Melanoma. La diagnosi precoce nella fase di crescita radiale consente di diminuire la morbidità e la mortalità correlate alla neoplasia

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1 Prima causa di morte per patologia cutanea Responsabile del 75% delle morti per tumori cutanei Aumento epidemico dell incidenza negli ultimi anni Aumento del tasso di mortalità Nessun progresso della medicina nel trattamento della malattia in fase metastatica Melanoma

2 Melanoma La diagnosi precoce nella fase di crescita radiale consente di diminuire la morbidità e la mortalità correlate alla neoplasia La diagnosi clinica e dermoscopica raggiungono un accuratezza diagnostica del % L esame istologico è il gold standard per distinguere tra nevo melanocitario comune, nevo displastico e melanoma. Le linee guida del National Institute of Health e dell American Academy of Dermatology raccomandano l escissione chirurgica con esame istologico quali tecniche di elezione per la diagnosi delle lesioni pigmentarie sospette. L escissione con margini di 0.5 cm in caso di lesione altamente sospetta per melanoma in situ è sconsigliata visto che l accuratezza della diagnosi clinica è pari solo al 80% e si rischierebbe di creare eccessive cicatrici per lesioni benigne.

3 Melanoma La diagnosi precoce nella fase di crescita radiale consente di diminuire la morbidità e la mortalità correlate alla neoplasia La diagnosi clinica e dermoscopica raggiungono un accuratezza diagnostica del % L esame istologico è il gold standard per distinguere tra nevo melanocitario comune, nevo displastico e melanoma. Le linee guida del National Institute of Health e dell American Academy of Dermatology raccomandano l escissione chirurgica con esame istologico quali tecniche di elezione per la diagnosi delle lesioni pigmentarie sospette. L escissione con margini di 0.5 cm in caso di lesione altamente sospetta per melanoma in situ è sconsigliata visto che l accuratezza della diagnosi clinica è pari solo al 80% e si rischierebbe di creare eccessive cicatrici per lesioni benigne.

4 Biopsia incisionale La biopsia incisionale è sconsigliata! Limitata ai casi di lesioni dubbie, molto estese, la cui escissione chirurgica causerebbe una deturpazione al paziente (es. orecchio e dita) Particolare attenzione alla scelta del campione, la biopsia andrebbe praticata nella porzione apparentemente più spessa della lesione, evitando le aree crostose, necrotiche ed ulcerate perché potrebbero far sottostimare lo spessore di Breslow con conseguente errata stadiazione, ovvero dare risultati falsamente negativi.

5 Biopsia escissionale L escissione del melanoma non è, se rispettate le dovute modalità, causa di disseminazione di cellule neoplastiche. Per i sospetti melanomi è indicata l escissione chirurgica completa della lesione, con margini di 1-2 mm, fino al sottocutaneo L escissione è seguita dall esame istologico. In base allo spessore di Breslow si eseguirà poi l adeguato allargamento

6 Allargamento e margini di escissione La rimozione di un appropriato margine di cute indenne è fondamentale per escludere la persistenza del tumore in loco. La recidiva locale può essere causata dalla mancanza di adeguati margini di escissione ovvero da microscopiche metastasi satelliti lungo i margini di escissione. L intervallo di tempo consigliato tra la biopsia escissionale e l allargamento è in genere di 4-6 settimane. Il 40-60% dei pazienti che sviluppano recidiva in loco hanno una prognosi infausta.

7 Allargamento e margini di escissione Un tempo si pensava che l escissione del melanoma dovesse avvenire con margini ampi, erano raccomandati 3-5 cm di cute indenne, e spesso si ricorreva a lembi ed innesti per ricoprire l area interessata, con necessità di ospedalizzazione, maggior rischio infettivo e di necrosi del lembo. Svariati trials hanno poi suggerito che margini di 2 cm sono altrettanto efficaci e sicuri come margini di 4 cm per melanomi di spessore da 1 a 4 mm.

8 Margini di escissione raccomandati

9 Linfonodo sentinella Si definisce linfonodo sentinella il linfonodo che per primo drena la linfa di un territorio cutaneo specifico e finito all interno di un bacino linfonodale. La tecnica del linfonodo sentinella si basa sull assunto che il 60-85% delle metastasi iniziali occorrono nei linfonodi locoregionali.

10 LINFONODO SENTINELLA TECNICA Iniezione intradermica, ai bordi del melanoma o della sua cicatrice escissionale, di circa 0,3 ml di nanocolloidi di albumina marcati con Tc-99m Il linfonodo sentinella colorato e radioattivo viene localizzato sotto guida intraoperatoria di sonda a raggi gamma (gamma camera) e rimosso attraverso una breccia operatoria minima. Studio istologico e immunoistochimico

11 LINFONODO SENTINELLA Il linfonodo sentinella escisso viene sottoposto ad uno studio su sezioni seriate, colorate con ematossilina eosina, e con metodiche immunoistochimiche (con antisieri S-100, HMB45 e MART-1). In presenza di metastasi subcliniche, si procede allo svuotamento dell intera stazione linfatica.

12 LIMITI DELLA SLNB La metastatizzazione non sempre avviene per via linfatica o, almeno non solo per via linfatica; Alterazione delle vie linfatiche in seguito all intervento chirurgico di asportazione del melanoma cutaneo ( nella maggior parte dei casi la SLNB è eseguita dopo escissione del melanoma cutaneo primitivo ); Micrometastasi possono sfuggire anche all occhio del patologo più esperto, soprattutto nelle primissime fasi di invasione linfonodale; Numero non trascurabile di FALSI NEGATIVI.

13 Stadiazione Visita del paziente RX torace Ecografia total node e addome TAC NMR PET

14 Tratta da Surgical Treatment of Melanoma. DJ Eedy. British Journal of Dermatology 2003

15 Tratta da Surgical Treatment of Melanoma. DJ Eedy. British Journal of Dermatology 2003

16 Indicatori prognostici Indice di Breslow Livello di Clark Ulcerazione Regressione Angiogenesi Infiltrato linfocitario intralesionale Indice mitotico (poco riproducibile, va associato al Breslow: indice prognostico) Tipo istologico

17 Follow-up Melanoma in situ (stadio 0) Anamnesi e visita accurata Controllo clinico annuale Anamnesi e visita accurata Breslow < = 1 mm (IA) Controllo clinico semestrale (5 anni) Rx-torace annuale

18 Follow-up Breslow < = 1 mm con ulcerazione (IB) Breslow 1,01-2 mm (IIA) con ulcerazione (IIB) Breslow 2,01-4 mm (IIA) con ulcerazione (IIB) Anamnesi e visita accurata Controllo clinico semestrale (5 anni) Rx-torace/ecografia epatica e linfonodale annuale (5 anni)

19 Follow-up Anamnesi e visita accurata Breslow > 4 mm (IIB) con ulcerazione (IIC) Controllo clinico ogni 4 mesi (2 anni) Controllo clinico semestrale (3anni) LDH/Rx-torace/ecografia epatica e linfonodale annuale (5 anni)

20 Markers sierologici di recidiva Emocromo completo Funzionalità epatica LDH S100

21 Principali farmaci immuno-chemioterapici utilizzati Interferon alfa Deticene (dacarbazina) e IL2 BOLD (bleomicina, vicristina, lomustina, dacarbazina) Attualmente i chemioterapici utilizzabili rallentano la crescita tumorale, allungando la sopravvivenza, ma non arrestano la malattia