MODULO A DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 MODULO A DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Al Comune di Follonica (GR) Largo F. Cavallotti, Follonica (GR) OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE IN ELENCO PER lavori di demolizione di opere eseguite abusivamente di importo inferiore a (centomila euro) CATEGORIA DI LAVORI OS23 E CONNESSA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA. Il/La sottoscritto/a nato/a il a in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. rep. del_ dell impresa/società/consorzio_ con sede legale in Via/P.zza/Loc. n con sede operativa in Via/P.zza/Loc. n con codice fiscale n. con partita IVA n. codice attività n tel. fax. _ sito web CHIEDE di essere iscritto nell elenco degli operatori per i lavori di demolizione di opere eseguite abusivamente di importo inferiore a (centomila euro) CATEGORIA DI LAVORI OS23 come: (barrare la voce che interessa e cancellare quello che non interessa) impresa singola; capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo/di consorzio/di gruppo GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto formato da: Denominazione/ragione sociale forma giuridica Sede legale componente/mandante di raggruppamento temporaneo/di consorzio/di gruppo GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto formato da: Denominazione/ragione sociale forma giuridica Sede legale e che il soggetto mandatario/capogruppo è _

2 A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, a conoscenza che l Amministrazione comunale può in ogni momento procedere all accertamento d ufficio presso gli Enti interessati, DICHIARA: (barrare le voci che interessano e cancellare quelle che non interessano) 1) (COMPOSIZIONE SOCIETARIA)- che il soggetto è iscritto al del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di, per la seguente attività: (per i soggetti con sede in altro stato indicare i dati di iscrizione nell albo o lista ufficiale dello stato di appartenenza) ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione.. data di iscrizione durata del soggetto/ data termine. forma giuridica. che le persone attualmente in carica di cui all art.38 c.1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 sono le seguenti: rappresentanza legale (titolare nel caso di impresa individuale/presidente nel caso in cui l amministrazione sia affidata ad un consiglio di amministrazione /amministratore unico se l amministrazione è affidata ad una sola persona) è affidata alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale e relativa scadenza, codice fiscale): che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i: ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i: direttori tecnici sono i sigg. (indicare nome e cognome, luogo, data di nascita e codice fiscale): altri amministratori con potere di rappresentanza sono il/i seguente/i (soci nel caso di s.n.c./soci accomandatari nel caso di s.a.s./amministratori con poteri di rappresentanza in tutti gli altri casi) (nome, cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale e relativa scadenza, codice fiscale): che le eventuali persone con le stesse cariche sopra indicate, per ciascun tipo di soggetto di cui all art.38 c.1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006, cessate dalla carica nel triennio antecedente la data della domanda di iscrizione sono le seguenti:

3 rappresentanza legale (titolare nel caso di impresa individuale/presidente nel caso in cui l amministrazione sia affidata ad un consiglio di amministrazione /amministratore unico se l amministrazione è affidata ad una sola persona) è affidata alle seguenti persone (nome, cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale e relativa scadenza, codice fiscale): direttori tecnici sono i sigg. (indicare nome e cognome, luogo, data di nascita e codice fiscale): altri amministratori con potere di rappresentanza sono il/i seguente/i (soci nel caso di s.n.c./soci accomandatari nel caso di s.a.s./amministratori con poteri di rappresentanza in tutti gli altri casi) (nome, cognome, data e luogo di nascita, qualità o carica sociale e relativa scadenza, codice fiscale): 2) che il soggetto non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e precisamente: 2a) che il soggetto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, (ciascuno dei soggetti indicati al punto 1 dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva allegato A/1); 2c) di essere a piena e diretta conoscenza che nei propri confronti e nei confronti delle persone indicate al punto 1, cessate dalla carica nel triennio antecedente la data della domanda di iscrizione, qualora l'impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale; in caso contrario indicare di seguito il nominativo del o dei suddetti interessati, compreso se stesso, e tutte le risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione: (ciascuno dei soggetti indicati al punto 1 attualmente in carica dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva, ciascuno dei soggetti indicati al punto 1 e cessati dalla carica nel

4 triennio antecedente la domanda di iscrizione potrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva ) NB:nel caso che nei confronti delle persone indicate al comma 1 e cessate dalla carica nel triennio antecedente la domanda di iscrizione siano state pronunciate condanne penali, l impresa potrà essere ammessa soltanto presentando documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata 3d) che il soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 3e) che il soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 3f) che il soggetto non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che istituisce l elenco; e che il soggetto non ha commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale; 3g) che il soggetto non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 3h) che nell'anno antecedente la data di domanda di iscrizione il soggetto non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 3i) che il soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 3l) che riguardo agli obblighi di cui alla L. 68/99, recante norme per il diritto al lavoro dei disabili, il soggetto si trova nella seguente situazione: (per i soggetti che occupano meno di 15 dipendenti) non è soggetto agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto il suo organico computabile ai sensi dell art.4 della legge citata ammonta a n ( ) dipendenti; (per i soggetti che occupano da 15 a 35 dipendenti e non hanno effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000) non è soggetto agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto il suo organico computabile ai sensi dell art.4 della legge citata ammonta a n ( ) dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; (per i soggetti che occupano da 15 a 35 dipendenti ed hanno effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000) è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili è soggetto agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 ed il suo organico computabile ai sensi dell art.4 della legge citata ammonta a n ( ) dipendenti e allega il Certificato rilasciato dalla Provincia competente, ( qualora la predetta certificazione risalga a data antecedente a quella del bando di gara, comunque nei limiti di sei mesi, deve essere allegata una dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 del legale rappresentante che confermi la persistenza della situazione certificata dall Ufficio competente - unitamente alla fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore; 3m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; 3n) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca

5 dell'attestazione SOA da parte dell'autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico. 4) che il soggetto non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis c. 14 della L. 383/01 in quanto: non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01; si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01 ed il periodo di emersione si è concluso; 5) che il soggetto ai sensi dell art del Codice Civile, richiamato dall art. 34 c.2 del D.Lgs. 163/06: non si trova in situazioni di controllo diretto o come controllante o come controllato con altre imprese; si trova in situazioni di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese: 6) che il numero di fax cui far riferimento per l eventuale richiesta di cui all articolo 48del D.Lgs.163/06 è il seguente ; 7) di avere i seguenti dati di posizione assicurativa: INPS matricola Sede di _ INAIL matricola Sede di Cassa Edile codice Sede di _ (oppure se il soggetto non è tenuto all iscrizione alla cassa edile, indicare il diverso tipo di contratto applicato) 8) che l impresa, società o consorzio applica il contratto collettivo di lavoro e l integrativo territoriale e, se cooperativa, li applica anche ai soci; 9) che il soggetto è in possesso di attestato di qualificazione in corso di validità rilasciato dalla SOA, in data numero per la categoria dei lavori classifica categoria dei lavori classifica è in possesso dei requisiti previsti dall art.28 del D.P.R. 34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto dallo stesso articolo e dichiara inoltre che il requisito di cui al c.1 lettera a9 del medesimo articolo è posseduto con riferimento a lavori di natura analoga a quella dei lavori della categoria OS23; 10) che il soggetto è in possesso della dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati del sistema di qualità aziendale/certificazione di sistema di qualità conforme alle norme ISO 9000, risultante da apposita integrazione all attestazione SOA; Data _ Timbro della Impresa/Società e Firma del Legale Rappresentante N.B.- La firma apposta alla presente dichiarazione deve essere autenticata, ovvero al presente modello deve essere allegata copia fotostatica, fronte /retro, di un valido documento di identità del soggetto sottoscrittore del modello stesso, rilasciato da pubblica amministrazione.

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