MODELLO DI DOMANDA ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE. DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (compilare e barrare le caselle)

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1 MODELLO DI DOMANDA ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (compilare e barrare le caselle) Al Direttore U.O.C. Gestione Risorse Umane Azienda USL RM 6 Matricola no cognome e nome o celibelnubile o coniugatola o vedovola o (*) legalmente separato/a o (*)divorziatola o in servizio presso tel. o titolare di pensione Chiede o l 'attribuzione o la rideterminazione dell'assegno per il nucleo familiare a decorrere dal (vedi Note) (*) allegare copia della sentenza di separazione o divorzio da cui risulti l'affidamento dei figli. l COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FANIILIARE DELDELLA RICHIEDENTE (compilare e barrare le caselle) co nome e nome luogo di nascita di nascita codice fiscale p /I*- l o la persona indicata al n. - si trova, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, nell'assoluta e permanente impossibilità di dedicarsi ad un proficuo lavoro owero, se minorenne, ha difficoltà persistente a svolgere le funzioni proprie della sua età. Allegare la certificazione - o copia autenticata - rilasciata dalla U.S.L. o dalle preesistenti Commissioni sanitarie provinciali. o la persona indicata al n. - è orfana

2 DETERMINAZIONE DEL REDDITO FAMII-IARE ANNUO (Compilare) Vanno considerati i redditi - assoggettabili ad Irpef, compresi quelli a tassazione separata, al lordo degli oneri deducibili e delle detrazioni d'imposta nonche i redditi esenti da imposta o assoggettati ad imposta sostitutiva, in quanto di importo superiore ed euro 1.032,91 annui (gia lire ) - percepiti dai componenti il proprio nucleo familiare indicati nel precedente riquadro, nell'anno redditi dichiarante coniuge (*) altri familiari (") totali 1 ) redditi da lavoro dipendente e assimilati 2) redditi a tassazione separata 3) altri redditi 4) redditi esenti totali REDDITO COMPLESSIVO I (+) coniuge non legalmente ed effettivamente separato. (") figli ed equiparati minorenni, maggiorenni fino a 21 anni studenti o apprendisti, maggiorenni inabili. fratelli, sorelle, nipoti, orfani minorenni o maggiorenni inabili. I NOTE PER L'INDIVIDUAZIONE DEI REDDITI importi di cui ai punti 1, 2,3,4,5,481,496 e 497 della C.U ) importi di cui ai punti 511 e 512 della C.U. 2016; sono esclusi i trattamenti di fine rapporto e le anticipazioni su tali trattamenti. I 3) importi desumibili dai vigenti modelli fiscali (per il mod.730 vedere mod.730-3, righi 1, 2, 3, 5, 6, 7, 147 e 148; per il modello UNICO vedere i dati riportati nei singoli quadri); 4) vanno inclusi anche i redditi assoggettati a ritenuta d'imposta alla fonte o ad imposta sostitutiva (interessi su depositi, su titoli, ecc.) se superiori, complessivamente, ad euro 1.032,91 annui. i N.B. Allegare fotocopia mod ("prospetto di liquidazione relativo all'assistenza fiscale prestata") o Mod. Unico. In caso di non presentazione barrare la casella sottostante: O Non presentato 730, nè Modello Unico. Non saranno prese in considerazione domande con omissione di qualsiasi dato richiesto e prive di documentazione.

3 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DELL'ALTRO GENITORE (nubilucelibuseparati o divorziati con affidamento congiunto) Illla sottoscritto/a codice fiscale (Allegare fotocopia di un documento di riconoscimento) consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false, DICHIARA sotto la propria responsabilità che per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto né richiederà altro trattamento di famiglia. Dipendente in servizio presso Sede Legale Indirizzo in qualità di UEspleta l'attività di lavoratore/trice autonomo in qualità di ~Disoccupatola ~Lavoratoreltrice a domicilio OAddettoIa ai servizi domestici Firma

4 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL CONIUGE DEL RICHIEDENTE Illla sottoscrittola consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false, DICHIARA sotto la propria responsabilità che per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto né richiederà altro trattamento di famiglia. UDipendente in servizio presso Sede Legale Indirizzo in qualità di -- UEspleta l'attività di lavoratore/trice autonomo in qualità di ~Disoccupato/a ~Lavoratoreltrice a domicilio Firma UAddettola ai servizi domestici DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' DEL RICHIEDENTE Illla sottoscrittola consapevole delle sanzioni previste per coloro che rendono attestazioni false DICHIARA sotto la propria responsabilità che: O Per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non ha richiesto né richiederà altro trattamento di famiglia O Per i soggetti indicati nella tabella della composizione del nucleo familiare non è stato richiesto altro trattamento di famiglia da parte di persone che non compongono il nucleo familiare (ex coniuge, coniuge separato, convivente o altri); O Le notizie indicate nel presente modello di domanda sono complete e veritiere; O Si impegna a segnalare le variazioni della situazione dichiarata entro 30 giorni. Firma del richiedente Data Firma del richiedente I l

5 NOTE PER LA CONIPILAZIONE DEL MODELLO FANNO PARTE DEL NUCLEO FAMILIARE, AI FINI DELLA CORRESPONSIONE DELL'ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE: IL RICHIEDENTE L'ASSEGNO; CONIUGE DELIDELLA RICHIEDENTE (non legalmente ed effettivamente separato o non divorziato); FIGLI ED EQUIPARATI (D1 ETA' INFERIORE AI 18 ANNI, NON CONIUGATI; DAL 1/1/2007 NEL CASO DI NUCLEI FAMILIARI CON PIU' DI TRE FIGLI O EQUIPARATI (da quattro) DI ETA' INFERIORE A 26 ANNI COMPIUTI AI FINI DELLA DETERMINAZIONE DELL'ASSEGNO VENGONO CONSIDERATI AL PARI DEI FIGLI MINORI ANCHE I FIGLI D1 ETA' SUPERIORE A 18 ANNI COMPIUTI E INFERIORE A 21 ANNI COMPIUTI PURCHE' STUDENTI O APPRENDISTI. FIGLI ED EQUIPARATI MAGGIORENNI INABILI, NON CONIUGATI; FRATELLI E SORELLE DELDELLA RICHIEDENTE, MINORI D1 ETA' O MAGGIORENNI INABILI NON CONIUGATI, ORFANI D1 ENTRAMBI 1 GENITOKI, CHE NON ABBIANO DIRITTO ALLA PENSIONE AI SUPERSTITI; NIPOTI DELDELLA RICHIEDENTE, MINORI DI ETA' AFFIDATI DAL TRIBUNALE O MAGGIORENNI INABILI, NON CONIUGATI, ORFANI D1 ENTRAMBI I GENITORI, CHE NON ABBIANO DIRITTO ALLA PENSIONE AI SUPERSTITI. LE PERSONE SOPRA INDICATE FANNO PARTE DEL NUCLEO ANCHE SE NON SONO CONVIVENTI CON IL RICHIIEDENTE, SE NON SONO A CARICO DEL RICHIEDENTE E SE NON SONO RESIDENTI IN ITALIA. NOTA BENE GLI EQUIPARATI Al FIGLI LEGITTIMI O LEGITTIMATI SONO: I FIGLI ADOTTIVI, GLI AFFILIATI, I FIGLI NATURALI LEGALMENTE RICONOSCIUTI O GIUDIZIALMENTE DICHIARATI; 1 FIGLI NATI DA PRECEDENTE MATRIMONIO DELL'ALTRO CONIUGE, GLI AFFIDATI DAI COMPETENTI ORGANI A NORMA DI LEGGE. NON FANNO PARTE DEL NUCLEO FAMILIARE: CONVIVENTI; CONIUGE LEGALMENTE ED EFFETTIVAMENTE SEPARATO O DIVORZIATO; I FIGLI AFFIDATI ALL'ALTRO CONIUGE O EX CONIUGE; 1 FIGLI NATURALI DELDELLA RICHIEDENTE CONIUGATOIA, NON INSERITI NELLA FAMIGLIA LEGITTIMA; *I FIGLI NATURALI COMPRESI NEL NUCLEO FAMILIARE DELL' ALTRO GENITORE NON CONVIVENTE CON ILILA RICHIEDENTE; IL CONIUGE E I FAMILIARI DI CITTADINO STRANIERO CHE NON HANNO LA RESIDENZA IN ITALIA SE LO STATO ESTERO, DI CUI IL RICHIEDENTE E' CITTADINO NON RISERVA UN TRATTAMENTO DI RECIPROCITA' NEI CONFRONTI DEI CITTADMI ITALIANI O NON E' STATA STIPULATA CONVENZIONE INTERNAZIONALE IN MATERIA D1 TRATTAMENTI DI FAMIGLIA; IL CONIUGE E 1 FAMILIARI D1 CITTADINO ITALIANO O STRANIERO CHE NON HANNO LA RESIDENZA IN ITALIA E CHE HANNO DIRITTO AL TRATTAMENTO DI FAMIGLIA DA PARTE DELLO STESSO STATO ESTERO CON IL QUALE SIA STATA STIPULATA CONVENZIONE INTERNAZIONALE O CHE RISERVI UN TRATTAMENTO DI RECIPROCITA' NEI CONFRONTI DEI CITTADINI ITALIANI IN MATERIA D1 TRATTAMENTO D1 FAMIGLIA (AD ECCEZIONE D1 SVIZZERA, LIECHTENSTEIN E STATI DELLA EX- JUGOSLAVIA). DATI RELATIVI AI REDDITI CONSEGUITI DALIDALLA RICHIEDENTE E DAI COMPONENTI IL NUCLEO Il reddito del nucleo familiare deve derivare, per almeno il 70% da lavoro dipendente o da prestazione derivante da lavoro dipendente (pensione, indennità di disoccupazione, indennità di maternità, ecc.). L'anno di riferimento dei redditi da dichiarare è l'anno solare precedente la di inizio del periodo annuale della domanda: 1 IuglioBO giugno dell'anno successivo (ad es. per una domanda relativa a periodi compresi tra il 1 luglio e il 30 giugno 2017, il reddito da dichiarare è quello conseguito nell'anno 2015). In caso di richiesta di assegno per periodi arretrati dovrà essere compilato un modello di assegno per nucleo familiare per ogni anno richiesto ( ad es. per una domanda relativa a periodi compresi tra il lo luglio 2006 e il 30 giugno 2007 il reddito da dichiarare è' quello conseguito nell'anno 2005). REDDITI DA DICHIARARE AL LORDO DELLE DEDUZIONI D1 IMPOSTA, DEGLI ONERI DEDUCIBILI E DELLE RITENUTE ERARIALI (vanno desunti dalle certificazioni fiscali: Cud, 730 e Mod. Unico): 1) REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE ED ASSIMILATI (vanno indicati tutti i redditi derivanti da lavoro, da pensione, da prestazioni temporanee,es DSmobilità, cig, malattia, percepiti in italia o all'estero, compresi gli arretrati), importi desumibili dai punti 1,2,3,4,5,481,496 e 497 della C.U ) ALTRI REDDITI (vanno indicati i redditi da lavoro autonomo, da fabbricati,da terreni, etc., al lordo della eventuale deduzione relativa all'abitazione principale). Importi desumibili dai modelli fiscali (per il mod. 730 vedere mod.730-3, righi 1,2,3,5,6, 7,147 e 148; per il modello UNICO vedere i dati riportati nei singoli riquadri). 3) REDDITI SOGGETTI A TASSAZIONE SEPARATA: Importi desumibili dai punti 5 11 e 5 12 delle C.U 2016; sono esclusi i trattamenti di fine rapporto e le anticipazioni su tali trattamenti. 4) REDDITI ESENTI devono essere indicati i redditi esenti da imposta o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo di imposta o imposta sostitutiva se su~eriori complessivamente a rluali interessi bancari e postali, rendite da titoli, pensioni, assegni ed indennità a ciechi, sordomuti e invalidi civili; pensioni sociali, assegni periodici percepiti dal coniuge in caso di separazione o divorzio esclusa la parte di assegni destinata al mantenimento dei figli, ecc.). REDDITI DA NON DICHIARARE TRATTAMENTI DI FINE RAPPORTO COMUNQUE DENOMINATI, ANTICIPAZIONI SU TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO; RENDITE VITALIZIE EROGATE DALL'INAIL, PENSIONI DI GUERRA, PENSIONI TABELLARI AI MILITARI D1 LEVA VITTIME DI INFORTUNIO; INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO AGLI INVALIDI CIVILI, AI CIECHI CIVILI ASSOLUTI, AI MINORI INABILI NON DEAMBULANTI, AI PENSIONATI D1 INABILITA'; m ASSEGNI PERIODICI PER IL MANTENIMENTO DEI FIGLI; ASSEGNI PER IL NUCLEO FAMILIARE; a INDENNITA' DI TRASFERTA PER LA PARTE NON ASSOGGETTABILE AED IMPOSIZIONE FISCALE; INDENNIZZO PER DANNI IRREVERSIBILI DA VACCINAZIONE OBBLIGATORIE, DA TRASFUZIONI E SOMMINISTRAZIONE D1 EMODERIVATI a INDENNITA' DI FREQUENZA AI MINORI MUTILATI ED INVALIDI CIVILI; a INDENNITA' DI COMUNICAZIONE PER SORDI PRE. - LINGUALI; INDENNITA' PER CIECHI PARZIALI.