglio a cavallo dei due ventricoli, aorta a cavaliere ) 2. Stenosi arteria polmonare (aorta comprime l arteria polmonare, che risulta stenotica) 3. Difetto interventricolare (i due ventricoli sono in comunicazione) 4. Ipertrofia del ventricolo destro Data la sua origine (biventricolare), nell aorta entra sia sangue che proviene dal ventricolo sinistro che dal ventricolo destro; quest ultimo raccoglie il sangue dalla periferia. Si verifica un mescolamento del sangue in aorta (artero-venoso). Questo spiega il motivo per cui tali bambini sono blu. Inoltre, tutto questo sangue che giunge all aorta torna all atrio destro, e passa nel ventricolo destro, che si troverà ad accogliere un enorme quantità di sangue (aumento di volume), che determina un aumento dello spessore della parete di tipo concentrico (dovuto ad un sovraccarico sistolico). Pagina 5

6 La stenosi dell arteria polmonare è molto importante: essendoci entrambi i ventricoli che pompano, se l arteria polmonare non fosse ristretta, si troverebbe ad accogliere il sangue proveniente da entrambi i ventricoli, che potrebbe determinare un grave ingorgo polmonare. Altri esempi: difetti parziali rispetto alla tetralogia (es. stenosi polmonare, stenosi aortica, costrizione aortica non implicano shunts). Un esasperazione della chiusura del dotto di Botallo (pre- o post-duttale), causa un ispessimento della parete dell aorta, che la porta a costringersi, impedendo il passaggio di sangue in aorta addominale. Per questo motivo vengono utilizzate tutte le possibili arterie che collegano il distretto superiore dell organismo e quello inferiore, per esempio le arterie intercostali, che partono direttamente dall aorta e arrivano alle arterie epigastriche. Le coste sviluppano delle incavature, riconoscibili ad un esame radiologico; la P arteriosa sarà completamente diversa tra braccio, polso radiale e polso pedidio, che non si riesce ad avvertire. Nella parte superiore del corpo la P sarà alta, perché il sangue arriva al rene, che con il sistema RAS determina un aumento della P. Pagina 6